Душевные раны – психоаналитическая теория травм

Классиче скийподход

В психоанализе дискуссия о конвергенции и дивергенции различных моделей травм, дефицита и конфликта имеет долгую традицию. В этой дискуссии трудно разобраться хотя бы потому, что различные школы представляют совершенно разные концепции травм, дефицита и конфликта (см. психоаналитический альманах «Jahrbuch der Psychoanalyse», 2003). Своей концепцией внутренней и внешней травмы Фрейд (1920g, 1926d) обозначил теоретические рамки для всех последующих моделей травмы. Травмой считается переживание, сила которого превосходит возможности субъективной психической проработки. Это приводит к состоянию «автоматической тревоги» (Freud, 1926d), полного бессилия и крайней беспомощности, чувствам, которые могут указывать на более или менее полный выход из строя психических функций. В сновидениях и посредством навязчиво повторяющихся поведенческих паттернов делаются попытки справиться с травмой. Травматический опыт пробивает «защиту от возбуждения», в результате чего нарушаются базовые механизмы психической регуляции (Fischer & Riedesser, 1998). Четкое определение психоэкономического подхода можно найти в работе Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия» (1920g), в которой травма понимается как разрушение защиты, т. е. системы биологических и психологических мер предосторожности, от возбуждения. В результате опасности подвергается не только вся система влечений, но и вся психическая структура Я вместе с его ядром. Соратники и последователи Фрейда особо интересовались действием травмы, прежде всего с точки зрения теории объектных отношений. Ференци (Ferenczi, 1932) первым разработал механизм идентификации с агрессором (термин принадлежит Анне Фрейд – Freud A., 1936, в терминологии Ференци – покорность, интроекция агрессора) как попытку справиться с травмой. В сочетании с фрейдовским понятием заимствованного чувства вины этот механизм (идентификация с агрессором) приводит к образованию некоего инородного тела, которое в форме аффекта или установки направляется против субъекта. В ходе дальнейшего развития теории травмы исследователи стали различать стрессовое расстройство и шоковую травму, а М. Хан (Khan, 1974) создал концепцию кумулятивной травмы. Предполагается, что эти теоретические модели учитывают клинический факт, что не только отдельное тяжелое событие, например экстремальная травма (Grubrich‑Simitis, 1979, 1987), но и большое количество накопившихся фрустрационных переживаний (Khan, 1974), например потеря родительской заботы и установление границ, может оказать сильнейшее травматическое влияние на самость.

Наряду с исследованиями травматических последствий военных переживаний, которые возникли как следствие травматических неврозов, вызванных Первой мировой войной, психоанализ занимался, прежде всего, последствиями Холокоста как ситуации экстремальной травматизации (Laub, 1998, 2000). Кристал (Krystal, 2000) подверг сомнению некоторые традиционные психоэкономические гипотезы, сделав акцент на индивидуальном восприятии и проработке травматических аффектов и событий. В новаторских работах Кристала (Krystal, 2000), Коган (Kogan, 1990), а также Грубрих‑Симитис (Grubrich‑Simitis, 1979, 1987) и Кестенберг (Kestenberg, 1989) были исследованы бессознательная передача следующим поколениям травматических последствий Холокоста и лежащие в ее основе бессознательные процессы идентификации («транспозиция», перемещение у Кестенберга, «télescopage» (столкновение) у Файмберга). Эти подходы применялись также для понимания травматизаций, спровоцированных Второй мировой войной, как они проявлялись в психоанализе граждан послевоенной Германии (второе поколение, поколение отцов, поколение палачей и жертв – Eckstaedt, 1989).

Обсуждая психоаналитическую теорию травмы, Болебер понимает травму метапсихологически, подходя к ней с позиций «герменевтической и психоэкономической концепции», и критикует психоанализ не только в целом за его несправедливое отношение к тяжелым травмам людей, но и за интерсубъективистский, конструктивистский и нарративный подход в частности.

«При лечении травматизаций такая односторонность постмодернистских/интерсубъективистских теорий особенно хорошо заметна, так как травма пробивает защитную оболочку человека, которую образует психическая структура значений. Травма „запечатлевается“ в теле и может приводить к соматическим симптомам, воздействуя непосредственно на органический субстрат психического функционирования. Специфичность травмы, которая должна быть описана психологически адекватно, состоит в особой структуре процессов восприятия и аффективных процессов, а также в переживании того, что психическое пространство пробивается, а символизация разрушается» (Bohleber, 2000, S. 798).

Первая фрейдовская концепция травмы, теория соблазнения, которой он, вопреки распространенным предрассудкам, имплицитно придерживался в течение всей своей жизни, была в гегелевском смысле упразднена и одновременно сохранена на более высоком уровне в концепциях бессознательной фантазии и психической реальности. В этом отношении можно согласиться с Мартином Элерт‑Бальцером (Ehlert‑Balzer, 1996), что между моделью влечений и моделью травмы нет противоречий. Ведь бессознательные фантазии и влечения также могут оказывать травматическое воздействие, что Фрейд (1926d) отразил в понятиях внутренней и внешней травмы. А в результате подобных воздействий появляются состояния абсолютной беспомощности и бессилия. Болебер в своем критическом анализе совершенно справедливо подчеркивает новаторскую роль Ференци, «который в своей модели травмы предвосхитил многие выводы, сделанные другими исследователями травмы спустя некоторое время: разрушительное воздействие травмы, из‑за которой возникает мертвая часть Я и агония; проявление травмы в форме отыгрывания (enactment) при психоаналитическом лечении; расщепление Я на наблюдающую инстанцию и брошенное на произвол судьбы тело; паралич аффектов <…> и особенно реакция травматизированного ребенка на молчание обидчика» (Bohleber, 2000, S. 803).

Современные взгляды

В нейробиологии была выдвинута гипотеза, согласно которой специфическая травматическая память кодирует воспоминания другим способом, отличающимся от эксплицитной автобиографической памяти (van der Kolk, 1996). В результате этого уничтожается возможность раскодирования и дальнейшей проработки травматических событий, например, в виде воспоминаний в семантической памяти, а аффективное состояние запоминается как соматическое ощущение, как конкретный визуальный образ, причем ни то, ни другое не репрезентировано символически. Выражаясь языком нейробиологических терминов, кортизол разрушает функции и структуры мозга в гиппокампе (декларативную память), приводя к возникновению «дыры», «пустоты», дефекта. В такой нейробиологической модели акцент чаще всего делается на приводящих к травме биологических факторах: травма представляется как воздействующее извне событие с разрушительными для физиологии и биохимии мозга последствиями. Этот подход существенно расширил наши знания о воздействии травмы. Но психоанализ выдвигает на первый план исследований субъективные переживания, психическую реальность, бессознательное значение и защитные структуры. Поэтому в психоанализе индивидуум рассматривается не только как субъект, пассивно подвергающийся эндогенным и экзогенным травмирующим воздействиям, но исследуются также его пре– и посттравматические психические структуры, их взаимовлияние; тем самым психоанализ изучает, как травма влияет на формирование идентичности и символизации. За свою историю психоанализ разработал разнообразные, частично различающиеся, частично дополняющие друг друга (а иногда и взаимоисключающие) модели, описывающие этот процесс формирования идентичности и символизации с различных точек зрения. При всех различиях, видимо, существует консенсус относительно того, что для «психического рождения» человека необходимо, чтобы все внутренние «состояния», чувственное восприятие и соматические ощущения психофизической самости в начале жизни трансформировались с помощью психического аппарата объекта (его ощущений, мышления и речи) в символизируемый, репрезентируемый, ощущаемый и рефлексируемый «материал», чтобы затем можно было вести переговоры с использованием речи (Bion, 1962; Green, 1986; Williams, 2005, S. 307; De Masi, 2003a). Так, например, для формирования идентичности необходимо, чтобы аффекты ребенка отражались объектом (Lacan, 1956; Winnicott, 1967). Только тогда ребенок сможет воспринимать и свою самость, и сам объект. Для этого объект должен воспринять протоаффекты и протомысли ребенка, удержать их, а затем вернуть «в зеркальном отражении». Правда, это должно быть сделано не в виде изображения, а в виде интерпретации либо с конкордантной, либо с комплементарной идентификацией. Обе эти установки объект должен попеременно менять, а ребенок, со своей стороны, должен иметь возможность идентифицироваться с обоими подходами и передаваемыми ими содержаниями, иначе возникнут нарушения символизации, ментализации и эмпатии:

«Маленькому ребенку, видящему себя в зеркале <…> для того чтобы узнать в себе самого себя, сначала нужна интерпретация, а затем признание и подтверждение увиденного другим человеком. Таким образом, этот другой человек привносит в ощущение двуединства образа и его отражения категорию свободы, позицию третьего лица» (Haesler, 1995).

Когда объект либо выражает свои собственные мысли и чувства по поводу психических и телесных состояний ребенка (в комплементарной позиции), либо в конкордантной идентификации (Racker, 1968) облекает в чувства, мысли и, наконец, в слова состояния ребенка, то дополнительно к качеству дуальности вводится также категория триангуляции, которая в конце концов помогает ребенку почувствовать себя отделенным от объекта и одновременно связанным с ним.

Совсем недавно вновь было указано на необходимость дифференциальной диагностики травматических заболеваний (Bokanowski, 2005; Gerzi, 2005). Высказывались справедливые замечания, что и психоаналитическим концепциям травмы иногда присуща тенденция не обращать внимания на субъективную проработку травмы, окрашенную специфическими биографическими событиями, бессознательными фантазиями и конфликтами влечений, которая приводит к механистической концептуализации. По мнению этих авторов, слишком мало внимания обращалось, на какие именно психические структуры воздействовала травма, какое бессознательное значение имеет она для субъекта. К тому же расширение этой концепции лишает травму ее специфичности, и тогда она рассматривается либо как разновидность механического воздействия, либо как что‑то очень близкое бессознательному конфликту. Однако, с психоаналитической точки зрения, травма – это как раз не только событие, воздействующее на самость извне (Kolk, 1996), но прежде всего его субъективное переживание в сочетании с несостоятельностью объекта (Bohleber, 2000; Varvin, 2003; Hardtke, 2005). Однако только аналитическое исследование истории жизни, структуры и динамики интериоризированных объектных отношений может учесть всю сложность индивидуальных переживаний. Тогда, с точки зрения дифференциальной диагностики, напрашиваются, например, следующие вопросы: почему при крайней степени травматизации взрослых людей существующие функции символизации не могут репрезентировать определенные переживания? Идет ли здесь речь о функциональных или о структурных нарушениях? Ведь в отличие от травматизации в детском возрасте, у взрослого человека функции символизации уже все‑таки были сформированы. И тем не менее, в случае экстремальной травматизации претравматическая личностная структура, по‑видимому, не имеет решающего значения (Bohleber, 2000).

Проведенные в последние десятилетия подробные научные исследования, посвященные взаимосвязи между травмой и конфликтом, видам и тяжести травм, времени получения травмы, а также претравматической психической структуре, позволяют предположить, что «травма», «травматический невроз, расстройство, припадки», «травматизация» являются понятиями, охватывающими целый спектр различных динамических, генетических и структурных заболеваний. Особенной сложностью отличается динамическая связь между пре– и посттравматическими структурами. Бокановски (Bokanowski, 2005) различает понятия «травматизм» и «травма» (или «травматический») и исследует, настигают ли травматические события людей с психическими функциями высокого или низкого структурного уровня и какова должна быть регрессия структурного уровня, чтобы травма была проработана. При этом, продолжая развивать фрейдовскую концепцию внутренней и внешней травмы (Green, 2002b), можно дифференцировать различные психоэкономические (аффективные) воздействия и способы проработки травмы. На высшем, психоневротическом структурном уровне, несмотря на влияние подчас экстремальных внешних травм, сохраняется состоящая из трех частей психическая структура, энергетическая наполненность объектов и их аффективное значение (Objektbesetzung). Травма приводит к крайней беспомощности Я, причем по двум причинам: Я переполнено воздействующими извне раздражителями и наводнено изнутри страхами и импульсами влечений, с которыми ранее удавалось успешно справляться. Эти динамические и взаимообусловленные объединенные воздействия внутренней и внешней травмы заставляют Я прибегать к множественным регрессиям генетической, структурной и топографической природы, что может приводить к хроническим аффективным ограничениям (Krystal, 2000). Проработка травмы происходит в результате вынужденной регрессии путем интроекции травматизирующего объекта с помощью диссоциации (Gullestadt, 2005), а также придания противоположной аффективной нагрузки и противоположного психического значения (Gegenbesetzung[23]) добрым внутренним объектам (Ehlert & Lorke, 1988). Однако интроекция преследующего объекта в систему Я‑идеала приводит к глубокому изменению структуры Я и самости (Freud A., 1936; Grubrich‑Simitis, 1979, 1987). Запутавшееся в навязчивом повторении Я пытается соответствовать идеалу, оказывающемуся перверсным в результате интроекции, но тем не менее зачастую ощущаемому эго‑синтонным, и фиксируется на постоянных повторных травматизациях: бессознательно вызывается опыт постыдных и унизительных травматических отношений, чтобы не переживать рассогласований с интроектом, что вызвало бы еще больший страх перед утратой нарциссического идеального объекта, а с ним и частей самости (Sachse, 1993; Henningsen, 2005).

Еще одна связанная с этим задача дифференциальной диагностики – это определение степени и качества нарушения символизации. В психоанализе под символизацией понимают способность проводить различия между означаемым и означающим, между словом и вещью, репрезентацией и репрезентируемым (Segal, 1957). Разные понятия: потеря метафорической функции (Grubrich‑Simitis, 1979), символическое равенство (Segal, 1957), доминирование бета‑элементов (Bion, 1962), потеря функции репрезентации, при всех своих различиях сходятся в том, что описывают потерю функции Я – символически метафорической проработки (Küchenhoff, 2005). Правда, можно выделить различные ступени и качества символизации и вопрос в том, на каком уровне нарушается функция символизации в каждом отдельном случае. Вышеназванное определение символизации относится, скорее, к системе бессознательное/сознательное, к уровню рефлексивной апперцепции. Травмы, которые поражают психические операции на высшем/среднем (невротическом) структурном уровне, приводят к расстройству функции символизации на этом уровне (означаемое – означающее, символическое равенство – символическая репрезентация). Но и в системе бессознательного есть символизация и репрезентация: во‑первых, влечение – это психическая репрезентация источника внутрисоматических раздражителей; во‑вторых, влечение, со своей стороны, может быть выражено только посредством репрезентации в аффекте и представлении; в‑третьих, предметные представления объектов в бессознательном также являются символическими проработками объектов, а не самими этими объектами; и в‑четвертых, вербальные представления в системе предсознательного/сознания – это еще более дифференцированные символизации.

Напротив, травматический опыт, поражающий самость на самых ранних стадиях развития, вызывает экстремальные травмы или такие травматизации, которые поражают людей с психическими функциями на нижнем структурном уровне. У таких людей отмечается разрушение способности к символизации, ментализации и психической репрезентации из‑за активации автоматического страха, т. е. страха, лишенного значения (Baranger et al., 1988). Такая травма, возможно, необратимо уничтожает энергетическую нагруженность объектов, их психическое значение (Objektbesetzungen) (Bohleber, 2000) и либидинозные, а также агрессивные влечения Я к самосохранению. Эти психически неинтегрируемые страхи, переживаемые как «безымянные», активируются при каждой встрече, «напоминающей» о первоначальной травме, противясь «историзации». Это происходит, помимо прочего, потому, что сама попытка отнести все к прошлому, как это ни парадоксально, часто переживается как непонимание, как нежелание понять, как отказ объекта признать травматическую ситуацию (в этом проявляется интроекция травматического объекта), тем самым угрожая разрушить «травматическую, травматогенную идентичность» (см. концепцию травматофилии, созданную Абрахамом, – Abraham, 1907). Эти интроекты атакуют нарциссические аффективные нагрузки и отношения к объектам (Bokanowski, 2005, р. 262). При пережитых в детстве травматизациях объект не только не способен к контейнированию, поддержке («холдингу») и метаболизации, что само по себе уже может переживаться как травматизация, но, кроме того, разрушительным образом атакует самость (Gerzi, 2005). Из‑за этого самости не удается воспользоваться механизмом вытеснения, сформировать конфликты, служащие защите от влечений, и интегрировать их (символизация), а приходится реагировать фрагментацией, отрицанием и расщеплением пережитого опыта, объектных отношений и, прежде всего, травматизированных частей самости, ее травмированного ядра (Hardtke, 2005, S. 282 и далее).

Герци (Gerzi, 2005) также разграничивает два фундаментально разных вида травм. Экстремальная, тяжелая травма характеризуется сознательной, активной агрессией объекта, направленной против самости. Из‑за этого рвется психическая защитная оболочка, нарциссический покров. А травма, вызванная «дефицитарными объектами самости» (там же, S. 1036), изгнанием, недостатком пищи, лишениями и фрустрациями самого разного рода – одним словом, депривациями, приводит к клинически хорошо известным разновидностям нарциссических расстройств; функция символизации при этом сохраняется. Если во втором случае речь идет об отсутствии, несостоятельности доброго объекта (объекта самости), то ситуация в первом случае характеризуется наличием злого объекта, например, у жертв Холокоста. Поэтому во втором случае (при травме, вызванной «дефицитарными объектами самости») Герци, опираясь на гриновскую концепцию «нарциссизма смерти» (narcissisme de mort) (Green, 2002b) и более завуалированно на розенфельдовскую теорию злокачественного нарциссизма (Rosenfeld, 1987), говорит о мертвом нарциссизме (death narcissism): нарциссизм умирает, в оболочке возникает некая «объектная дыра» (hole object), психическая черная дыра (Grotstein, 1990), уничтожающая любой опыт и ведущая, в конечном итоге, к необратимому дефекту, к состоянию пустоты, без репрезентации и памяти, к «отсутствию психической структуры» (Kinston & Cohen, 1986); символизация нарушена необратимо. При этом оборонительные операции должны защитить самости от соприкосновения с травматическим опытом и травматическим объектом, правда, это делает невозможной его интеграцию в психический аппарат, а тем самым – символизацию и вытеснение; и так может продолжаться «до бесконечности» (по выражению Игнасио Матте‑Бланко, кляйниански ориентированного чилийского и британского аналитика). Ведь диссоциация, интроекция агрессора и отгораживание от окружающих приводят к катастрофической, травматической ресоматизации (как отмечал Макс Шур, психоаналитик, личный врач и биограф З. Фрейда), десимволизации, дементализации, к потере функции репрезентации. Связи между соматическим возбуждением, влечениями, их психическими репрезентантами, представлениями и аффектами распадаются («unbinding, disobjectalising function» – Hardtke, 2005, S. 283); по Грину (Green, S. 654) – это действие влечения к смерти.