Структурные дефициты: куда пропала невротическая психодинамика?

 

Здесь мы имеем дело не столько с бессознательными конфликтами, сколько с особыми структурами. Описанное Кернбергом подразделение на невротические, пограничные и психотические структуры мы обсудим позже (глава VII.3); здесь же мы познакомимся с современной и удобной для использования классификацией Герда Рудольфа (Rudolf, 2004, S. 78 и далее), производной от ОПД (операционализированная психодинамическая диагностика), которая выделяет хорошо, умеренно и мало интегрированные, а также дезинтегрированные структуры. Расплывчатому понятию «структура» здесь дается четкое определение: структура – это совершенно конкретные дифференцирующие, регулирующие и интегрирующие навыки и умения или функции, которые доступны человеку в большей или меньшей степени. Важнейшими из них мы считаем следующие:

1) умение воспринимать самого себя и воспринимать других людей (саморефлексия, представление о себе, образ своего тела, регуляция самооценки, идентичность);

2) умение вступать в отношения, интериоризировать и разрывать их (коммуникабельность, дифференциация самости и объекта, эмпатия, интернализация, взаимность, расставание и освобождение);

3) умение воспринимать свои и чужие аффекты, выдерживать, дифференцировать, выражать их и управлять ими (дифференциация аффектов, аффективная толерантность, управление импульсами, выражение аффекта);

4) умение защищать самого себя с помощью соответствующих межличностных и интрапсихических механизмов.

Невозможно не заметить здесь сходства с психоаналитической психологией самости (см. главу II. 5) и с результатами исследований младенцев (см. главу IV. 5), например, когда делается акцент на эмпатии родителей как условии здорового структурного развития детей. Особенно важны для понимания структурных дефицитов следующие специфические функции, выведенные на основании практики (Rudolf, 2004, S. 17 и далее):

1) умение выразить себя и «достучаться» до значимого объекта;

2) опыт уважения, понимания, успокоения и утешения со стороны других людей;

3) умение совместно с другим человеком эмоционально переживать и оценивать складывающуюся ситуацию;

4) способность установления контакта со своим телом;

5) умение подобающим образом дифференцировать аффекты, описывая их вербально.

У людей, страдающих структурными дефицитами, названные в подпунктах 1–4 функции, ограничены: они или не полностью развиты, или заблокированы защитными процессами (там же, S. 51 и далее).

При лабильной самооценке другие люди и их аффекты иногда становятся невыносимыми, особенно если они слишком вторгаются в личное пространство человека (базовый конфликт близости), если существует чрезмерная привязанность (базовый конфликт привязанности), если есть угроза своей собственной автономии, если нет уверенности в собственной идентичности (базовый конфликт идентичности). Исходя из способностей, упомянутых в данном разделе (подпункты 1–4 и 1–5), структурные расстройства можно разделить на четыре группы:

1) хорошо интегрированные;

2) умеренно интегрированные;

3) мало интегрированные;

4) дезинтегрированные.

 

 

Себялюбие: психоаналитическая теория нарциссизма

 

Классическая теория

 

Фрейд использовал понятие «нарциссизм» в нескольких смыслах. Нарциссизмом он называет стадию развития (предобъектную), разновидность психопатологии (ипохондрию, перверсию, шизофрению), объектное отношение (гомосексуальность). Не всегда ясно, когда Фрейд использовал понятие нарциссизма в генетическом, когда в структурном, а когда в динамическом и психопатологическом смысле (Sandler, 1991). Вначале Фрейд определяет нарциссизм как такой вид объектных отношений, когда Я любит объект постольку, поскольку он похож на него. Фрейд описывает один тип гомосексуального выбора объекта, при котором либидинозные взаимоотношения между ребенком мужского пола и его матерью устраняются путем идентификации, и впоследствии мальчик выбирает объекты, похожие на него. В них он любит себя так, «как его любила мать, когда он был ребенком. Мы говорим, что он находит свои объекты любви, идя по пути нарциссизма» (Freud, 1910, S. 169). При анализе случая Шребера выдвигается концепция нарциссизма как стадии развития либидо,

 

«которая находится на пути от аутоэротизма к объектной любви … Для стадии нарциссизма характерно, что ради обретения объекта любви развивающийся индивидуум, который объединил свои работающие аутоэротически сексуальные влечения в некую единицу, вначале в качестве объекта любви выбирает самого себя, собственное тело и только потом переходит к выбору объекта в другом человеке. По‑видимому, такая переходная стадия между аутоэротизмом и выбором объекта неизбежна <…> а дальше путь лежит к выбору объекта со схожими гениталиями, т. е. через выбор гомосексуальных объектов к гетеросексуальности» (Freud, 1911с, S. 296 и далее).

 

Нарциссизм здесь обозначает период, когда центральное место занимают усилия, направленные на достижение психической интеграции: в объекте и посредством объекта должно крепко соединяться несовместимое.

В работе «О введении понятия „нарциссизм“» (1914) Фрейд различает первичный и вторичный нарциссизм как стадии развития. Здесь же он разрабатывает эту и ряд других гипотез на материале исследования шизофрении и высказывает предположение о такой последовательности развития: ауэтоэротизм – первичный нарциссизм – объектная любовь (гомосексуальная и гетеросексуальная) – отведение либидинозной энергии от объектов: вторичный нарциссизм. Фрейд предполагает,

 

«что у индивида сначала отсутствует какой‑либо элемент, сравнимый с Я; Я должно сформироваться. Но аутоэротические влечения присутствуют с самого начала; таким образом, для того чтобы возник нарциссизм, к аутоэротизму должно прибавиться еще что‑то, какое‑то новое психическое действие» (Freud, 1914c, S. 142).

 

«Я‑идеал» становится заменой потерянного детского нарциссизма. В этой же работе Фрейд проводит также различие между «выбором объекта по типу подражания» и по «нарциссическому типу», когда Я любит объект, похожий на себя или на свой идеал. Фрейд называет первичный нарциссизм безобъектным; правда, одновременно (там же, S. 123) настаивая на том, что первоначальные отношения – это отношения с материнской грудью, которая становится прообразом всех позднейших отношений любви, так что аутоэротизм и первичный нарциссизм – это уже не безобъектное состояние, они тоже вторичны (Wahl, 1985).

 

Современные разработки

 

Последователи Фрейда продолжили разработку различных аспектов его концепции: генетического, динамического, структурного и психопатологического. Возможность существования безобъектного первичного нарциссизма оспаривают прежде всего сторонники теории объектных отношений, такие как М. Кляйн, Р. Фэрберн и М. Балинт. Они изложили свои собственные представления о нарциссическом развитии, например, можно назвать концепцию первичной объектной любви М. Балинта, стадию зеркала Ж. Лакана. Основой для них послужила идея Хартманна, который отличал самость от Я и определял Я через его функции, а самость как всю личность человека. Подход Хартманна получил свое дальнейшее развитие в теории репрезентантов (Якобсон, Сандлер, Малер, Кернберг). Хартманн определял нормальный нарциссизм как наполнение самости либидинозной энергией, положительными аффектами. Самость же, напротив, представляет собой интрапсихическую структуру, которая образуется из репрезентантов самости, репрезентантов объектов и из связанных с ними аффектов. Репрезентанты – это аффективно‑когнитивные структуры,

 

«которые отражают самовосприятие человека в его реальном взаимодействии со значимыми лицами и в воображаемых интеракциях с внутренними репрезентантами этих других людей, так называемыми репрезентантами объектов. Самость – это составная часть Я, в котором, кроме этого, есть и другие структурные элементы, а именно упоминавшиеся ранее репрезентанты объектов, а также представления об идеальной самости и идеальном объекте» (Kernberg, 1975, S. 358).

 

В этом подходе у самости, наряду с либидинозными, есть также агрессивно нагруженные аспекты, а интегрированная самость состоит из сочетания хороших и плохих репрезентантов.

Дальнейшей разработке подвергся и аспект фрейдовской теории о нарциссизме как о периоде галлюцинаторной интеграции на основе нарциссических идентификаций, который в ходе дальнейшего развития, путем проработки «отношений между впечатлениями от объектов» (1911b, S. 233 и далее) должен приводить к реальной, «целесообразной» интеграции. Бик (Bick, 1968) и Анцьё (Anzieu, 1985) считали, что так называемому поверхностному, или «кожному», Я во время формирования идентичности отводится особая «сцепляющая», интегративная функция, так как примитивное («аутоэротическое») Я ощущает себя раздробленным, разобщенным. При этом тело является первичным объектом, который может быть интернализован как внутренний объект, если ребенок вступит с ним в отношения. Розенфельд (Rosenfeld, 1987) и Грин (Green, 2002b) подчеркивают, что цель либидинозного, позитивного нарциссизма – формирование когерентной самости, и отличают его от деструктивного варианта нарциссизма. Огден предлагает такую схему развития, в которой младенец развивается, проходя стадии от нарциссической идентификации (Freud, 1914c, 1916–1917g: объект ощущается как расширение самости) через промежуточную стадию нарциссической формы связанности с объектами до стадии «более зрелой формы объектной любви» (Ogden, 2002, S. 773 и далее).

Сегодня можно выделить 4 разные теории нарциссизма (Grinberg, 1991).

1. В соответствии с моделью, ориентирующейся на теорию объектных отношений, первичный и вторичный нарциссизм рассматриваются как примитивные объектные отношения, для которых характерны всемогущество, отрицание как разобщенности с объектом, так и различий между самостью и объектами, а также зависть и агрессия. Такой патологический, злокачественный нарциссизм отличают от его либидинозной, позитивной версии, способствующей развитию (посткляйнианцы, Грин). Изучение либидинозного и агрессивного, злокачественного нарциссизма в кляйнианской и посткляйнианской теории опирается по большей части на исследования Розенфельда, проведенные им в 1960–1970‑е годы. Он особо глубоко проработал значение интроективной и проективной идентификации при нарциссических состояниях. Эти идентификации служат отрицанию и устранению любой разобщенности (в случае психозов) и любых различий самости и объекта (в случае пограничных и нарциссических расстройств личности). Кроме того, все нарциссические состояния характеризуются отрицанием, избеганием проработки депрессивной позиции, а также эдипова комплекса; другими словами, здесь отрицается как зависимость, амбивалентность по отношению к доброму объекту, так и сильная зависть, возникающая на основе этих зависимостей. Причем Розенфельд, как до него М. Кляйн, считает, что зависть является клиническим и интрапсихическим проявлением метапсихологической концепции влечения к смерти, наиболее ранним проявлением агрессии в объектных отношениях. С такими нарциссическими состояниями чаще всего связан идеализированный образ собственной самости, причем любые аспекты самости, идущие вразрез с этой идеализацией, отрицаются, отщепляются и проецируются. Когда такая идеализация образа Я дополнительно подкрепляется еще и агрессивными импульсами, т. е. одновременно идеализируются также деструктивные, всемогущие аспекты самости, то Розенфельд говорит о злокачественном, деструктивном нарциссизме. Суть его в том, что агрессивно нагруженные и одновременно идеализированные части самости постоянно оказывают давление на либидинозные, склонные к зависимости аспекты самости и атакуют их (Rosenfeld, 1964, 1971, 1987). По мнению Розенфельда, в случае патологического, злокачественно нарциссизма возникает идеализированное представление о себе как результат слияния и интроекции исключительно злых частичных образов Я и частичных образов объектов, тех структур взаимоотношений, для которых весьма характерна печать неинтегрированной зависти. Кроме того, кляйнианские авторы усматривают тесную взаимосвязь между всемогуществом и нарциссизмом, так как проективная идентификация всемогуще (отрицая реальность) перемещает нежелательные части самости и внутренних объектов во внешние объекты, идентифицируя их с этими объектами.

Эта концепция получила развитие у Стайнера (Steiner, 1993) в его теории патологической организации личности как высокоорганизованной нарциссической защитной позиции. «Место психического отступления» используется для того, чтобы не поддаваться чувству вины и страхам, присущим параноидно‑шизоидной и депрессивной позициям, а также чтобы уклоняться от экстремальных переживаний стыда. Эта позиция избегания является нарциссической, так как она основана на патологической идеализации одного из защитных механизмов и отрицании основных фактов человеческой жизни (таких как зависимость от доброго объекта, существование половых различий и различий между поколениями, репродуктивная функция родителей, а также время и смерть). Стайнер, как и Розенфельд, предполагает, что положительные либидинозные аспекты как самости, так и объектов одновременно и отрицаются, и обесцениваются.

Эта позиция подверглась критике, прежде всего со стороны психологии самости, психологии Я и теории объектных отношений (Kernberg, 1984). Особенно критиковался вывод о первичной агрессии как производном влечения к смерти, а также о том, что описанные нарциссические состояния формируются якобы на первом году жизни. Кроме того, высказывалось замечание, что Розенфельд не проводит структурных и динамических различий между нарциссическими и психотическими состояниями. Нарциссические состояния (и здесь можно согласиться с Кернбергом) отрицают не разобщенность, а инакость самости и объекта. Если считать психотические состояния также нарциссически структурированными (в том смысле, что интроективная и проективная идентификации делают размытыми границы между самостью и объектом), то есть основания предполагать, что нарциссически‑психотические состояния, кроме инакости, отрицают еще и разобщенность самости и объекта.

2. Во второй теории (Лакан, Грунбергер, Шассеге‑Смиржель, Оланье, Макдугалл) акцент делается на том, что первичный нарциссизм обозначает самую первоначальную, пренатальную стадию развития человека, включая желание вернуться в то гармоничное первичное состояние. Грунбергер (Grunberger, 1988) считает, что корни нарциссизма уходят в пренатальное существование, идеальное состояние гармоничного единства и счастья, когда потребности мгновенно удовлетворяются еще до того, как они были замечены и восприняты. В нарциссическом состоянии объект не воспринимается как нечто отдельное, самостоятельное. Эта первичная стадия приравнивается к внутриутробному состоянию, которое представляется бесконфликтным, безграничным, лишенным отпечатка времени, а также безобъектным, а потому и автаркическим. По мнению Грунбергера, человек пытается вернуться в это состояние, добиться нарциссической компенсации утерянного. Поэтому в эдипальной ситуации, как он считает, кроется нарциссическое измерение в том смысле, что запрет на инцест должен оградить самость от повторного переживания первоначальной нарциссической травмы, переполненной страхами, виной и стыдом. Психическое достижение ребенка (и эдипова комплекса, подталкивающего к структурированию психики) состоит в том, что в символической форме выражается запрет, который должен позволить справиться с превербальной травмой (абсолютной беспомощностью и зависимостью раннего нарциссического развития от материнского объекта). Различные формы страхов перед кастрацией и зависть к пенису являются выражением невозможности реализовать желание добиться гармоничного, первично‑нарциссического состояния, которое, по Грунбергеру, характерно для пренатального существования. Лакан и Грунбергер считают, что оба пола должны принять такого рода символическую кастрацию и оплакать утрату нарциссической целостности. Грунбергер рассматривает также агрессивный, деструктивный вариант нарциссизма и постулирует его биполярность. Агрессивный нарциссизм пытается овладеть объектом, принуждая его служить своей цели – достижению нарциссического совершенства.

3. Приверженцы третьей теории (психологии самости) выдвигают гипотезу о том, что всемогущество и совершенство первичного нарциссизма замещаются и модифицируются величественной самостью, а также идеализированными имаго родителей. Истоки идеи Кохута (Kohut, 1971), что объектное либидо и нарциссическое либидо имеют общее происхождение, а впоследствии развиваются отдельно и совершенно независимо друг от друга, можно, в конечном итоге, обнаружить в представлении Фрейда о том, что сначала существует нарциссическое либидо, а только потом возникает объектное либидо (см. главу IV.5).

4. Четвертая теория нарциссизма (Якобсон, Малер, Кернберг), в отличие от предыдущих, основана на положении, что величественная самость, а также идеализированные имаго родителей не являются «обычным» результатом развития первичного и вторичного нарциссизма или либидинозным наполнением архаических структур. В отличие от психологии самости в этой теории подчеркивается значение как либидинозных, так и агрессивных импульсов влечений, отвергается идея нарциссической линии развития, независимой от развития агрессивных влечений и развития объектных отношений. Нормальный нарциссизм представляет собой либидинозный заряд самости, положительное отношение к этой структуре, которая содержит как аспекты, заполненные либидо, так и аспекты, заполненные агрессией. Необходима интеграция хороших и плохих аспектов самости в единую самость. В противоположность этому патологические нарциссические состояния являются выражением либидинозной нагруженности патологической структуры, находящейся в самости, – величественной самости. Это сгущение, конденсация представлений о реальной самости, идеальной самости и об идеальных объектах. Обесцененные и агрессивно нагруженные репрезентанты самости и объектов отрицаются и отщепляются или проецируются. Тем самым упускается возможность нормальной интеграции либидинозно и агрессивно нагруженных репрезентантов самости и объектов. В нормальной самости содержатся либидинозно и агрессивно нагруженные и интегрированные репрезентанты самости и объектов, чего не бывает в случае патологического нарциссизма, при котором доминирует патологическая структура – грандиозная самость. В отличие от этого у людей с синдромом злокачественного нарциссизма (например, с антисоциальным личностным расстройством, которое часто встречается у уголовников, насильников, участников мафиозных структур и т. п.) величественная самость не наполнена либидо, а переполнена деструктивной агрессией, которая для получения удовлетворения должна быть отведена на других людей. В нарциссических состояниях, как в «нормальных», так и в психопатологических, всегда существует динамическое взаимодействие между репрезентами самости и объектов и внешними объектами, а также между либидинозными и агрессивными конфликтами влечений.

Нормальный и патологический нарциссизм представлены на рисунках 7 и 8.

 

Рис. 7. Нормальная регуляция самооценки (модифицированная схема Кернберга – Kernberg, 1989)

 

 

Рис. 8. Патологический нарциссизм (модифицированная схема Кернберга – Kernberg, 1989)