В графе «Проведенное лечение» указываются сведения о предшествующем лечении, в том числе санаторно-курортном.

Если дополнительные или обязательные медицинские сведения занимают большой объем, то при заполнении медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов они могут располагаться на оборотной стороне этих документов с заверением подписью ответственного за выдачу данного документа должностного лица и печатью учреждения здравоохранения.

При выдаче медицинской справки о состоянии здоровья и выписки из медицинских документов в иных целях заполнение данных документов осуществляется в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

8. «Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты» (ф. № 028/у). Утверждена приказом МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030 « Об утверждении форм первичной медицинской документации».

Направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями при направлении больных к консультантам и во вспомогательные кабинеты (рентгеновские, физиотерапевтические, ЛФК, т. п.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других учреждений.

Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная – консультантом, врачом вспомогательного кабинета.

Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через больного или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного.

 

9. «Листок нетрудоспособности» (далее – ЛН), «Справка о временной нетрудоспособности» (далее – справка).

Утверждены постановлением Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной защиты от 4 января 2018 г. №1/1 «Об утверждении Инструкции о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности».

Являются документами строгой отчетности и печатаются на гербовой бумаге. Это основные документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность. ЛН, прошитые в левом верхнем углу по 10 штук, хранятся в сейфе, выдаются врачу под роспись. Регистрация выданных ЛН и справок осуществляется в одноименных журналах.

Бланк листка нетрудоспособности (справки) состоит из двух частей: верхняя часть – контрольный талон к листку нетрудоспособности (контрольный талон к справке) (далее – контрольный талон), нижняя – листок нетрудоспособности (справка). Контрольный талон оформляется одновременно с листком нетрудоспособности (справкой) при выдаче листка нетрудоспособности (справки) и окончательно оформляется организацией здравоохранения при закрытии листка нетрудоспособности (справки). Лицевая сторона листка нетрудоспособности (справки) оформляется организацией здравоохранения, а в случаях необходимости подтверждения периода фактического пребывания в санаторно-курортной организации или центре медико-социальной реабилитации также указанными организациями.

После оформления листок нетрудоспособности (справка) отрезается по линии от контрольного талона и выдается временно нетрудоспособному лицу. Контрольный талон хранится в организации здравоохранения. Оборотная сторона листка нетрудоспособности оформляется плательщиком.

При оформлении листка нетрудоспособности (справки) используются арабские цифры, записи производятся на русском или белорусском языке, разборчиво и четко фиолетовыми, синими или черными чернилами от руки и (или) с применением компьютерной техники.

Для удостоверения записей в листке нетрудоспособности (справке) используются оттиски следующих печатей:

личной печати; печати организации здравоохранения «Для листков нетрудоспособности и справок»;

печати МРЭК;

печатей организации здравоохранения, проводившей спелеолечение в стационаре, Центра, санаторно-курортной организации, центра медицинской или медико-социальной реабилитации для заверения периода фактического пребывания пациентов (лиц, осуществлявших уход) в указанных организациях.

Печати, предусмотренные абзацами третьим и пятым части первой настоящего пункта могут не проставляться организациями здравоохранения, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печати. Оттиск печатей на листке нетрудоспособности (справке) должен быть четким и легко читаемым.

ЛН при наличии оснований выдаются:

1. лицам, работающим или осуществляющим иной вид деятельности, на которых распространяется государственное социальное страхование, а также обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2. лицам, зарегистрированным в органах по труду, занятости и социальной защите местных исполнительных и распорядительных органов (далее – органы по труду, занятости и социальной защите) в качестве безработных, в период выполнения ими общественных работ;

3. женщинам в сроке наступления отпуска по беременности и родам из числа:

3.1. неработающих лиц, если срок отпуска по беременности и родам наступил у них в течение 30 календарных дней после прекращения трудового договора;

3.2. получающих профессионально-техническое, среднее специальное, высшее или послевузовское образование в дневной форме получения образования, а также получивших такое образование – в течение двух месяцев после его получения (за исключением лиц, указанных в подпункте 3.1 настоящего пункта);

3.3. проходящих подготовку в клинической ординатуре в очной форме;

3.4. зарегистрированных в органах по труду, занятости и социальной защите в качестве безработных либо проходящих профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации или осваивающих содержание образовательной программы обучающих курсов по направлению этих органов;

3.5. военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Следственного комитета Республики Беларусь, Комитета государственной безопасности Республики Беларусь, Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь, органов финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям (далее – военнослужащие).

Справки при наличии оснований выдаются:

1. лицам, зарегистрированным в органах по труду, занятости и социальной защите в качестве безработных (кроме лиц, указанных в подпункте 3.2 пункта 3 настоящей Инструкции), либо проходящим профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации или осваивающим содержание образовательной программы обучающих курсов по направлению этих органов;

2. военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную службу;

3. лицам, у которых временная нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы наступила в течение 30 календарных дней после прекращения трудового договора;

4. лицам, получающим общее среднее, профессионально-техническое, среднее специальное, высшее, послевузовское образование, проходящим подготовку в клинической ординатуре, а также профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации или осваивающим содержание образовательной программы обучающих курсов (за исключением лиц, проходящих профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации или осваивающих содержание образовательной программы обучающих курсов по направлению организаций);

5. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком в возрасте до 14 лет, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях, если ребенок нуждается в уходе по истечении 14-дневного срока, удостоверенного листком нетрудоспособности;

6. лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы, в случае оказания медицинской помощи в стационарных условиях (далее – стационарное лечение) лицу, фактически осуществляющему уход за инвалидом I группы;

7. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком, достигшим 14-летнего возраста, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях, если ребенок Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.12.2018, 8/33655 8 по заключению врачебно-консультационной комиссии организации здравоохранения (далее – ВКК) нуждается в уходе по истечении 7-дневного срока, удостоверенного листком нетрудоспособности;

8. лицам, осуществляющим уход за больным ребенком, достигшим 14-летнего возраста, в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (далее – стационар), на период, в течение которого ребенок по заключению ВКК нуждается в уходе;

9. лицам, осуществляющим уход за ребенком в возрасте до 3 лет в случае смерти матери во время родов (в послеродовом периоде);

10. лицам, направленным на принудительное лечение по решению суда (кроме лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями);

11. лицам, у которых временная нетрудоспособность наступила в периоды нахождения под арестом, в лечебно-трудовых профилакториях, проведения судебной медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы, отстранения от работы в случаях, предусмотренных статьей 49 Трудового кодекса Республики Беларусь (кроме случаев отстранения от работы органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, лиц, являющихся бактерионосителями, в связи с проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий), а также временного отстранения работника от должности в соответствии со статьей 131 Уголовно-процессуального кодекса Республики Беларусь;

12. лицам, осуществляющим уход за ребенком в возрасте до 10 лет, посещающим учреждение дошкольного или общего среднего образования, в период проведения в указанном учреждении санитарно-противоэпидемических мероприятий;

13. лицам трудоспособного возраста, не работающим и не состоящим на учете в органах по труду, занятости и социальной защите в качестве безработных.

 

10. Журнал вызовов врача на дом (ф. № 031/у). Утверждена приказом МЗ РБ №75 от 29.03. 2004 г. «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

Журнал ведется регистратором (медицинской сестрой), принимающей вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф журнала.

В журнал записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также по­сещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр.8 отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратор подбирает медицинские карты амбула­торных больных и передает врачам, выполняющим вызова. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений в них вне­сенных, врачом заполняются графы 9-13 журнала записи вызовов врачей на дом.

 

11. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (ф. 044/у). Утверждена приказом МЗ РБ №75 от 29.03. 2004 г. «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих физиотерапевтические отделения (кабинеты).

Карта заполняется на каждого больного, принятого на лечение физиотерапевтическим отделением (кабинетом).

На каждого больного заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных процедур.

На лицевой стороне карты отмечаются виды, количество и дозировка назначенных процедур, на обороте – фактически выполненные процедуры.

 

12. Карта, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры (ф. 042/у). Утверждена приказом МЗ РБ №75 от 29.03. 2004 г. «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях, амбулаторных и стационарных, имеющих кабинеты лечебной физкультуры.

На каждого больного, занимающегося лечебной физкультурой, заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных ему процедур.

К карте имеется вкладной лист, содержащий дополнительные сведения на больных, получающих ЛФК в связи с нарушением опорно-двигательного аппарата.

13. Рецепт (от лат. receptum – взятое, полученное) врача – это письменное предписание фармацевту изготовить лекарство и отпустить его пациенту в определенной лекарственной форме и дозировке с указанием способа применения.

Правила оформления этого документа регламентируются инструкцией о порядке выписки рецепта врача (постановление МЗ РБ от 31.10.2007 № 99 в редакции постановления МЗ РБ от 16.01.2016 № 1). Рецепт выписывается врачом в государственном учреждении здравоохранения или в негосударственной организации при наличии специального разрешения на осуществление медицинской деятельности (лицензии).

Сведения о назначении пациенту любого лекарственного средства отражаются в медицинской карте амбулаторного больного.

На бланке льготного рецепта выписывается только одно лекарственное средство в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Таблица – Сравнительная характеристика бланков рецептов

Форма бланка рецепта	Цвет бланка рецепта	Функция	Срок действия	Особенности оформления
1	Белый	Выписка ЛС за полную стоимость	2 месяца или 30 дней
2	Розовый	Выписка наркотических ЛС	5 дней	Бланки имеют типографские серию и номер, который заносится в медицинские документы пациента с его личной росписью о том, что он информирован о назначенном препарате и получил рецепт
3	Желтый	Выписка психотропных и ЛС с анаболической активностью	30 дней
Льготный рецепт	Голубой	Выписка ЛС и перевязочных материалов на льготных условиях и бесплатно	В зависимости от выписанного ЛС

 

 

14. «Карта учета прохождения диспансеризации пациентом старше 18 лет» (ф. 131/у-ДВ); «Карта учета прохождения диспансеризации пациентом до 18 лет» (ф. 131/у-ДР). Утверждены постановлением МЗ РБ №96 от 12.08.2016 г. «Об утверждении инструкции о порядке проведения диспансеризации».

Диспансерный медицинский осмотр – комплекс медицинских услуг, включающий медицинский осмотр пациента врачами-специалистами, а также проведение этому пациенту комплекса медицинских вмешательств в порядке, установленном настоящей Инструкцией;

диспансерное наблюдение – периодический диспансерный медицинский осмотр, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента в динамике в зависимости от группы диспансерного наблюдения.

Диспансеризацию осуществляют:

учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан;

иные организации здравоохранения, оказывающие в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Для проведения диспансеризации в организациях здравоохранения на пациента заполняется карта учета прохождения диспансеризации пациентом старше 18 лет по форме 131/у-ДВ или карта учета прохождения диспансеризации пациентом до 18 лет по форме 131/у-ДР (далее - карта учета диспансерного наблюдения взрослого (ребенка) на бумажном носителе.

Врачом-специалистом составляется индивидуальный план, который подписывается этим врачом-специалистом, пациентом либо его законным представителем, заверяется печатью врача-специалиста и предоставляется пациенту либо его законному представителю.

При заполнении карты учета диспансерного наблюдения взрослого (ребенка) в организации здравоохранения используются результаты медицинских осмотров, медицинского освидетельствования (переосвидетельствования), медицинских вмешательств, проведенных пациенту в течение календарного года до диспансеризации.

Врачи-специалисты организаций здравоохранения после проведения диспансерного медицинского осмотра и с целью планирования проведения дальнейших необходимых медицинских вмешательств и иных мероприятий определяют принадлежность пациентов к одной из групп диспансерного наблюдения.

15. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2004 г. № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

Карта заполняется на всех больных, которые взяты под диспансерное наблюдение по причине их заболевания. Если пациент имеет право на получение специальных услуг, то проставляется маркировка (буква Л). Диагноз заболевания пациента проставляется в правом верхнем углу карты, также указывается дата установления данного диагноза, код болезней по МКБ, код имеющейся льготы. В карте необходимо отметить способ выявления действующего диагноза (при профилактическом осмотре или при обращении в медицинское учреждение за помощью).

Контрольная карта используется для ведения учета за посещением больных в соответствии с утвержденным индивидуальным планом диспансерного наблюдения. Для этого в карте указываются даты назначений, а также даты фактической явки больного. В карте отмечаются все сведения об изменении диагноза, о возникающих осложнениях и сопутствующих заболеваниях. Вносятся сведения о проводимых врачебных мероприятиях:

· лечебно-профилактические;

· госпитализация;

· лечение в дневном стационаре;

· санаторно-курортное лечение;

· присвоение пациенту инвалидности;

· рекомендации по трудоустройству и пр.

Контрольная карта подписывается лечащим врачом.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, по формам заболеваний либо датам явки на осмотр пациентов. Это позволяет вести контроль за своевременной явкой больных.