Наблюдение за амбулаторными пациентами

Королевская больница Бромптона

Николя Бриджес или Саджи Александр принимают в клинике МВ в 3-ю пятницу месяца во второй половине дня. По возможности организуйте наблюдение в этой клинике.

Больница Челси и Вестминстера

Диабетолог принимает каждый вторник утром, подростков принимают каждую 4-ю пятницу месяца, здесь же можно пройти обследование. Если вы хотите получить срочное назначение, пожалуйста, звоните или пишите по электронной почте.

Некоторые пациенты с диабетом могут наблюдаться в местной больнице. Совершенно очевидно, что крайне важно, чтобы все члены местной команды докторов знали о том, как вести себя с больными диабетом, связанным с МВ. Николя Бриджес или Саджи Александр всегда рады обсудить своих пациентов и в идеале мы должны обследовать их в Бромптоне. Мы даем семьям наши контактные данные, и они могут обратиться к нам по телефону или по электронной почте с любыми проблемами.

Переходная лекция

В Королевской больнице Бромптона проводится обычная лекция по диабету для взрослых амбулаторных пациентов, которую ведут Д-р Кевин Шотлифф и Николя Бриджес. Наблюдение на этой лекции обсуждается и организовывается, когда пациент получает переходное назначение.

Мониторинг

Необходимо обсудить реальный план мониторинга уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Каждые 3-4 месяца следует проверять HbA1c. Лица с диабетом, связанным с МВ, не подвержены повышенному риску заболевания щитовидной железы или целиакии (по сравнению с детьми, больными МВ, но без диабета), поэтому скрининг в этом направлении не проводится, но регулярный скрининг присутствия альбумина в моче следует применять каждому пациенту старше 12 лет. Диабет, связанный с МВ дает те же риски, связанные с микрососудистыми осложнениями, как любой другой тип диабета, поэтому взрослые с диабетом, связанным с МВ должны регулярно обследоваться.

Если ребенок с диабетом поступил в больничное отделение

· Свяжитесь с Николя Бриджес или Саджи Александр, чтобы те обследовали пациента, даже если состояние пациента не вызывает опасений.

· Инъекции инсулина и анализ крови должны проводиться под контролем.

· Поощряйте хорошие привычки - анализы крови в соответствующее время, своевременный прием пищи и перекусов, не пропускается прием инсулина.

· Убедитесь, что у вас имеется подходящее оборудование – подходящие к глюкометру полоски, ручка-прокалыватель для картриджей.

Инструкции по обращению с инсулином

Безопасное использование инсулина

Все специалисты в области здравоохранения, выписывающие или выполняющие манипуляции с инсулином, должны пройти подготовку по безопасному использованию инсулина. В Великобритании каждый год отмечается ряд клинических инцидентов, связанных с назначением и введением инсулина. Чаще всего это прием неподходящего инсулина, отсутствие ясности в рецептах, а также выписка или предоставление инсулина с неподходящим типом шприца.

Как правильно должен быть выписан инсулин

· Получите правильное название инсулина (имеются инсулины с похожими названиями), а также его лекарственную форму, т.е. картридж или одноразовая ручка.

· Выясните, когда следует принимать инсулин. Инсулин быстрого действия дается перед едой, а не в какое-то определенное время суток.

· Если предусмотрено, что доза может меняться (например, инсулин быстрого действия перед едой), вам должно быть понятно, как ее рассчитать.

· В письменном рецепте термин «единица» должен быть написан полностью и никогда не должен быть сокращен до «Е» или «МЕ». Это может привести к ошибке при прочтении дозы, т.к. нечетко написанная буква «Е» (в анг. «u») может быть расценена как ноль.

Безопасное введение инсулина

· Даже если пациент получает инсулин на протяжении длительного времени, важно, контролировать дозу, методику введения препарата и место инъекции.

· Лицо, подписывающееся под дозой инсулина, берет на себя ответственность, что оно назначило правильную дозу. Даже если инсулин вводит родитель или пациент, проверьте дозу и правильность введения.

· Всегда используйте инсулиновый шприц для отбора инсулина для инфузии.

Хирургическое вмешательство

Перед любой общей анестезией необходимо разработать план по уменьшению инсулина на период, пока ребенок не будет получать пищу. Убедитесь, что анестезиологи предупреждены об этом заранее.

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

ДКА редко встречается при диабете, связанном с МВ, но бывает. ДКА должен лечиться в соответствии с едиными национальными рекомендациями (их можно найти на веб-сайте BSPED: www.bsped.org.uk).

Другие практические вопросы

Школы. Школа должна быть проинформирована. Необходимо разработать план, если анализ крови или инъекции будут происходить во время нахождения в школе. С юридической точки зрения школы должны обеспечить поддержку детей с медицинскими потребностями. Вполне возможно, что сотрудники школы могут проверить уровень глюкозы или дать инсулин, если они пройдут подготовку и у них будет четкий план. Даже если инсулин не дается во время школьных занятий, мониторинг уровня глюкозы в крови в школьное время должен быть облегчен. Ребенок может легко забыть об обеденной дозе инсулина, поэтому наблюдение и поддержка со стороны школьного персонала, как правило, полезна.

Путешествия. Если ребенок с диабетом путешествует за границей, он должен иметь письмо о том, что он путешествуют с инсулином, иглами и глюкометром (это может быть добавлено к письму о его МВ). Все оборудование и инсулин должны находиться в ручной клади ребенка.

Вождение. Существуют строгие правила, касающиеся вождения и диабета, которые меняются время от времени. Некоторые типы лицензий не могут быть получены, если у вас диабет (на некоторые типы грузовиков). В настоящее время каждый больной диабетом должен продлевать свои права каждые 3 года. Пациенты, претендующих на получение водительских прав, должны объявить о диабете и должны получить медицинское подтверждение того, что заболевание находится под надежным контролем и уровень глюкозы регулярно проверяется.

Полезные ссылки

Руководство Фонда МВ -

http://www.cftrust.org.uk/scope/documentlibrary/Publications/diabetes.pdf

Другие сайты по диабету:

Исследовательский фонд юношеского диабета (JDRF) - www.jdrf.org.uk

Вебсайт по диабету в Великобритании - www.diabetes.org.uk

Не вся информация имеет отношение к МВ. Очень хорошо представлена информация JDRF о школьных информационных листах.

Рост

Средняя масса тела и длина при рождении детей с МВ немного снижена по сравнению со здоровыми новорожденными. У необследованных детей скорость развития (вес и длина) снижена в течение первого года жизни, в основном из-за нарушенного питания. После того, как диагноз поставлен и питание откорректировано, ребенок обычно догоняет в развитии. Дети, у которых заболевание было диагностировано во время скрининга новорожденных, выше в детстве, чем дети, у которых диагноз был поставлен позже на основании клинических симптомов.

Усовершенствование схем лечения МВ с течением времени привело к тому, что детское развитие больных детей приближается к развитию здоровых детей того же возраста. Отмечается всего лишь небольшая разница в росте, связанная с заболеванием МВ. Скорость роста в детском возрасте находится в пределах нормы. Замедление роста может увеличиться позже в подростковом возрасте из-за задержки периода полового созревания, а в некоторых случаях, ухудшения клинического состояния. Рост взрослых с МВ, как правило, в пределах нормы для населения, но ниже по сравнению со средним ростом родителей.

При МВ функция гипофиза не нарушена (гормон роста (ГР), гонадотропины и АКТГ). Хроническая инфекция, питание и лечение стероидами сказываются на резистентности ГР, а также могут снизить его секрецию.

Нормальный рост

Движение по процентилям высоты и веса (вверх или вниз) главным образом наблюдается в первые 2 года жизни и не обязательно представляет собой проблему. Наши данные говорят о том, что антропометрические данные нормализуются к 1 году жизни. Большинство детей остановятся на процентиле роста к 2-3 годам, и после этого ребенок будет развиваться со скоростью, достаточной для удержания на одной и той же процентиле, и будет продолжать расти по этой процентили, пока не наступит скачок роста в пубертатном периоде. Ребенок с поздним половым созреванием опустится вниз по процентили роста и будет значительно ниже по сравнению со своими сверстниками, пока не произойдет скачок пубертатного роста. У 98% здоровых девушек начало пубертатного развития (развитие молочной железы 2 по шкале Таннера) припадает на 13,7 лет, а 98% мальчиков начинают развиваться в 14,2 года (объем тестикул более 4 мл).

Мониторинг пациентов

Высота (измеренная с помощью ростомера) и вес должны фиксироваться при каждом посещении клиники (как минимум каждые 3 месяца) и заноситься в стандартные процентильные таблицы роста. У детей до 1 года также измеряется окружность головы (лобно-затылочный размер). Средний рост родителей и целевые родительские процентили должны рассчитываться, как показано в таблице роста.

Дальнейшее обследование необходимо детям, которые:

· Выпадают из своего процентиля и плохо набирают в росте роста в течение разумного периода времени (от 6 месяцев до года).

· Имеют очень маленький рост (ниже 0.4 процентиля), даже если растут с нормальной скоростью.

· Слишком маленького роста по сравнению со средним ростом их родителей.

· Имеют значительную задержку в половом развитии (см. раздел о половом развитии 8.3).

Обследование

Обратите внимание на факторы, связанные с МВ, которые могут повлиять на рост.

· Питание - прием или малабсорбция. Поведенческие проблемы при кормленной являются общими для детей раннего возраста (см раздел 7.5).

· Хронические инфекции

· Нарушение толерантности к глюкозе или диабет, связанный с МВ

· Лечение стероидными препаратами

· Задержка пубертатного периода

Рассмотрите причины, не связанные с МВ:

· Целиакия

· Гипотиреоз

· Синдром Тернера (не всегда связан с клиническими признаками и стоит проверить кариотип, если девушка очень низкого роста).

На любом этапе пациенты могут обратиться к д-ру Бриджес или д-ру Александру. Они с удовольствием изучат таблицу роста или оценят костный возраст пациента.