Если бы акушеры имели хоть малейший интерес к физиологии родов, некоторые заведённые процедуры пересматривались бы, критиковались, обсуждались и использовались избирательно.

 

Возьмём в качестве простого примера практику вставления капельницы в руку рожающей женщины. Никто ещё не доказал, что действие адреналина, вырабатываемого при введении иголки, незначительно. Кроме того, является редкостью интересоваться нежелательными эффектами введения глюкозы через капельницу. Всё же было открыто лишь совсем недавно, что глюкоза, получаемая через капельницу, может на самом деле повысить чувствительность к боли. Глюкоза также понижает уровень хлорида натрия в крови и у матери и у ребёнка. Низкий уровень хлорида натрия в крови ребёнка имеет следствием учащение его дыхания. Есть также свидетельства, что высокий уровень глюкозы препятствует синтезу простагландинов, чья роль столь важна в родах. Ребёнок реагирует на избыток сахара активизацией своей поджелудочной железы и дополнительной секрецией инсулина. В результате после родов у новорожденного ребёнка гипогликемия. Это могло бы помочь в объяснении увеличения случаев желтухи новорожденных в последние 10 лет. Также существенно, что когда рожающая женщина не получает никаких лекарств и абсолютно свободна пить, что ей угодно, она часто пьёт только воду, если она выбирает пить что-нибудь сладкое, это часто потому, что ей сказали, что ей надо поддержать свою энергию.

 

Акушерство потому опасно, что не считается с физиологией. Для поддержания коэффициента смертности около десяти на тысячу, доля кесаревых сечений должна часто достигать 20 %, а доля щипцов – 30 % для первого ребёнка. Число женщин, успешно родивших первого ребёнка без применения лекарств и использующих только свои собственные гормоны, становится всё меньше. Во многих современных больницах более 10 % детей находятся под надзором педиатров вместо своих матерей в первые несколько дней своей жизни. Это часто обусловлено действием лекарств на ребёнка во время родов. По контрасту с этим, всюду, где опытные акушерки автономны и имеют в своём распоряжении хирургическую бригаду, готовую произвести кесарево сечение в любое время в прилично оборудованной операционной, коэффициент перинатальной смертности может быть около десяти на тысячу, а доля кесаревых сечений ниже 10 %. В этих условиях самый низкий возможный риск для матери и никогда нет нужды прибегать к лекарствам. Таким образом, было бы возможно значительно улучшить безопасность родов, как краткосрочную, так и долгосрочную, принятием подхода, радикально отличного, несовместимого с абсолютным руководством и контролем, осуществляемыми медицинским ведомством. Взамен существующего положения дел можно вообразить докторов и технику, которые были бы в распоряжении женщин и акушерок; можно представить докторов, способных к изучению физиологических процессов с целью способствовать им, а не с подспудным намерением управлять ими.

 

Сказанное мною не должно приниматься за критику врачей-акушеров. Большинство акушеров, взятых по отдельности, это люди благой веры, чьей главной заботой является, чтобы как можно больше детей рождалось в добром здоровье. Моя критика направлена больше против акушерского ведомства. Начиная с определённой величины, первоочередным стремлением всякого учреждения является поддерживать свою индивидуальность, а не интересоваться обществом как целым. Общество находится в процессе утраты контроля над некоторыми из своих учреждений. Мою критику также не следует рассматривать как то, что я вижу в домашних родах единственную возможную альтернативу акушерству, существенным же является открыть заново роль аутентичных акушерок, единственных людей, которые не нарушают физиологию родов.

 

Роль, которую играют врачи-акушеры в эволюции семьи и общественных структур, вероятно, намного важнее, чем обычно считают. Роды – это ключевое событие, традиционно разделяющее мир мужчин и мир женщин. Взаимоотношения между мужчинами и женщинами на месте родов больше, чем просто отражает общество как целое: они играют определяющую роль в поддержании и эволюции семейных структур. Не случайно, что в середине двадцатого столетия женщинам внезапно понадобилось опираться на помощь отца ребёнка в родах и даже разделение переживания в родах с женщиной. До этого времени либо отец был исключён, как делалось в наиболее традиционных обществах, либо его присутствие терпелось и оправдывалось осуществлением им практических задач, вроде наполнения мисок водой.

 

Это беспрецедентное социологическое явление совпадало с концентрацией родов в больнице и с развитием нуклеарной семьи. Оно также совпадало с падением роли акушерки. Это падение принимало различные формы в разных странах. Но всё равно, каким словом это описать, факт тот, что акушерки, которые выжили, сделались помощницами докторов. В наши дни невозможно определить работу акушерки, не ссылаясь на профессиональных медиков. Либо акушерку официально рассматривают как помощницу доктора, либо её работу считают медицинской профессией с ограниченной правомочностью. Акушерки всё менее автономны; всё меньше остаётся аутентичных акушерок.

 

В наши дни в большинстве западных стран присутствие отца на родах стало правилом, принятым даже самыми консервативными роддомами. Присутствие отца подкрепляет образ нуклеарной семьи как модели, точно так же, как нуклеарная семья подкрепляет образ отца на родах как модели. Очевидно, что присутствие отца ребёнка сделалось необходимостью в контексте современного акушерства. Это также часть тенденции сделать больницы более человечными. Но есть ли в действительности мужчинам место в обстоятельствах, где приоритеты были бы другими; в обстоятельствах, где женщина могла бы родить, используя свои собственные гормоны? Участие отцов в разделении эмоций редко подвергается сомнению. Всегда ли оно положительно?

 

Осмеливаться задать такой вопрос выглядит почти скандальным в то время, когда о родах думают, как о чём-то внутри пары. Но после наблюдения тысяч пар из всевозможных социоэкономических групп кажется, что всё не так просто, как люди думают. Вид уз между членами пары и вид близости, которую они делят, могут быть невероятно разнообразными. Тревога, испытываемая отцам по отношению к родам, чрезвычайно отличается от одного мужчины к другому.

 

У меня есть ощущение, что мужчины, которые сами родились легко, обычно играют положительную роль в родах, и наоборот, некоторые отцы скрывают свою тревогу, будучи излишне активными и много разговаривая. Беспокоящийся мужчина хочет массировать свою жену и управлять её дыханием и положением её тела, он склонен к преобладанию. Иногда внутри пары тянутся скрытые конфликты, и это может выйти наружу в длинных и сложных родах. Многих мужчин, оттого, что они мужчины, удивляет и беспокоит внутреннее путешествие, совершаемое женщиной, чтобы принести ребёнка в мир.

 

Поведение некоторых мужчин во время родов, возможно, более сродни поведению первобытных мужчин. Мужчины, подобные этим, часто играют положительную роль. Они держатся на заднем плане, иногда даже вне комнаты, как бы охраняя уединённость своих рожающих жён от внешнего мира. Возможно, такое поведение не слишком отличается от того, какое было принято в первобытных обществах охотников-собирателей: мужчины несли охрану, защищая своих жён от внешнего мира и защищая рождение своих детей. Несомненно, это не слишком отличается от некоторых животных. Например, когда рождается детёныш дельфина, самцы держатся вне группы самок, всегда готовые отразить акул.

 

Распространённое участие отца много содействовало тому, что роль акушерки в наши дни сведена к роли техники. Повседневная практика постоянно приносит мне напоминание о незаменимой роли опытной акушерки. Приведу пример. Роды долгие и, по-видимому, не прогрессируют. Раскрытие шейки остаётся неизменным на протяжении нескольких часов. Затем отец решает оставить на короткое время комнату, за время его короткого отсутствия ребёнок рождается. Из-за новой роли отца легко забыть, насколько положительны могут быть женщины – такие женщины, как мать и сестра рожающей женщины – до тех пор, пока они рожают сами по себе, то есть без медицинского вмешательства.

 

Женщине в родах нужно иметь особые взаимоотношения с одним-другим человеком. Иногда это означает, что она должна делать выбор, поскольку, если на родах присутствуют несколько человек, это может быть неплодотворным. Я иногда говорю, что длительность родов находится в прямом отношении к числу присутствующих людей!

Мир мужчин и мир женщин

Почему так, что тысячелетиями рожающие женщины всегда прятались от мужских глаз на это время? Несомненно, они чувствовали, что их потребность в уединении нарушалась бы присутствием мужчины. Очевидно, традиционные потребности рожающей женщины отличаются от таковых сегодняшней женщины. Мы должны помнить, что в традиционных обществах женщины разделяли повседневную жизнь и разделяли интимные предметы друг с другом, как например, дни месячных. Поэтому, когда женщина рожала, присутствие других женщин, с которыми она была близка, не ощущалась как неловкость. В противоположность описанному, некоторые западные женщины могут найти интимность только в ванной комнате. Но различия между этими двумя группами женщин лишь поверхностные. Им обеим присущи потребность в уединенности. Даже если современные пары разделяют такой вид интимности, который был неизвестен прежде современному западному обществу, всё же вероятно, что последствия того, что мужчина наблюдает за родами, сейчас не слишком отличаются.

 

Есть некоторые вещи, которые делает рожающая женщина и которые она бы не делала перед своим половым партнёром. Например, во время родов женщине нужно опорожнять прямую кишку. Это ей удобнее было бы делать перед своей матерью. Тот вид уединения, который требуется рожающей женщине, не нарушается присутствием аутентичной акушерки, женщины, сочетающей материнские качества с опытом.

 

Уединённость на самом деле ключевое слово в понимании потребностей рожающей женщины. Уединённость – это то, что вы чувствуете, когда отсутствует социальный контроль. Она сочетается с ослаблением руководства со стороны неокортекса, верхнего мозга, активной частью мозга во время родов служит древний, первичный мозг; мозг, который роднит нас со всеми другими млекопитающими. Это первичный мозг выделяет все гормоны, необходимые для родов. Роды – непроизвольный процесс, но этому непроизвольному процессу может мешать активность неокортекса. Все торможения исходят от неокортекса. Помогать женщине рожать означает помогать ей ослабить руководство неокортекса, или не делать вещей, которые этому мешают. Это означает не препятствовать ей отделиться от всего внешнего мира. Мужчины никогда не были способны совершить внутреннее путешествие рождения и в этом причина того, что многие из них могут мешать своим присутствием. Акушерство – медицинская область, в которой господствуют доктора-мужчины, никогда не понимало физиологии родов.

 

Другим соображением в пользу возможной необходимости разделения мира женщин и мужчин служит поддержание половой привлекательности. Половая привлекательность требует элемента тайны. В то время, когда мужчины были охотниками-собирателями, рождение ребёнка в мире женщин было окутано тайной. Богини были почитаемы. В таком же роде возможно, что определённые аспекты мира мужчин, такие, как охота, разби-рали фантазии женщин. В наши дни, в нашем бесполом обществе, где имеется мало различий между мужчина-ми и женщинами, элемент тайны почти исчез. Я был захвачен врасплох большим числом разводов в парах, раз-делявших изумительный опыт родов. С другой стороны, пары, где мужчина не был активным участником в рождении своих детей, по-видимому, сохранили твёрдые взаимоотношения.

Интерес, питаемый мужчиной к новорожденному ребёнку, следует своего рода хронологии: он усиливается по мере подрастания ребёнка. Не так обстоит дело с женщиной, подверженной так называемой «первостепенной материнской озабоченности», что связано с глубокими физиологическими изменениями. Возможно, имеется в наши дни тенденция к нарушению этой отцовской хронологии. Не только безоговорочно принимаются положительные эффекты участия отца в родах, но некоторые люди в настоящее время учат отца трогать ребёнка внутри материнского живота, не дожидаясь, чтобы он делал это самопроизвольно. Возможно, главная роль отца должна была бы заключаться в защите и помощи паре мать-дитя, в удовлетворении их нужд, прежде чем он установит прямую привязанность к ребёнку.

 

Мои слова не означают, что для отца нет места в родильной комнате. Его присутствие часто ощущается как необходимое, в контексте нуклеарной семьи и больничных ограничений. Но уместно задать вопрос, почему мир женщин традиционно охранялся от мужского взгляда.

Со своей стороны мужчины всегда искали путей придать себе больше важности в период, обрамляющий роды. Эта тенденция выражалась по-разному в соответствии с разными ступенями истории или, более точно, в соответствии с разными ступенями истории патриархата. Обряд кувада кажется отвечающим первой ступени, с переходом от матриархата к патриархату. Кувада – это когда мужчина делает различные вещи, имитируя рожающую женщину. Мужчина ложится в постель, изображает боль и ритуальным образом прекращает свою социальную активность. Он делает это таким образом, что другие люди организуют за ним уход и приносят ему свои поздравления. Иногда именно мужчина представляет нового ребёнка общине. Явление кувада с местными вариациями было известно Геродоту среди африканских племён, Нимфодору среди скифов Чёрного моря, Диодору на Корсике, Страбону среди предков басков и Марко Поло среди горных племён мяудзе. Сегодня кувада ещё можно найти в местах, далеко отстоящих друг от друга, таких, как Сибирь, южная Америка, Африка и Малайзия.

 

С принятием монотеистических религий власть мужчин над женщинами в период, окружающий роды, приняла новые формы. Христианский баптизм можно было бы истолковать как настоящие роды, духовные роды, совершаемые религиозными отцами. Женщинам оставлена только возможность биологических родов. Обрезание в первые восемь дней жизни можно истолковать как вторжение мужчины в мир женщин. Только мужчины могли дать начало такому жестокому обычаю. Матери, предоставленные самим себе, вряд ли стали бы это делать своим мальчикам.

Но, конечно, мощнее всего мужчины приобрели управление родами через медицинское ведомство. Доктор ослабил роль акушерки, создав профессионала, чьё образование его контролирует. Медицина не только увеличила контроль над самими родами, но в течение 20 столетия желала учить женщин, как рожать. Ламаз писал, что женщина должна учиться рожать таким же образом, как учатся плавать, читать или писать! Это отношение много способствовало глубинному непониманию физиологии родов.

 

Сегодня распространённое участие отца представляется следующей ступенью в маскулинизации места родов и феминизации мужчины. Хотя большинство антенатальных учителей и преподавателей деторождения женщины, многое из того, чему они учат, идёт от мужчин-акушеров. Некоторые учителя даже поддерживают метод, посредством которого мужчину наставляют, как инструктировать свою жену во время двух стадий родов. Такого рода отношение много способствовало удержанию у людей представления, что родам можно активно помогать, в то время как существенной реальностью является, что прежде всего остального роды не следует тревожить.

 

Нельзя забывать другую ступень маскулинизации родов – мужчину-акушера. Сейчас вполне возможно для рожающей женщины быть окружённой тремя мужчинами: мужчиной-акушером, отцом ребёнка и врачом. В таких условиях женщина редко рожает самостоятельно. Даже если она избегает кесарева сечения, её матка не может считаться сносно работающей без помощи искусственных гормонов, заботливо назначаемых профессионалами. Никакой тайны не осталось; богини ушли в прошлое.

 

Мы достигли такой степени нелепости, что незамедлительно должны быть заданы два вопроса: каковы шансы на выживание у общества без акушерок? Другими словами, общества, которое полностью отрицает взаимно дополняющие роли мужчин и женщин. Второе, возможно ли тем не менее новое осознание? Я предпочитаю отвечать прямо на второй вопрос и выражаю свой оптимизм. По всему миру женщины ощущают тягу к призванию акушерок после рождения собственных детей. Они вновь открывают истинную роль акушерки. Всё больше женщин ищут альтернатив принятым медицинским родам. Есть профессионалы, совершающие незаконные вещи, чтобы можно было оставаться в согласии с физиологическими процессами организма. Медико-правовым учреждениям требуется всё больше силы, чтобы затормозить это движение. Некоторые акушерки побывали в тюрьме, некоторых докторов дисквалифицировали, потому что их позицию сочли «эксцентричной». Такая охота на ведьм не была бы развязана в различных странах, если бы это движение представляло собой и лишь проходящую моду. Акушерство является медицинской областью, больше всего способствовавшей ослаблению первичного здоровья в нашем обществе.

Неонатология

Эффекты акушерства значительно усиливаются напористой дисциплиной неонатологией – медициной новорожденных детей. Француза Пьера Будина можно считать первым неонатологом. Пьер Будин знал, что нельзя разделять мать с ребёнком. Парадоксально, но это его ученик Мартин Кули создал первый «питомник» (детское отделение) в 1896 году и подвергал полному разделению недоношенного ребёнка с его матерью. В наши дни символом неонатологии служит инкубатор.

 

Инкубатор – это не что иное, как стеклянный ящик с термостатом. До настоящего времени критика инкубатора всегда было направлена против каких-то отдельных аспектов инкубатора, а не против всей концепции в целом. Например, одни люди полагали, что ребёнок, находящийся в инкубаторе, не имеет возможности достаточно двигаться, поэтому его вестибулярная система не стимулируется в достаточной степени. Этим можно было бы объяснить остановку дыхания у детей в определённых случаях. Поэтому была изобретена колеблющаяся кроватка. Другие люди полагали, что младенец не получает достаточно кожной стимуляции. Поэтому изобрели Т С – нежный любящий уход (по первым буквам). Это означало, что в установленное время, согласно расписанию, приходила исполненная сознания долга няня и гладила кожу ребёнка. Третьи привлекали внимание к тому факту, что младенец внутри инкубатора мог слышать лишь звук оборудования, поэтому они думали о введении записи материнского голоса. Одни думали о помещении в инкубатор полотенца с запахом матери, зная, что обоняние играет важную роль в распознавании матери ребёнком. Других главным образом заботила бактери-альная среда в инкубаторе, отличающаяся от бактериальной среды вокруг матери. Четвёртые делали упор на то, что у матери, разделённой с ребёнком, возникают трудности с производством молока.

 

Немногие люди осмелились пересмотреть сам инкубатор, команда в Боготе (Колумбия) пошла дальше всех. Их вдохновили сумчатые: детёныш кенгуру рождается задолго до зрелости и содержится в сумке вблизи материнской кожи и молочных желез. Боготская команда показала, что человеческая мать может служить наилучшим инкубатором. «Метод кенгуру» состоит в содержании ребёнка в контакте с кожей его матери днём и ночью, в вертикальном положении, причём одежда матери работает как сумка. Это не применяется только в случае, когда лёгкие ребёнка не зрелые, т.е. он нуждается в искусственном дыхании. Кроме того, мать и ребёнок могут отправляться прямо домой, в бактериальное окружение, в котором предстоит жить младенцу. Если ребёнку требуется дополнительное питание, оно никогда не даётся в виде искусственного молока, но как сок гуайявы. Спустя лишь короткое время результаты этого периода уже впечатляют. Для детей весивших менее 1 кг при рождении, коэффициент выживания поднялся от 0 % до 72 %. Для детей, весивших между 1 кг и 1,5 кг, коэффициент поднялся с 29 % до 89 %.

 

Некоторые говорят, что в боготской команде не имеется какого-либо учёта и что некоторые дети, мертворожденные или умирающие сразу после родов не берутся в расчёт. Другие считают, что их подход пригоден только для стран третьего мира (которые включают две трети человечества!). Очевидно, что последними примут истинную природу революции в Боготе неонатологи, люди, которые до конца будут бороться за сохранение символа своей профессии – инкубатора. Также очевидно, что невозможен компромисс между боготским подходом и обстановкой отделения интенсивной терапии. Необходимо сделать выбор – или, скорее, большой скачок. Слишком рано оценивать долговременное значение боготского подхода, но уже можно сказать, что число детей, госпитализированных позднее, значительно снижается. Также возможно, что «метод кенгуру» окажет благое действие на процент малолетней преступности, являющейся проблемой в Боготе.

 

Боготский подход радикально отличен от принятого медицинского. Первое, что предполагает эксплуатирование на полную мощь физиологического человеческого потенциала, прежде чем искать заменитель. Второе, он обладает дальновидностью, идущей дальше принятия в расчёт одних коэффициентов выживания.

 

Концепция первичного здоровья не ограничивается только ментальными образами. Она предполагает полностью новое осознание, новый свет во тьме. В настоящий момент имеется только несколько рассеянных проблесков этого света, таких, как один яркий факел в Боготе.

 

Центры первичного здоровья

Беременным женщинам и молодым матерям нужно помогать друг другу. Им нужно место для общения. Я планирую учредить такие центры как первый шаг в том, чтобы изменить отношения общества к важности первичного здоровья. Эти «Центры певичного здоровья» действовали бы как замена расширенной семьи. Такие центры были бы местами, где могли бы собираться вместе женщины и пары, думающие о заведении ребёнка, беременные женщины, молодые матери, дети и бабушки. Это было бы также идеальное место для обучения молодых девушек и подростков; помимо нашего общества, не существует ни одного примера, где бы девушки могли достичь возраста материнства, ни разу не подержав младенца в своих руках или даже не повидав новорожденного ребёнка. Ни нуклеарная семья, ни школа не могут дать такого рода образования. Нельзя ли представить себе возможность сотрудничества между центрами первичного здоровья и школами?

 

Центр первичного здоровья был бы неотделим от сети естественного деторождения и даже мог бы быть местом родов для некоторых женщин. Аутентичные акушерки учились бы из опыта тем вещам, которые неизвестны современным акушерским отделениям. Когда я говорю от «аутентичных акушерках», я думаю об опытных помощницах в родах, которые могут распознавать стадию родов без повторных вагинальных исследований, просто прислушиваясь к звукам, производимым рожающей женщиной, по её позе и наблюдая выражение её лица.

 

Я представляю в этих центрах первичного здоровья виды деятельности, воспитывающие чувства общности и групповой сплочённости. Никакие из этих мероприятий не будут обязательными. Например, там были бы сделаны дискуссионные группы, группы пения, танцевальные группы и многие другие.

 

Я представляю себе кухню, которая была бы всегда открыта для каждого – место, где можно научиться печь хлеб или тому, как избежать переработанной пищи. Такая кухня могла бы быть источником наилучших рецептов для беременной женщины и кормящей матери. В обстановке такой кухни люди сразу чувствуют себя непринуждённо, как дома. Подобный центр достиг бы успеха в день, когда никто не чувствует себя гостем.

 

В таком месте было бы возможно развивать неформальные отношения с ведущими курсов подготовки к родам, акушерками, консультантами по грудному вскармливанию и избавиться от «перегородок» между профессионалами и обывателями. Разграничения между компетенцией и умением каждого со временем стирались бы.

 

В моих мечтах многие города имели бы центры первичного здоровья, расположенные неподалёку от больницы. Но центры тщательно сохраняли бы свою независимость от медицинского ведомства. Надо иметь в виду, что медицина играет лишь второстепенную роль в здоровье населения, и она могла бы только сотрудничать с программой первичного здоровья самым осмотрительным образом.

 

В обустройстве места можно было бы учесть аквакультуру. Большинство беременных женщин, многих матерей и младенцев тянет к воде. Можно было бы использоваться небольшие плавательные бассейны. Вода и младенцы составляют все условия, чтобы фантазировать о будущем. Это сделало бы эти центры первичного здоровья окнами в будущее.