Общие правила проведения терапии некогнитивных психических расстройств

Терапия некогнитивных психических расстройств представляет собой важный аспект в лечении БА, поскольку ведение пациентов с некогнитивными психическими расстройствами включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помощи больному и его семье. При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения, необходимо провести тщательное обследование для исключения присоединившейся соматической патологии или декомпенсации соматических заболеваний (инфекция мочевыводящих путей, патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, бронхолегочная инфекция и т.п.). Необходимо также исключить интоксикацию, в том числе медикаментозную и нежелательные холинолитические эффекты медикаментозных средств. При обнаружении соматической патологии или декомпенсации, имеющихся у больного соматических заболеваний лечение осуществляется в соответствии с Протоколом ведения больных с соответствующим синдромом выявленного заболевания.

В настоящее временя для терапии поведенческих и психотических нарушений при БА используются следующие группы препаратов: антипсихотики, антидепрессанты, противосудорожные средства и анксиолитики. Ввиду того, что всем перечисленным группам препаратов присущи нежелательные эффекты, в том числе и антихолинергические, имеются определенные ограничения в их применении.

Бензодиазепины не рекомендуется назначать для лечения галлюцинаций или бредовых идей. Бензодиазепины с высоким риском накопления препарата т.е. с периодом полужизни препарата и/или активных метаболитов более 24 часов (например, диазепам и флунитразепам), не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста с деменцией [40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Использование нейролептиков, как типичных, так и атипичных антипсихотиков потенциально увеличивает риск инсульта и повышает смертность среди пожилых больных деменцией [41]. Антипсихотические препараты следует использовать, только в том случае, если симптомы являются серьезными, а другие мероприятия, в том числе исключение соматических причин или любой связи с одновременно использующимися медикаментами, показали неэффективность. Если при назначении антипсихотического препарата в течение 5-7 дней состояние пациента не улучшается выбранный антипсихотик должен быть заменен другим.

Антипсихотическая терапия назначается на 3-4 недели, после редукции психотических и поведенческих расстройств дозу препарата постепенно снижают (на протяжении 1 нед.), а затем его отменяют. Если на фоне отмены или снижения суточной дозы психопатологическая симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.

При ППСД у больных с БА рекомендованы [42,43]:

- рисперидон**

Уровень достоверности доказательств – 1++

- оланзапин#**

Уровень достоверности доказательств – 1++

- кветиапин#**

Уровень достоверности доказательств – 2++

Рисперидон ** рекомендован при психотических симптомах и поведенческих нарушениях у пациентов с БА [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1++)

Рисперидон** рекомендован в дозе от 0,5 мг/сутки до 1мг/сутки, (оптимальная дозировка 1,0 мг/сутки), при необходимости доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/сутки. Доза делится на 2 приема (утро и вечер) [44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Установлено, что рисперидон** обнаруживает наименьшее сродство с ацетилхолиновыми рецепторами, даже по сравнению с другими атипичными антипсихотиками: клозапином и оланзапином, а, следовательно, имеет еще более низкую, чем у этих препаратов вероятность вызывания нежелательных антихолинергических эффектов. Проведенные ранее зарубежные клинические испытания, доказывающие эффективность рисперидона**, дают основание для заключения о том, что рисперидон**, применяемый в дозах 1-2 мг/сутки, эффективен для лечения психозов, симптомов агрессии и других поведенческих нарушений у пациентов с БА [42,43].

Наиболее частыми из вызываемых риперидоном** нежелательных явлений оказались мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо- и амимия. Эти симптомы появлялись к концу 4й недели. терапии, чаще всего на дозе препарата, превышающей 1,0 мг/сутки. После снижения дозировки препарата указанные симптомы исчезали.

Кветиапин#** представляет собой производное дибензодиазепина с широким диапазоном аффинитета к различным подтипам рецепторов центральной нервной системы. Кветиапин#** рекомендуется назначать в дозах от 50 мг/сутки до 300 мг/сутки, (оптимальная дозировка от 100 до 200 мг/сутки). Суточная доза делится на 2 приема (утро и вечер). [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Результаты проведенных исследований показали, что кветиапин#** эффективен и безопасен при лечении поведенческих и психопатологических расстройств у пожилых больных с деменцией [45,46]. В процессе терапии одинаково успешно редуцировались как психотические, так и поведенческие нарушения. Следует отметить, что выраженность психопатологической симптоматики достоверно уменьшалась уже при применении относительно малых доз кветиапина – от 50 до 300 мг/сутки. При этом наибольшие дозы кветиапина#** приходилось применять для купирования бредовых и галлюцинаторных расстройств (в среднем 150 мг/сутки) и относительно меньшие – для лечения агрессивного поведения (100 мг/сутки) и депрессивных и тревожно-фобических расстройств (100 мг/сутки).

Нежелательные явления наблюдались примерно у 20,0% больных. Наиболее частым из нежелательных явлений были жалобы на мышечную слабость, которые прекращались после снижения дозы препарата. Реже отмечались повышенная сонливость в дневное время и ортостатическая гипотензия.

Тиоридазин# ** - нейролептик, оказывающий антипсихотическое, транквилизирующее, антидепрессивное. Тиоридазин#** рекомендуется назначать в дозе от 20 мг/сутки до 60 мг/сутки. Доза делится на 3 приема (утро, день, вечер). Препарат назначают на 4-6 недель, после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1 недели) дозу препарата постепенно снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе [28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В малых и средних дозах оказывает анксиолитическое действие, снижает чувство напряженности и тревоги, в более высоких дозах проявляет антипсихотические (нейролептические) свойства. В средних терапевтических дозах не вызывает экстрапирамидных нарушений и сонливости. Оказывает альфа-адреноблокирующее действие и подавляет высвобождение гормонов гипофиза и гипоталамуса, однако блокада допаминовых рецепторов увеличивает выделение гипофизом пролактина.

Влияние тиоридазина#** на ППСД являются достоверно более эффективными, по сравнению с плацебо, но он лишь в небольшой степени уменьшают выраженность ажитации у больных с деменцией (в среднем положительный эффект достигается только в 18% случаев). [41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

Тиаприд# - нейролептик с антидофаминергическим действием. Оказывает снотворное, седативное, анальгезирующее действие. Пациентам пожилого возраста тиаприд рекомендован в дозах от 100 до 300 мг/сутки. Суточная доза делится на 2 приема (утро и вечер) [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Препарат назначают на 4-6 недель и после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1 недели) дозу препарата постепенно снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе. Тиаприд# обнаруживал равную эффективность с галоперидолом в отношении симптомов раздражительности и агрессии у пожилых пациентов с мягкими и умеренными когнитивными нарушениями, однако тиаприд# вызывал значительно меньше экстрапирамидных симптомов [47].