Минимальная оценка психического состояния (MMSE)

КОГНИТИВНАЯ СФЕРА	Диапазон ОЦЕНОК (баллы)	РЕЗУЛЬТАТ (баллы)
Ориентировка во времени: Назовите (год, время года, число, день недели, месяц)	0 - 5
Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0 - 5
Восприятие: Повторение трёх слов: яблоко, стол, монета	0 - 3
Концентрация внимания и счет: Серийный счет («от 100 отнять 7») – пять раз либо: Произнесите слово «земля» наоборот	0 - 5
Память: Припомните 3 слова (см. п.3)	0 - 3
Речевые функции: а) Называние предметов (ручка, часы) б) Повторение сложного предложения: «Никаких если, и или но» в) 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»   г) Прочтите и выполните: «Закройте глаза» д) Напишите предложение е) Срисуйте рисунок *	0 - 2 0 - 1 0 - 3 0 - 1 0 - 1 0 - 1
Общий балл	0 - 30

* - см. инструкцию по тестированию

MMSE – инструкция по тестированию

Ориентировка во времени.

Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.

Ориентировка в месте

Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

Восприятие.

Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слов больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

Концентрация внимания.

Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла; если «ялмзе» - 3 балла и т.д.

Память.

Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

Речевые функции.

а) Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

б) Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

в) Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3 действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

г) Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»); больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

д) Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается.

е) Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

MMSE - Интерпретация результатов

Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

28 – 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24 – 27 баллов - легкие (преддементные) когнитивные нарушения

19 – 23 балла - деменция легкой степени выраженности

11 – 18 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0 – 10 баллов - тяжелая деменция

 

Приложение Г2. Алгоритм применения медикаментозной терапии у больных с поведенческими и психотическими расстройствами при болезни Альцгеймера

 

Стадия деменции		Основные клинические задачи и необходимые действия, возможные особенности	Основная тактика лечения, препараты, дозировки	Критерии эффективности (конечные точки лечения)

Мягкая

При сочетании с депрессивными расстройствами Холинергическая терапия в сочетании с антидепрессантами: Циталопрам 20 мг/сут (2++, В), Пирлиндол 75-150 мг/сут. (3, D). Следует избегать назначения трициклических антидепрессантов у больных с БА так как это связано с серьезными антихолинергическими эффектами.и риском гипотензии, замедления сердечной проводимости и др.     Редукция депрессивной симптоматики и улучшение когнитивного и повседневного функционирования.

 

При появлении психотических расстройств (бред, галлюцинации) без агрессивного поведения, возбуждения, Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапии (Тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или Рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или Кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C) Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции психоза постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика появляется или усиливается – лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Следует избегать назначения типичных нейролептиков и длительного (более 2 недель) назначения бензодиазепиновых транквилизаторов из-за антихолинергических эффектов и высокого риска развития побочных экстрапирамидных расстройств (3, D) Редукция психотической симптоматики

 

При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности (наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).     Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности – лечение соматической патологии (А). Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапией (Тиаприд - от 100 до 300 мг/сут.(3, D) или рисперидон - в дозе от 0,5. до 1 мг/сут.(1++, А) или кветиапин - в дозе от 50 до 300 мг/сут. (2+, C) до исчезновения психотических симптомов Редукция психотической симптоматики улучшение когнитивного и повседневного функционирования. Умеренная деменция

Сочетание с депрессивными расстройствами

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с антидепрессантами: циталопрам 20 мг/сут (2++, В), пирлиндол 75-150 мг/сут. (3, D)   Редукция депрессивной симптоматики  

При появление поведенческих нарушений или психотических расстройств без агрессивного поведения, возбуждения,

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с антипсихотической терапия ((Тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или Рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или Кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C). Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции указанных расстройств постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика возобновляется или усиливается – лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Редукция поведенческих и психотических расстройтсв  

При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности

(наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).

 

 

Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности – лечение соматической патологии (А). Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином при необходимости добавление антипсихотической терапией (Тиаприд - от 100 до 300 мг/сут.(С) или рисперидон - в дозе от 0,5. до 1 мг/сут.(А) или кветиапин - в дозе от 50 до 300 мг/сут. (C) до исчезновения психотических симптомов Редукция психотической симптоматики.  

При изменение ритма «сон – бодрствование»

 

Терапия ингибиторами АХЭ или мемантином в сочетании с кветиапином 50-300 (2+, С) мг вечером в сочетании с патогенетической терапией. На протяжении 1 месяца с последующим постепенным снижением (на протяжении 1 недели) дозы препарата, а затем его полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна– лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.     Восстановление ночного сна Тяжелая деменция

При поведенческих нарушениях, состоянии спутанности, агрессии, тревоге, беспокойстве, насильственных криках и т.п.

Соматическое обследование. При исключении соматической патологии или на фоне ее коррекции (при необходимости) мемантин 20 мг/сут. (1+, А) как монотерапия или в сочетании с донепезилом 10 мг/сут (1+, А). При необходимости подключение антипсихотической терапия (тиоридазин - в дозе 20-60 мг/сут. (3, D) или рисперидон - в дозе от 0,5-2 мг/сут (1++, А). или кветиапин - в дозе от 50-300 мг/сут.) (2+, C). до исчезновения ППСД Редукция поведенческой симптоматики, улучшение функционирования в быту и облегчение ухода за больным.  

При изменение ритма «сон-бодрствование»

 

На фоне приема мемантина сероквель 25-100 мг (2+, С) вечером, тразодон 50–150 мг/сут. (2+С). На протяжении 1 месяца и постепенное снижение (на протяжении 1 недели) доза препарата, а затем полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна– лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Восстановление ночного сна, улучшение поведения и облегчение ухода за больным.          

Приложение Г3. Алгоритм и особенности применения медикаментозной патогенетической терапии при болезни Альцгеймера

Стадия деменции	Основные клинические задачи, необходимые действия, возможные особенности	Основная тактика лечения, препараты, дозировки (уровень доказательности)	Критерии эффективности
Мягкая деменция	Поддержание когнитивного и повседневного функционирования пациента, профилактика прогрессирования деменции. Наблюдение у геронтопсихиатра не реже 1 раза в 6 месяцев, при необходимости (для диагностики и подбора терапии) направление в специализированные клиники. Индивидуальный подбор патогенетической и нейропротективной терапии на основе особенностей течения заболевания и сочетания клинических симптомов.	Ингибиторы АХЭ: ривастигмин (1++, A) донепезил (1++, A) галантамин (1++, A) ипидакрин (2+, С) холина альфосцерат (2+, С)   Церебролизин по 20,0 в/в капельно №20, не реже 1 курса в год (2++, B)	Улучшение когнитивных функций, стабилизация состояния
Особенности	При отсутствии эффекта от холинергической терапии или при наличии нарушений моторных функций (моторная дисфазия, моторная диспраксия) в структуре синдрома мягкой деменции.	Мемантин (2++, B)	Стабилизация когнитивных расстройств и нарушений повседневной активности
Умеренная деменция	Стабилизация состояния когнитивных функций и возможности самообслуживания. Наблюдение у геронтопсихиатра не реже 1 раза в 6 месяцев, при необходимости – направление в специализированные клиники. Индивидуальный подбор патогенетической и нейропротективной терапии на основе особенностей течения заболевания и сочетания клинических симптомов.	Курсовое лечение акатинолом мемантином (1++, A) или одним из ингибиторов АХЭ (1++, A) (ривастигмин, донепезил, галантамин), ипидакрин (2+, С), в сочетании с нейротрофической терапией (2+, С) (церебролизин)	Улучшение функционирования в быту, стабилизация состояния или замедление прогрессирования деменции.
Тяжелая деменция	Поддержание возможности минимального самообслуживания, (особенно пользования туалетом), облегчение ухода за пациентом.	Мемантин 20 мг/сут. постоянно (1++, A) или комбинированная терапия мемантина и донепезила (1+, A).	Стабилизация состояния, поддерживание гигиенических навыков, облегчение ухода за больным