Бывали ли у Вас в последнее время острые заболевания, вызвавшие необходимость обращения к врачу?

1 — не бывали

2 — менее 1 раза за год

3 — 1 – 3 раза за год

4 — более 3 раз за год

Часто ли Вы болеете острыми респираторными заболеваниями (гриппом, парагриппом, ОРЗ, ОРВИ)?

1 — практически не болею

2 — болею однократно во время эпидемии

3 — болею неоднократно во время эпидемии

4 — болею 1-2 раза за год независимо от эпидемии

5 — болею несколько раз за год независимо от эпидемии

6 — болею практически постоянно

5. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями, подтвержденными в лечебных учреждениях?

1 — нет

3 — да

Берете ли Вы больничный лист или справку о временной нетрудоспособности из-за острых заболеваний?

1 — не беру

2 — беру, обычно не больше, чем на 1 неделю в год

3 — беру, обычно на 1-3 недели в год

4 — беру, обычно на месяц и более в год

7. Как Вы считаете, в последнее время Вы стали обращаться к врачу:

1 — не изменили частоту обращения

2 — реже

3 — чаще

8. Что обычно служит причиной обращения к врачу:

1 — профилактический осмотр

2 — плохое самочувствие

3 — обострение хронического заболевания

3 — возникновение острого заболевания

Просуммируйте набранные баллы.

16 баллов и менее – на основании опросника у Вас не выявлено проблем с общим состоянием здоровья

Поведенческие факторы риска

1. Как часто Вы едите свежие фрукты:

1 — один или несколько раз в день

3 — один или несколько раз в неделю

4 — один или несколько раз в месяц

5 — редко или иногда

2. Как часто Вы едите овощи (кроме картофеля):

1 — один или несколько раз в день

3 — один или несколько раз в неделю

4 — один или несколько раз в месяц

5 — редко или иногда

Занимаетесь ли Вы физической культурой, спортом?

1 — да, делаю физическую зарядку

2 — да, занимаюсь определенным видом спорта

4 — нет

Часто ли Вы специально бываете на свежем воздухе?

1 — 4 и более раз в неделю

3 — 1 – 3 раза в неделю

4 — реже 1 раза в неделю

Сколько ежедневно Вы ходите пешком?

1 — 30 минут и более

3 — менее 30 минут

Какой вид физической активности наиболее точно определяет

Вашу физическую нагрузку во время работы?

1 — тяжелая физическая нагрузка

2 — преимущественно ходячая работа

3 — преимущественно сидячая работа

За свою жизнь Вы выкурили более 100 сигарет (папирос)?

1 — нет

3 — да

Сколько сигарет (папирос) обычно Вы выкуриваете за день?

1 — не курю

3 — не более 1 сигареты в день

4 — 1 – 3 сигареты в день

5 — 4 – 10 сигарет в день

6 — примерно 1 пачку сигарет за день

7 — примерно 2 пачки сигарет за день

Кто-нибудь из членов семьи курит дома?

1 — нет

3 — да

Сколько времени Вы проводите на работе в накуренном помещении?

1 — нисколько

2 — в перерывы, иногда

3 — обычно

11. Употребляете ли Вы алкоголь (включая пиво):

1 — нет

2 — только по праздникам

3 — примерно 1 раз в месяц

4 — еженедельно

5 — практически ежедневно

12. Вы предпочитаете алкогольные напитки крепостью:

1 — до 5о

2 — от 5 до 10о

3 — от 11 до 20о

4 — от 21 до 30о

5 — от 31 до 40о

6 — крепче 40о

Просуммируйте набранные баллы.

18 баллов и менее – на основании опросника у Вас не выявлено опасного для здоровья сочетания поведенческих факторов риска. Однако стоит задуматься над коррекцией поведения в тех случаях, когда за ответ на вопрос Вы набрали 3 балла и более.

Сердечно-сосудистые заболевания

Каков Ваш индекс массы тела?

1 — до 25 кг/м2

2 — 25 – 30 кг/м2

3 — 30 кг/м2 и более

У Вас бывает головная боль?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза за год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — при каждой перемене погоды

7 — ежедневно

8 — несколько раз за день

9 — постоянно болит голова

Бывают ли у Вас «мушки» перед глазами (кружение, мельтешение)?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Бывает ли у Вас шум в ушах?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Бывают ли у Вас головокружения?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Замечали ли Вы у себя повышенное сердцебиение или перебои в работе сердца?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Отмечали ли Вы чувство боли в области сердца или сдавления за грудиной?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Отмечали ли Вы чувство нехватки воздуха?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Отмечали ли Вы чувство удушья?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще

Отмечали ли Вы чувство беспричинного страха, паники, ужаса?

1 — нет

2 — не чаще 1 раза в год

3 — несколько раз за год

4 — 1 раз в месяц

5 — несколько раз в месяц

6 — чаще