Только скорейшее осознание опасностей может предотвратить повторение ошибок, подобных этим, в будущем. Так же возможно заставить людей яснее осознать тупики современной медицины.

Например, сегодня у нас есть такие лекарства, как циклоспорин, который способен угнетать иммунную систему, в особенности функцию Т-лимфоцитов. При надлежащем применении этот препарат предотвращает отторжение пересаженных тканей, органов. Когда вашей единственной надеждой является пересадка органов, тогда вы готовы примириться с побочными эффектами циклоспорина, среди которых гипертензия, изменённые ощущения, избыточное оволосение, дрожания, опухание дёсен и повышенная опасность опухания лимфоузлов.

Но опасность представляет то, что этот тип лекарства уже распространился в другие области. Он уже начинает использоваться в том громадном поле – аутоиммунных заболеваний. Когда у кого-то аутоиммунное заболевание, это означает, что иммунная система поражает неверную цель; вместо нападения на чужеродные вещества она атакует некоторые клетки самого тела.

Обоснования под применение таких лекарств, как циклоспорин, простое (или упрощённое): если мы подавляем иммунную систему, тогда иммунная система не будет больше способна поражать тело. Когда вы рассматриваете тенденцию публично объявлять о триумфах, то опасности велики. Без долговременных изучений циклоспорин использовался для лечения ревматоидного артрита, диабета, язвенного колита, псориаза, волчанки, множественного склероза и СПИДа. Рыночный потенциал для этого совершенно фантастический.

Однако не каждый страдающий от аутоиммунного заболевания счастлив примириться с такого рода подходом. Некоторый предпочитали подход садовника. Некоторые люди, например со множественным склерозом, пытаются и культивируют своё собственной здоровье. Они снижают употребление животного жира, они принимают ГЛК в виде масла вечерней примулы, они принимают различные минеральные и витаминные добавки, такие, как цинк и витамин В. Когда они говорят представителю медицинского истеблишмента, что они благополучно держатся, скажем, десять лет, им говорят, что это ничего не доказывает; такое хроническое заболевание, как множественный склероз, известно своими рецидивами и иногда долгими ремиссиями, и во всяком случае двойные слепые контролируемые испытания с плацебо были бы единственным научным способом доказать успешность определённого лечения. Такие отношения сосредоточивают в фокусе различия между садовником и доктором.

Хирургия

Путь использования нашим обществом хирургии также отражает общие ментальные образы, связываемые со словами здоровье и болезнь. Упрощённым взглядом на хирургию является, что с целью восстановления здоровья всё, что нужно сделать, это вырезать болезнь. Я сам провёл значительную часть своей жизни, отнимая аппендиксы, желчные пузыри, желудки, толстые кишки, матки, яичники, грудные железы, геморрои, варикозные вены, щитовидки. Это во время короткой части моей хирургической карьеры, проведённой в третьем мире, и когда я, начиная как хирург в небольшом французском городке, когда я чувствовал наибольшее удовлетворение от того, что я делаю нечто полезное. Перерабатывающий хирург определённо полезен; не только потому, что хорошо тренируется, но также потому, что у него есть время только на существенные мероприятия, такие, как острые аппендициты, лопнувшие селезёнки, эктопические беременности, перфорировавшие язвы, ущемлённые грыжи или грыжи с наклонностью к ущемлению, камни в желчном протоке и костные переломы.

Всё становится хуже, когда число видов хирургических вмешательств начинает множиться. Есть несколько соображений, объясняющих, почему число хирургических манипуляций увеличилось до внушающей беспокойство степени. Хирургам надо поддерживать свои собственные навыки и навыки своих бригад; им надо оправдывать своё существование; им надо прилично зарабатывать; им надо удовлетворять свою потребность оперировать. Многие исследования показали, что для данной популяции число хирургических вмешательств зависит больше, чем от чего-то другого, от числа хирургов и доступного им оборудования. Издержки хирургии всегда недооцениваются.

Да, люди взвешивают риск смерти от операции и осложнений, которые могут появиться впоследствии. Но о чём они никогда не думают, это о том, что каждое хирургическое вмешательство ставит приспособительную систему перед испытанием.

Будь то надпочечники или вся иммунная система. Сложно устанавливать связь спустя долгое время после операции между вирусным заболеванием или раком и хирургической процедурой, бросившей вызов иммунной системе. Хотя были найдены некоторые зависимости, как, например, большой риск рака толстой кишки после операции желчного пузыря, вообще говоря, никакого изучения связей не проводится.

Вероятно, было бы возможно уменьшить во многих западных странах число операций без какого-либо ущерба для здоровья людей. Было бы также возможно сделать хирургию менее сложной. В 1969 году я сделал обзор случаев перфорировавших язв двенадцатиперстной кишки, которые я лечил просто «закупориванием дыр». В то время обычный подход состоял в использовании возможности провести радикальное вмешательство, что означало удаление желудка или перерезание блуждающих нервов. Я обнаружил, что только одному пациенту из двадцати трёх нужно была вторая операция. Моим заключением было, что природа неотложного вмешательства была менее важной, чем то, как за пациентом ухаживали или нянчили его менее важной, чем то, как за пациентом ухаживали или нянчили его во время его пребывания в больнице, когда он страдал от мучительных болей.

Рост чисао хирургов не просто увеличивает число операций, но также создает нескончаемую вереницу новых вмешательств. Некоторые из них, такие, как полное замещение бедра, приносят много добра в особых случаях, когда физический недостаток перевешивает опасности заражения. Но для большей части пациентов историю хирургического вмешательства можно сравнить с историей новых лекарств.

История хирургии коронарной артерии служит этому хорошим примером. В конце 1950-х годов модой было рассекать внутренние артерии грудных желез. Эта техника удерживалась до тех пор, пока пара хирургов не предприняла её изучение. В одной группе они вскрывали стенку грудной клетки без перерезания артерий, в другой они перерезали артерии. Они нашли, что результаты в двух группах были в точности одинаковыми. Немного позже стала общей коронарная обходная операция. Из ноги берётся вена и используется как обходной путь вокруг непроходимости в коронарной артерии. Сейчас это очень распространённая операция, и полная стоимость каждой такой операции оценивается примерно в 15 000 фунтов стерлингов. Оценивают, что 2,1 миллиона долларов было затрачено в США в 1984 году только на коронарные обходные операции, однако никогда никакими изученьями не доказывалось, что эта операция увеличивает ожидаемую продолжительность жизни. В мае 1985 года компания по страхованию жизни «Метрополитен» заявила, что только 11% её подопечных из числа не достигших 55 лет продолжали работать спустя пять лет после перенесения коронарной обходной операции.

Пришло время для развития других техник. Ангиопластика находится сейчас в процессе широкомасштабного применения. Тонкий катетер с баллоном подводится к коронарной закупорке. Баллон надувается на несколько секунд, раскрывая стенки артерии. Такая техника делает возможным для пациента очень быстрый возврат и на работу. Мы знаем, что примерно в 25 % случаев операция должна быть повторена в течение года и также, что она неприменима в случаях, когда имеются множественные закупорки. По оценкам, 185 000 операций ангиопластики будет произведено в 1989 году. Используемые материалы в каждой ангиопластике стоят около 1000 долларов. Этот доход позволяет фирме, производящей катетеры, подготовиться к следующей стадии, которой могла бы быть лазерная хирургия.

Мы могли бы рассказать историю такого же рода о хирургической операции, регулярно выполнявшейся с целью предотвращения повторного инсульта. Это серьёзная проблема, если учесть, что инсульт служит третьей по величине причиной смерти и нетрудоспособности на Западе. Тысячи людей по всему миру подверглись выполнению «экстракраниального-интеркраниального (внешнечерепного-внутричерепного) артериального обходного пути» между 1969 годом и 1985. Эта операция подразумевает значительный уровень знаний и тренировки в микрососудистых техниках. Затем международное изучение, обошедшееся в 9 000 000 долларов, сравнило судьбу 700 пациентов, подвергшихся хирургии после инсульта, с 700 пациентами не прошедшими операции. Результатом было то, что такая операция не предохраняет от повторения удара…

Использование облучения могло бы послужить другим способом проиллюстрировать типичный медицинский подход в сравнении с подходом садовника, так как облучение иногда используется для доброкачественных состояний, как прыщи или бородавки, но история не отличалась от истории лекарств или хирургии, так что нет надобности об этом говорить.