Терминальные состояния. Виды. Клиника Диагностика.

К терминальным состояниям следует отнести состояние преагонии, агонии и клинической смерти.

Преагональное состояние – начальный этап умирания, т.е. на протяжении преагонального периода наблюдаются в основном расстройства гемодинамики и дыхания, обуславливающие развитие гипоксии и тканевого ацидоза. Преагональное состояние характеризуется снижением артериального систолического давления ниже 50 мм рт. ст., отсутствием пульса на периферических артериях, частым и поверхностным дыханием. Определяющим для преагонального состояния фактором является тип обмена веществ - в это время организм продолжает черпать энергетические ресурсы, в основном, за счет реакций, идущих с утилизацией кислорода.

Длительность преагонального периода варьирует в зависимости от причины, вызвавшей терминальное состояние, так, при внезапной остановке сердца, преагональный период практически отсутствует. При умирании от кровопотери, травматического шока и других патологических состояниях он длится в течение нескольких часов.

Переходным периодом от преагонального состояния к агонии является терминальная пауза. Последняя достаточно четко прослеживается при умирании от кровопотери и подробно изучена в эксперименте. Терминальная пауза характеризуется тем, что после тахипноэ, наступает остановка дыхания. В этот момент практически исчезает биоэлектрическая активность мозга, угасают роговичные рефлексы. На электрокардиограмме отмечается смена ритма на отдельные эктопические импульсы. Продолжительность терминальной паузы (при острой кровопотере в эксперименте) от нескольких секунд до 3 - 4 минут.

Вслед за терминальной паузой начинается агония – комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных функций организма, непосредственно предшествующих смерти. Наиболее важной чертой агонии, является выключение регулирующих функций коры головного мозга. Бульбарные центры, лишенные регулирующего и тормозящего влияния коры, начинают последнюю попытку организма за жизнь. Поэтому одним из проявлений агонии является кратковременное усиление почти всех угасших жизненно-важных функций организма, в основном, дыхания и кровообращения, а иногда и с восстановлением сознания. Однако эта активность, лишенная регуляции коры головного мозга, носит хаотичный и примитивный характер. Основным энергетическим фоном в период агонии является гликолиз, который приводит к быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена.

Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание вначале слабое, постепенно усиливается и, достигнув максимума, также постепенно ослабевает и прекращается. Наряду с появлением агонального дыхания, отмечается учащение сердечной деятельности и повышение уровня артериального давления до 30-50 мм рт. ст., что создает предпосылки для восстановления биоэлектрической активности коры головного мозга и, иногда, сознания.

После состояния агонии наступает клиническая смерть. Ее наступление характеризуется рядом клинических признаков. Внешне тело человека имеет вид трупа: отсутствует сознание, дыхание кровообращение, наступает полная арефлексия, зрачки максимально расширены и не реагируют на свет. Организм как целое уже не живет. Однако в некоторых органах изолированно протекают резко ослабленные жизненные процессы. Сердце стойко сохраняет свои функции автоматии и проводимости после прекращения ее работы еще в течение 20-30 минут после клинической смерти. С момента наступления клинической смерти сохраняется и деятельность дыхательного центра. Но полноценное восстановление жизнедеятельности возможно только через 5-6 минут клинической смерти. На продолжительность клинической смерти оказывает влияние, длительность умирания, возраст, предшествующая болезнь, переохлаждение.

23) Помощь при терминальных состояниях на догоспитальном и госпитальном этапе.

Как известно, современная методика оживления начала оформляться после того как были доказаны принципиальная пригодность для искусственной вентиляции воздуха, выдыхаемого человеком в бесспорное преимущество экспираторной искусственной вентиляции «изо рта в рот» перед другими приемами, основанными на изменении объема грудной клетки. Одновременно имели большое значение работы, выявившие большую роль мягких тканей в обтурации верхних дыхательных путей и необходимость запрокидывания головы пострадавшего с целью устранения западания корня языка, также разработка методики наружного массажа сердца.

Как показывает опыт, без предварительной тренировки на муляжах, которую необходимо повторять каждые 6 месяцев, не могут правильно провести оживление большинство обучающихся, в том числе и врачебный персонал.

Логическая последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Восстановить проходимость дыхательных путей;

2. Приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

3. Восстановить кровообращение путем закрытого массажа сердца.

Цель дыхательной реанимации – в максимально доступном объеме восстановить проходимость воздухоносных путей. Для этого следует:

а) придать больному горизонтальное положение на твердой поверхности;

б) запрокинуть голову;

в) начать искусственное дыхание «изо рта в рот»

Если ИВЛ провести не удалось, то дополнительно необходимо:

г) выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

д) очистить ротовую полость;

е) ввести воздуховод или при возможности заинтубировать больного.

Восстановление кровообращения. Эффективную сердечно-легочную реанимацию необходимо проводить в первые 4-5 минут до развития биологической смерти. Остановка сердца сопровождается исчезновением пульса, остановкой дыхания и потерей сознания. Основной симптом, на который ориентируются в экстренной ситуации, это отсутствие пульса на артериях. Закрытый массаж сердца проводят путем надавливания ладонями на нижний край грудины. Максимальная компрессия на грудину должна приходиться на 2-3 см выше мечевидного отростка. Глубина вдавливания грудины должна соответствовать 4-5 см. Ритм повторных сдавливаний – 0,5-1 сек, продолжительность – 0,5 сек. Сила сдавления должна быть такой, чтобы один из реаниматологов мог определять пульсовую волну на сонной или бедренной артериях.

Ритмичные компрессии сердца между грудиной и позвоночником изгоняет объем крови из левого и правого желудочка, что при одновременной ИВЛ способствует оксигенации крови в легких и доставку кислорода к органам и тканям. Если оживление проводится одним реаниматором, то на каждые 2 вдыхания «изо рта в рот» должны производиться 15 сдавливаний грудины (соотношение 2:15). Если в реанимации участвует два человека, то на каждые 5 сдавливаний грудины приходится одно вдувание воздуха (соотношение 1:5). Эффективность закрытого массажа сердца подтверждается появлением пульса на крупных артериях и подъёмом АД до 50-60 и выше мм рт. ст., сужением зрачков, порозовением кожных покровов, появлением самостоятельного дыхания.

На фоне эффективного массажа сердца целесообразно внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 100 мл 40% раствора глюкозы, витамины В_1, В_6,  5 мл аскорбиновой кислоты, 1 мл строфантина. При невозможности попадания в просвет вен, лекарственные препараты следует водить внутрикостно.

Дальнейшие реанимационные мероприятия проводят в реанимобиле, где возможна интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ, а также осуществление электрической дифибрилляции с целью восстановления и нормализации сердечного ритма, путем одновременного сокращения всех мышечных волокон миокарда. Один из электродов (пассивный) подкладывают под угол левой лопатки, другой электрод (активный) плотно прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца, затем дают импульсный ток в 4-7 кВ. При необходимости электрическую дефибрилляцию повторяют.

Если через 10-15 минут после начала массажа и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, можно считать нецелесообразным дальнейшее проведение реанимационных мероприятий.

При восстановлении сердечной деятельности и дыхания в лечебном учреждении интенсивная терапия направлена на восстановление объема циркулирующей крови и подъема артериального давления до 80 мм рт.ст. и выше. На ранних этапах реанимации инфузионную терапию проводят в две вены. Лучше переливать коллоидные кровезаменители. Затем инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления (ЦВД) – показателя, характеризующего венозный возврат к сердцу и способность миокарда справляться с нагнетаемым объемом жидкостей. Принято, что ЦВД ниже 50 мм вд. ст. – сниженное, 50-100 мм вд. ст. – нормальное, более 150 мм вд. ст. – повышенное, с реальной угрозой отека легких. В последующем по показаниям продолжают переливание крови и кровезаменителей.