Психотерапии половых дисфункций у мужчин

Рассматриваемая модель интегративной психотерапии основана на тщательном выявлении и последовательной коррекции наиболее значимых психологических механизмов сексуальных дисфункций. Она предполагает дифференцированное использование различных приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках которых они были разработаны), объединенных в индивидуализированные терапевтические программы, которые ориентированы на устранение у пациентов психологических препятствий для полноценных интимных отношений. В зависимости от особенностей патогенеза сексуального расстройства психотерапия может выступать в качестве ведущего метода лечения либо дополнять фармакотерапию и другие методы лечебного воздействия.

Интегративный подход отличают активность, динамизм и краткосрочность проводимой психотерапии; технический эклектизм и плюрализм используемых методов; клиническая направленность и адаптированность психотерапевтических методик к потребностям сексологической практики; сфокусированность на решении психологических проблем, стоящих за симптомами полового расстройства пациента; структурированность психотерапевтического процесса; гибкость в подборе оптимального соотношения директивных и недирективных методик психотерапии с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Терапевтическим прагматизмом интегративной модели обусловлен эклектичный выбор тех или иных технических приемов и методов воздействия. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлениям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, мультимодальную, семейную и супружескую терапию, а также элементы ряда других подходов. Используемые техники ориентированы на решение основной стратегической задачи психотерапии - устранение, в максимально возможной степени, имеющихся у пациентов сексуальных расстройств и восстановление удовлетворяющей их половой активности.

Преимущественная направленность психотерапевтического воздействия на достижение позитивных результатов в сексуальном функционировании может показаться односторонней, искусственно ограничивающей возможности психотерапии в решении широкого круга когнитивных, поведенческих и эмоциональных проблем, нередко сопутствующих половым дисфункциям. Однако в сексологической практике хорошо известно, что при успешном разрешении интимных затруднений пациентов, как правило, улучшается их психическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. По-видимому, здесь приложим закон общей теории систем, гласящий, что изменения в одной области какой-либо системы способствуют перемещениям во всей системе и тем самым изменениям в ней (L. Bertalanffy, 1968). Это в полной мере, относится и к сексуальности, которая не является изолированным фрагментом человеческого существования, а хотим мы того или нет, буквально пронизывает все стороны нашего бытия, будучи значимой частью индивида как сложной динамической, саморегулирующей системы. По L. Bertalanffy (1968), система - набор взаимодействующих элементов в гипотетических границах, оставляющих большую или меньшую открытость для взаимодействия с окружающей средой. В психотерапевтической практике оно осуществляется через информационное влияние. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях. Поэтому, даже будучи адресованная достаточно узкой сексологической проблематике, она, безусловно, приводит к более широким позитивным изменениям, что в конечном итоге и создает необходимые предпосылки для обретения психического комфорта и улучшения качества жизни обратившихся за помощью.

Структурированность психотерапии предполагает выделение последовательных этапов (фаз) психотерапевтического воздействия, а также прицельное использование наиболее адекватных, нередко взаимозаменяемых психотехник в коррекции идентифицированных негативных психологических факторов и порождаемых ими сексуальных проблем.

Специфика работы с лицами, страдающими половыми дисфункциями, требует проведения стандартного сексологического обследования, которое завершается структурным анализом полового расстройства и определением стержневой (ведущей) патологии. Это позволяет правильно оценить удельный вес психотерапии в системе лечебных мероприятий у конкретного пациента.

В рамках рассматриваемой интегративной модели можно выделить ряд последовательных этапов психотерапевтического процесса.

1. Создание устойчивых доброжелательных отношений с пациентом как основы терапевтического контакта и эффективного взаимодействия.

С этой целью используется подстройка (присоединение) к пациенту через уподобление ему в позе, движениях, дыхании, особенностях речи. В частности, чтобы быть лучше понятым, врач употребляет в беседе наиболее часто используемые пациентом процессуальные слова (глаголы, прилагательные и наречия), отражающие предпочитаемую сенсорную систему (визуальную, аудиальную либо кинестетическую), посредством которой он воспринимает, хранит и извлекает из памяти наибольшее количество информации. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересованности проблемами пациента и готовности помочь в их разрешении.

2. Изложение пациентом жалоб и собственной точки зрения на существующие проблемы в половой жизни, включая его «субъективную теорию болезни».

Важно выявить личностную значимость сексуальной дисфункции и представления пациента о возможных причинах ее возникновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению.

Прояснению интимных проблем в ряде случаев может помочь предложение пациенту закончить три следующие фразы:

а) Я хочу избавиться от...

б) Я хочу получить (в результате лечение)...

в) Моя основная проблема заключается...

При этом мы имеем возможность выяснить, насколько жалобы пациента соответствуют предъявляемой проблеме, и получить кратко сформулированное им самим описание ее сути.

Дополнительную информацию о субъективной картине полового расстройства дает использование метафорического образа проблемы. Пациенту говорят: «Любая проблема похожа на стену. Если представить, что ваша проблема - это стена, то какая это была бы стена?» Важно получить детальное описание созданной воображением мужчины стены, которая символизирует актуальность и выраженность его затруднений в половой жизни. Далее пациенту предлагают подумать о том, как можно было бы преодолеть эту стену и оказаться по другую ее сторону. Очевидно, что образ монолитной, сделанной из очень прочного материала многометровой высоты и большой протяженности стены, которая представляется практически непреодолимым препятствием, в метафорической форме отражает представления пациента о всей серьезности и трудноразрешимости проблемы, его переживания безысходности и неверия в свои силы, что необходимо учесть при планировании психотерапевтических мероприятий.

3. Анализ возможных психологических причин сексуальных нарушений с учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексуального развития индивида, предшествующего сексуального опыта, характера партнерских отношений либо отсутствие таковых.

4. Определение основных психологических факторов, приводящих к возникновению у пациента сексуальных проблем, («мишеней» для психотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии.

Для прицельного и наиболее эффективного использования психотерапевтических техник целесообразно выделять следующие негативные психологические факторы:

1) нарушения психосексуального развития (нарушения его темпов и сроков, стереотипа полоролевого поведения и/или психосексуальных ориентаций);

2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тревожных опасений возможной сексуальной неудачи или страха перед коитусом (являются наиболее частой непосредственной причиной сексуальных срывов у мужчин и закрепления дисфункционального стереотипа половой близости);

3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией имеюшихся сексуальных проблем;

4) интрапсихические конфликты;

5) нарушения межличностных отношений с партнером;

6) проблемы сексуального взаимодействия в паре (несоответствие сексуальных сценариев).

Указанные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других систем, обеспечивающих копулятивную сферу, в связи с чем необходим дифференцированный подход к выбору психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае.

На четвёртом этапе важно сформулировать у пациента «лечебную перспективу» через разъяснение ему обратимого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуальных возможностей.

5. Осуществление последовательных психотерапевтических интервенций для устранения выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дезадаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция когнитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной, наиболее трудоемкий и длительный этап психотерапии. Он заканчивается, когда пациент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улучшением сексуального функционирования и партнерского взаимодействия.

6. Завершение психотерапии.

Сфокусированность психотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосрочный характер предполагают проведение ограниченного количества терапевтических сессий (от 2-3 до 12) с частотой 1-2 раза в неделю при средней продолжительности одного сеанса 45-60 минут.

В отличие от завершения длительного курса глубинной (психодинамической) психотерапии, проблемы, связанные с прекращением терапевтических отношений, здесь не столь выражены. В значительной степени этому способствует изначальная договоренность о конкретных целях психотерапевтического лечения и устанавливаемый врачом и пациентом консенсус по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При устранении коммуникативных затруднений и восстановлении параметров сексуальной активности, удовлетворяющих пациента, основная задача психотерапии может считаться выполненной.

На рис. 1 схематично представлены вышеизложенные этапы

психотерапии в интегративном ключе.

Психотерапия является комплексным процессом с задействованием множества взаимосвязанных элементов, которые в совокупности и обеспечивают ее конечные результаты. Практически для всех направлений психотерапии, включая интегративноэклектические подходы, можно выделить общие элементы, составляющие основу психотерапевтического процесса на всех его этапах. Причем использование специальных технических приемов является важным, но отнюдь не единственным условием для достижения лечебного эффекта. Опираясь на работы Д. Мармора (1985, 1990), можно выделить следующие элементы психотерапевтического воздействия.

1. Хорошие отношения и сотрудничество между врачом и пациентом, в основе которых лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем.

2. Постепенное снижение в ходе терапии тревоги и эмоционального напряжения пациента, обретение им надежды на излечение.

3. Когнитивное научение, которое дает пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникли его проблемы, каковы пути их разрешения и что для этого необходимо сделать.

4. Оперантное обусловливание - особый вид формирования условно-рефлекторных связей посредством явной или скрытой демонстрации врачом своего одобрения-неодобрения, поощрения-осуждения тех или других форм поведения и эмоционального реагирования пациента.

«Терапевты подкрепляют то или иное поведение посредством многочисленных вербальных и невербальных актов, таких как кивок, улыбка, разворот телом в сторону пациента, заинтересованное «ммм» или прямое обращение за дополнительной информацией. С другой стороны, терапевты стараются искоренить поведение, не считающееся желательным, посредством некомментирования, некивания или его игнорирования» (И. Ялом, 2000).

Другой вид оперантного обусловливания - корректирующий эмоциональный опыт (F. Alexander, 1950), сущность которого состоит в том, что врач, как правило, объективнее и реалистичнее, более эмпатически, чем окружение пациента, реагирует на его эмоциональные проявления и поведение. Все это дает пациенту новый эмоциональный опыт, позволяет по-иному взглянуть на существующие проблемы и отношения с окружающими людьми.

5. Идентификация, основанная на сознательном или бессознательном стремлении пациента видеть в психотерапевте модель для подражания, в силу чего он перенимает некоторые ценности и поведенческие особенности врача.

6. Внушение (явное и скрытое) - терапевтический фактор, присутствующий во всех видах психотерапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать). В одних случаях, например, при проведении гипнотерапии, прямые или косвенные внушения являются важнейшей составляющей психотерапевтических интервенций. В других - суггестивный акцент в психотерапии менее выражен. Но «всякий раз, когда врач представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели - будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной - он использует внушение» (Д. Мармор, 1990). Кроме того, известно, что чем сильнее вера пациента во врача, чем выше его идеализация, тем больший круг терапевтических действий обладает суггестивным потенциалом и тем мощнее воздействие внушений.

7. Закрепление на практике сформированных в ходе психотерапии новых адаптивных образов поведения через "репетиции" и повторения в форме домашних заданий. Фактически- это процесс обучения, путем конструирования в воображении и неоднократного проигрывания пациентом желательных поведенческих паттернов в ситуациях психотерапевтического сеанса, с последующей реализацией вновь приобретенных навыков в реальной жизни.

8. Использование психотерапевтических техник.

«Техника представляет собой систематическую процедуру, посредством которой решается та или иная комплексная или научная задача» (W. Morris, 1970). Это тщательно разработанный план действий, основанный как на теории, так и на практических наблюдениях. Каждая техника имеет определенную цель и должна использоваться в подходящих для нее обстоятельствах. (Р. Шерман, Н. Фредман, 1997). Применение той или иной техники предполагает, что, выполняя ряд конкретных приемов, предписаний и предложений, которые исходят от врача, пациент совершит серию действий (в воображении или в реальности), в результате чего он сможет лучше понять свое поведение, изменить его в позитивную сторону или освободиться от тревожащих его симптомов. Создатели техник отталкиваются от представления, что если у человека имеется А (нежелательное поведение или симптом), вводится определенная последовательность событий или шагов В (техника), на выходе получаем С (желаемый результат). По словам А. Бека (1990), «коммуникация - это почва для эффективной психотерапии, но именно техники приводят к росту на этой почве того, в чем нуждается пациент, т. е. ведут к позитивным изменениям. Проблема состоит в том, чтобы адекватно применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующим нарушениям».

Все вышеперечисленные элементы (факторы) терапевтического влияния в той или иной степени оказываются задействованными в психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин. Предлагаемый подход, может быть отнесён, к инструментально-технической модели психотерапии интегративного типа, где наряду с высокой активностью врача и структурированностью многофакторного психотерапевтического процесса особое значение придается технической стороне работы (В. А. Ташлыков, 1992). Причем выбор конкретных приемов и методик воздействия определяется их терапевтическими возможностями, т. е. способностью эффективно корригировать выявленные у пациентов дезадаптивные психологические механизмы, препятствующие полноценным сексуальным отношениям.

Рассмотрим «технический инструментарий» интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин. Описание используемых приемов и методов приведено в соответствии с основными точками приложения психотерапевтического воздействия. В зависимости от степени участия тех или иных психологических механизмов в формировании полового расстройства у пациента психотерапия фокусируется на коррекции нарушений психосексуального развития, личностных проблем и страха перед коитусом, неадекватного межличностного взаимодействия и сексуальной дисгармонии, обусловленной несоответствием взаимных ожиданий партнеров при половой близости.