Патогенетическая классификация НПВС.

1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

2. Неселективные ингибиторы ЦОГ, большинство известных НПВС: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, парацетамол, метамизол и др.

3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2, мелоксикам, нимесулид.

4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2, целекоксиб, рофекоксиб.

Фармакодинамика у всех НПВС одинаковая.Основу механизма их действия составляет ингибирование циклооксигеназ, ферментов, участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенциирующих активность медиаторов воспаления гистамина, серотонина, брадикинина. Сществовуют две изоформы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладающих соответственно физиологическим цитопротектив-ным действием и индуцируемым провоспалительным. ЦОГ-1 постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность тех или иных клеток, а ЦОГ-2 экспрессируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образо-вание простагландинов провоспалительной активности. След-но, эффект-сть и безопасность НПВС связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2.

Напроксен - один из препаратов выбора при ревматических заболеваниях в связи с высокой проти-вовоспалительной активностью, хорошей переносимостью (но побочных эффектов больше, чем у ибупрофена), а также необходимостью принимать лишь 2 р/д. Напроксен обладает высокой анальгетической активно-стью в средних дозах и может быть препаратом выбора у девушек и молодых женщин с синдромом дисменорреи, для которой характерны высокая активность ЦОГ-2 в репродуктивных органах и системное проявление гиперпро-дукции простагландинов.

Кетопрофен по противовоспалительной активности сходен с ибупрофеном, но обладает большим количеством побочных эффектов. Кетопрофен обладает очень высокой анальгетической активно-стью, сравниваемой с опиоидной, и находит применение в хирургической практике при подготовке к операции, в послеоперационном периоде, а также в случаях острейших болей в опорно-двигательном аппарате.

Пироксикам сопоставим по эффективности с напроксеном, оказывает длительное действие, поэтому его назначают 1 раз в день. Чаще ибу-профена вызывает побочные эффекты, особенно у пациентов пожилого возраста.

Ибупрофен оказывает меньше побочных эффектов,чем другие НПВС,но и противовоспалительное действиеслабее, малоэффективен при выра-женном воспалении.

Диклофенак по эффективности и побочным эффектам сопоставим с напроксеном. Именно диклофенак натрия признан “ золотым стандартом” эффективности,с которым сравниваются и новые ле-карственные средства, такие как мелоксикам и целекоксиб. По результатам исследований было выявлено, что снижение интенсивности болей в суставах, объективные признаки их поражения и улучшения состояния больных были одинаковыми от приема мелоксикама и диклофенака. Однако переносимость мелоксикама была лучше – диспепсические явления отмечались у 13% больных, а в группе дикло-фенака – у 19%, реже были тяжелые осложнения. При этом у принимавших мелоксикам лечение чаще прекращали из-за неэффективности (80 против 49 при приеме диклофенака), а при приеме диклофенака – из-за ЖКТ-токсичности.

Побочные эффекты:

1. Амидопирин (аминофеназон) и анальгин возможно могут приводить к канцерогенному эффекту. Им свойственна большая частота развития фатальной апластической анемии с молниеносным смертельным исхо-дом.

2. Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдромРея(токсическая энцефалопатия,острая жировая дистрофия печени,мозга,почек),

3. Гастропатия.

4. “Аспириновая”астма или синдром Видаля (удушье, полипоз носа, ринит, крапивница)

5. Отеки. Задержка жидкости и электролитов, возникает уже через 1-5 дней после начала приема препаратов.

6. Метгемоглобинемия и гемолиз эритроцитов возникают при использовании парацетамола у детей до 1 года или у людей с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

7. Лейкопения,агранулоцитоз,тромбоцитопения,анемия. Особенно опасна группа пиразолона.

8. Геморрагический синдром.

9. Психические расстройства и неврологические нарушения

10. Ретинопатии и кератопатии (индометацин) и токсическая амблиопия (ибупрофен), которая особенно возможна у лиц пожилого возраста и при длительном лечении.

11. Аллергические реакции

12. Гепатотоксичность:

13. Нефротоксичность: ибупрофен, напроксен, фенопрофен могут вызвать острый канальцевый некроз, а фенил-бутазон наряду с этим стимулирует урикозурический эффект с последующей кристализацией мочевой кислоты в каналь-цах. Фенопрофен, индометацин, напроксен, толметин, фенклофенак могут вызвать поражение почек по типу нефротиче-ского синдрома, требующего использование гемодиализа.

Взаимодействие НПВС с препаратами других групп. НПВС нельзя комбинировать с петлевыми диуретиками(фуросемидом, урегитом и т.п.), т.к. уменьшается эффективность последних. НПВС уменьшают почечный клиренс аминог-ликозидов, что может вести к их кумуляции и к отравлению этимим препаратами. При комбинации НПВС с ГКС происходит усиление противовоспалительного эффекта.

Фармакокинетика. У всех препаратов высокая биоусвояемость,особенно в кислой среде желудка.Препараты хорошо проникают в разные ткани и жидкости орга-низма. Все НПВС на 90-97% биотрансформируются в печени. Экскреция большинства препаратов осуществляется на 90% почками, главным образом за счет канальцевой секреции, поэтому при длительном использовании этих препара-тов (кроме сулиндака) возможен тубулоинтерстициальный нефрит.

Выбор препарата. При однократном введении НПВС оказывают анальгетическое действие,сопоставимое с таковым парацетамола. При систематическом приёме НПВС оказывают стойкое анальгетическое (развивается в течение 1 нед) и противовосп. (в течение 2–3 нед) действие. При отсутствии эффекта у препарата в указанные сроки следует назначить другое НПВС. Препараты из группы НПВС близки по противовоспалительной активности, в основном различаются частотой развития и выраженностью побочных эффектов, с учётом которых и производят выбор препарата.

 

Психотропные средства.

ЛС, избирательно влияющие на эмоции, познавательную сферу и поведение человека, называют психотропными, или психоактивными.

Они включают четыре больших класса: психолептики, психоаналептики, психодислептики и тимоизолептики.

1.

Психолептические средства оказывают успокаивающее, угнетающее действие на психику человека и включают нейролептики (антипсихотические средства), редуцирующие психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение, и транквилизаторы (анксиолитики), оказывающие успокаивающее, противотревожное и антифобическое действия как при невротических состояниях, так на здоровых людей.

Основной механизм действия нейролептиков — способность блокировать постсинаптические дофаминовые рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина.

Показания

• Острые и хронические психозы различной этиологии

• Синдромы психомоторного возбуждения

• При шизофрении для купирования и профилактики обострений

• Синдром Туретта и другие гиперкинетические двигательные расстройства

• Выраженная бессонница.

• Неукротимая рвота.

в 80—90% случаев их применяют в психиатрической практике при шизофрении или для купирования маниакального возбуждения.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость, токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома и аденома предстательной железы, тяжёлые нарушения функций почек и печени, заболевания С С С, острые лихорадочные состояния, беременность и лактация.

Побочные эффекты

У 50—75% пациентов наблюдают развитие неврологических побочных эффектов. Острые дискинезии и дистонии, может появиться паркинсоноподобная симптоматика (тремор рук, скованность и замедленность движений), акатизия (беспокойство в ногах, неусидчивость), тяжёлые осложнения нейролептической терапии часто заканчивающийся смертельным исходом, и судорожные припадки.

 

2. Анксиолитики (транквилизаторы) — лекарственные препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряжённости. Помимо основного анксиолитического действия, у больншинства транквилизаторов отмечают снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.

Действие анксиолитиков проявляется за счет уменьшения возбудимости подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций, торможения взаимодействия этих структур с корой головного мозга, а также угнетения рефлексов.

Анксиолитики применяются при лечении неврозов, психопатий, неврозоподобных и психопатоподобных состояний, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональным напряжением. Для купирования тревожно-фобических расстройств (панические атаки и др.) эффективны препараты с максимально выраженным анксиолитическим и антифобическим эффектом — лоразепам, феназепам.

3.Снотворные средства (гипнотические средства).

Гипнотики - самостоятельная группа препаратов, используемых для терапии нарушений сна. Эти препараты широко применяют как в психиатрии, так и в общей практике.

В зависимости от механизма действия и химического строения выделяют следующие группы снотворных средств:

1.Снотворные средства – агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

+Производные бензодиазепина (нитразепам, лоразепам, нозепам, темазепам, диазепам, феназепам, флуразепам);

+Препараты разного химического строения («небензодиазепиновые» соединения) (золпидем, зопиклон);

Антигистаминные средства блокируют гистаминовые рецепторы Н1. Гистамин — это один из ключевых нейромедиаторов бодрствования, и блокада гистаминовых рецепторов, соответственно, приводит к седативному эффекту. Также, многие антигистаминные средства обладают М-холинолитическими свойствами, за счет чего также оказывают снотворный эффект. Антигистаминные средства, также как и барбитураты, нарушают архитектуру сна.

2.Снотворные средства с наркотическим типом действия:

+Гетероциклические соединения (производные барбитуровой кислоты (барбитураты), этаминал-натрий);

+Алифатические соединения (хлоралгидрат).

Барбитураты взаимодействуют с рецепторами барбитуратов, расположенными на хемозависимых ионных каналах для ионов хлора, причём нейромедиатором для этих каналов является ГАМК.

3.Другие средства, применяемые для лечения инсомний

+Препараты мелатонина;

+Средства растительного происхождения.

В зависимости от времени наступления снотворного эффекта выделяют:

+Препараты быстрого действия – наступление сна через 15-30 мин после приема (амобарбитал, бромизовал, глутетимид, доксиламин, зопиклон, лоразепам, метаквалон, мидазолам, нитразепам, флунитразепам, флуразепам);

+Препараты относительно медленного действия – наступление сна через 30-60 мин (фенобарбитал).

ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

При применении снотворных препаратов нередко наблюдаются постсомнические расстройства (чувство разбитости, сонливость утром, неудовлетворенность сном), более характерные для барбитуратов, реже – других снотворных с длительным действием.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ

Повышенная чувствительность к препарату и/или его компонентам.

Снотворные препараты с длительностью действия более 6 ч, вызывающие постсомнические нарушения, не следует назначать пациентам, чья деятельность требует быстрой и адекватной реакции (водители транспорта, диспетчера и другие).

4. Нормотимики (тимоизолептики) — лекарственные средства, способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики в рамках шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства и хронических расстройств настроения.

К препаратам нормотимического действия относятся соли лития, «малые» антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты).

Показанием к назначению нормотимиков является профилактика рецидивов при биполярном и депрессивном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе.

Мех д-я: Ингибируя ГАМК-трансферазу, повышает содержание в ЦНС гамма-аминомасляной кислоты, что и обусловливает снижение порога возбудимости и уровня судорожной готовности моторных зон головного мозга. При приеме внутрь диссоциирует до вальпроат-иона, который всасывается в плазму крови.

Противопоказания: Гиперчувствительность, в т.ч. «семейная» (смерть близких родственников на фоне приема вальпроевой кислоты), заболевания печени и поджелудочной железы (у части пациентов возможно значительное снижение метаболизма в печени), геморрагический диатез.

Побочные действия: Тошнота, рвота, диарея, боль в желудке, анорексия или повышение аппетита, нарушения функций печени, сонливость, тремор, парестезии, спутанность сознания, периферические отеки, кровотечение, лейкопения, тромбоцитопения. При длительном приеме — временное выпадение волос.

Психоаналептики

Группа психофармакологических препаратов, объединяющая лекарственные средства, оказывающие психоактивирующее (психоэнергетическое) влияние на психическую деятельность.

 В неё входят: тимолептики (антидепрессанты), психостимуляторы (психоактиваторы), актопротекторы и ноотропы.

6. Антидепрессанты – средства, способные устранять депрессию – патологически сниженное настроение, устраняют чувство тоски, безысходности, физическую заторможенность, угнетение мыслительных процессов.

Препараты: мапротилин, флуооксетин, перлиндол, сертралиин и др.

В основе их антидепрессивного действия лежит блокада моноаминоксиназы (МАО) с накоплением моноаминов - дофамина, норадреналина, серотонина в центральной нервной системе, что и приводит к снятию депрессий. (ниаламид, пирлиндол)

Существует и другой механизм усиления синаптической передачи - блокада обратного захвата норадреналина, серотонина пресинаптической мембраной нервных окончаний. Этот механизм характерен для трициклических антидепрессантов. (имипрамин, амитриптилин, флуоксетин)

Тимолептический эффект является основным для антидепрессантов всех групп. У больных с выраженной депрессией снимаются подавленность, чувство ненужности, немотивированной глубокой тоски, безысходности, суицидальные мысли и т.д. Эффект развивается постепенно, через 7-10 дней.

Антидепрессанты стали широко применяться при лечении неврозов, нарушении сна (при тревожно-депрессивных состояниях), у пожилых людей при соматических заболеваниях, при длительных болях для пролонгирования действия анальгетиков, для снижения тяжелых депрессий, связанных с болевым синдромом. Антидепрессанты обладают и собственным болеутоляющим эффектом.

Поб.эфф: сухость во рту, сонливость, запоры, появление тревоги, возможный переход депрессивной фазы в маниакальную. слабость,

диспепсические расстройства – тошнота, рвота, артериальная гипотензия,

нарушение гемодинамики.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.