Диагностика, принципы лечения.

Закрытая черепно-мозговая травма возникает в результате тупой травмы головы при падении, ударе по голове. При этом мягкие ткани не повреждаются, а также отсутствует перелом костей черепа. Черепномозговая травма, при которой повреждены мягкие ткани головы и имеется перелом костей черепа, считается открытой.

Различают: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга. При этом происходят в основном функциональные расстройства, без видимых поражений вещества мозга. Для сотрясения головного мозга характерны общемозговые симптомы: кратковременная (в течение секунд, или минут) потеря сознания, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме), головная боль, головокружение, тошнота, рвота, вегетативные расстройства. Отсутствуют симптомы локального повреждения мозга. Больной бледен, дыхание учащено, поверхностное. Отмечается повышенная раздражительность на яркий свет, шум, вялость, заторможенность, дезориентировка в месте и времени.
Симптомы сотрясения могут сохраняться в течение 10-12 дней и выражаться бессонницей, утомляемостью, вялостью, потливостью, головокружением.
Лечение. Больным назначается строгий постельный режим в течение 10-14 дней, полный физический и психический покой. Дегидратационная терапия в виде внутривенного введения гипертонических растворов (40% раствор глюкозы, 10% раствор хлористого натрия), мочегонных препаратов. Также назначаются витамины, анальгетики.

   Ушиб головного мозга. Относится к тяжелой черепномозговой травме. При этих повреждениях всегда имеются морфологические нарушения вещества мозга. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине помимо общемозговых, четко выявляются очаговые симптомы, характерные для пораженного участка полушарий или ствола мозга. Переломы костей черепа или появление крови в спиномозговой жидкости всегда указывает на ушиб мозга.
В зависимости от тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга.

Для легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и очаговых симптомов, ассиметрия глубоких рефлексов, парез мимических мышц лица, языка, нарушение речи, зрения. Продолжительность потери сознания не превышает 2-3 ч. На благоприятное течение указывает нормализация общего состояния в течение 2-3 суток.

При ушибе средней тяжести общемозговые симптомы носят более выраженный характер. Появляются признаки повреждения ствола мозга (нарушение зрачковых реакций, глазодвигательные расстройства, спонтанный нистагм). Сознание может быть утрачено в течение суток. Общее состояние тяжелое в течение нескольких суток.

Тяжелый ушиб характеризуется длительной (от нескольких суток до нескольких недель) утратой сознания, гипертермией до 40⁰ С , расстройством дыхания, тахикардией, нарушением белкового обмена центрального происхождения. Состояние бывает крайне тяжелое в течение нескольких суток.

Лечение. Больным назначают постельный режим: при легкой степени тяжести – 2 недели, средней тяжести – 3 недели, тяжелом ушибе – 4 недели. Профилактика и лечение ликворной гипертензии достигается внутривенным введением гипертонических растворов, мочевины, маннитола, лазикса, новокаина. У больных с ушибом мозга часто развиваются дыхательные расстройства, нередко требующие применения искусственной вентиляции легких.

Сдавление головного мозга. При сдавлении головного мозга тяжесть симптомов медленно нарастает. Сдавление головного мозга происходит или за счет нарастающего отека, или вдавленного перелома, или за счет внутричерепной гематомы. При этом чаще повреждается среднемозговая артерия.

Различают следующие расположения внутричерепных гематом:

- эпидуральное (над твердой мозговой оболочкой);

- субдуральное (под твердой мозговой оболочкой);

- внутрижелудочковое;

- внутримозговое.

Симптомы сдавления головного мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (светлый промежуток). Среди симптомов наиболее важными являются: расширение зрачка на стороне гематомы (анизокария); исчезновение двигательных рефлексов на противоположной стороне; брадикардия, эпилептические припадки.

Если больному вовремя не оказать помощь, то может наступить смерть от сдавления мозга и паралича жизненно важных органов.

Диагноз уточняется с помощью антиографии, ЭХО-скопии. При неясном диагнозе показано наложение фрезевых отверстий. Наличие вдавленного перелома позволяет заподозрить эпидуральную гематому. Применение мошной дегидратационной терапии улучшает состояние больного, на фоне которой проводят операцию – декомпрессивную трепанацию черепа и удаление гематомы.

10) Травмы груди. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Классификация. Закрытая травма груди бывает одно и двухсторонняя, с повреждением внутренних органов и без повреждения, осложненная пневмо- или гемотораксом.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть закрытым (воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом), открытым и клапанным (движение воздуха только в плевральную полость).

Гематоракс – скопление крови в плевральной полости.

Клиника. Симптомы травматических повреждений груди могут быть разделены на общие, местные и специфические.

К общим симптомам относятся признаки нарушения дыхания и кровообращения, связанные с повреждением каркаса грудной клетки, легочной ткани, шоком, кровопотерей.

К местным симптомам относят боль, характер раны, наличие наружного кровотечения, признаки переломов костей (патологическая подвижность, крепитация), данные аускультации, перкуссии.

К специфическим симптомам относят кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему, гемоторакс, пневмоторакс, смещение средостения, ателектаз легкого.

11) Виды пневмоторакса, клиника и диагностика, лечение.

При разрыве легкого наблюдается закрытый пневмоторакс.

При лоскутном разрыве легкого образуется клапанный пневмоторакс, когда воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть – возникает напряженный пневмоторакс.

При напряженном пневмотораксе клиническое состояние больных тяжелое. Беспокоит одышка, боль в груди. Наблюдается бледность кожных покровов.

Осмотр: пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуссия – коробочный звук, смещение сердечной тупости в здоровую сторону.

Аускультативно – дыхание резко ослаблено или не проводится. На рентгенограмме – наличие воздуха в плевральной полости. Для уточнения диагноза проводят пункцию плевральной полости.

При закрытом разрыве легкого и повреждении париетальной плевры воздух иногда попадает в подкожную клетчатку – возникает эмфизема мягких тканей. Скопление воздуха в тканях грудной клетки — явление довольно частое. Подкожная эмфизема является следствием повреждения париетальной плевры (открытые ранения, переломы ребер). Попавший в плевральную полость воздух при дыхании через дефект плевры проникает в подкожную клетчатку, распространяется на грудь, шею, лицо, живот, конечности. Особенно эмфизема выражена при напряженном пневмотораксе, когда воздух буквально накачивается в межфасциальные и межмышечные пространства. Этот механизм иногда является спасительным для пострадавшего, ибо таким путем компенсируется клапанный пневмоторакс.

Одним из ранних признаков эмфиземы является крипитация, или «хруста снега», под пальцами в области травмы, на шее, контуры которой в области яремной вырезки сглаживаются, шея становится полной, лицо одутловатым, веки отечными; объем туловища, живота и конечностей увеличивается, вплоть до изменения внешности человека.

Открытый пневмоторакс. При вдохе и выдохе слышен звук входящего и выходящего из раны воздуха.

Ранение сердца. Возможно пульсирующее кровотечение, набухание и пульсация вен на шее как признак тампонады сердца. АД снижено.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Проявляется цианозом, затрудненным дыханием. Перкуторно определяется тимпанит, смещение средостения в «здоровую сторону». При аускультации – ослабление или отсутствие дыхания. Выраженная подкожная эмфизема – частый симптом напряженного пневмоторакса.

Специальные методы диагностики включают рентгенологические методы, плевральную пункцию, анализ крови, торакоскопию.

Лечение. Анальгетики, межреберные блокады, вагосимпатические блокады, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности, кислородотерапия, по показаниям переливание крови и кровезаменителей.

Для устранения гемо и пневмоторакса проводят плевральные пункции или дренирование плевральной полости.

Если после пункции продолжается внутриплевральное кровотечение, то проводят торакотомию и остановку кровотечения.

Пункцию плевральной полости проводят по верхнему краю ребра. К игле присоединяют палец от хирургической перчатки, который функционирует как клапанный дренаж и пропускает воздух только из плевральной полости.

12) Гемоторакс, клинические проявления. Первая помощь при гемотораксе.

Гемоторакс. При закрытой травме груди с повреждением внутригрудных сосудов легкого возникает кровотечение в плевральную полость – гемоторакс. Клиника зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления легкого и смещения средостения.

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают:

- малый гамоторакс – количество крови не превышает 500 мл.

- средний гамоторакс – 1000 мл крови (уровень жидкости располагается на середине лопатки);

- тотальный гамоторакс – более 1000 мл (кровь заполняет всю или почти всю плевральную полость, а уровень ее находится выше середины лопатки).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, может быть инфицированной и неинфицированной. В тех случаях, когда она в плевральной полости свертывается, возникает так называемый свернувшийся гемоторакс.