Общие сведения о физических методах исследования

 

К физическим методам относятся 4 вида исследования, которые осуществляются непосредственно органами чувств или с помощью общедоступных приспособлений:

• осмотр;

• ощупывание (пальпация);

• выстукивание (перкуссия);

• выслушивание (аускультация).

В клинической практике при определении и описании положения и размеров (границ) внутренних органов, при описании расположения и величины очага патологии принято придерживаться определенных ориентирующих точек и условных топографических линий. Для этого используются естественные анатомические образования, прежде всего выступающие наружу кости: ключицы, грудина, мечевидный отросток, ребра, лопатки, остистые отростки позвонков, подвздошные кости, лобковое сочленение, мыщелки и др. Важными анатомическими ориентирами являются ямки и области: яремная ямка (над рукояткой грудины), над- и подключичные ямки, подмышечные ямки, межреберные промежутки, межлопаточные пространства, над- и подлопаточные ямки, подреберья, эпигастрий, паховые складки, ренальные области и др.

Для лучшей клинической ориентации поверхность тела разделена при помощи условных вертикальных и горизонтальных линий на ряд искусственных областей, о чем будет сказано при изложении материала по исследованию органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, исследованию живота и органов брюшной полости.

Осмотр - это первый этап объективного обследования человека.

Осмотр позволяет получить комплексное представление о человеке: его физическом и психическом состоянии, величине тела, его строении, размерах и формах его отдельных частей, размерах некоторых органов, их функциях, о состоянии кожи, слизистых, жирового слоя, лимфоузлов, поверхностных сосудов и т. д.

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.

Помещение, где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Техника осмотра.

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:

• общий осмотр;

• осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;

• осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

Осмотр по системам проводится на этапах изучения отдельных систем:

• дыхательная система;

• сердечно-сосудистая система;

• гепатобилиарная система и селезенка;

• мочевыделительная система;

• половая система;

• эндокринная система;

• нервная система.

Необходимо отметить, что включение осмотра отдельных органов или частей тела в раздел общего осмотра или в раздел осмотра по областям несколько условно. При проведении осмотра, в силу обстоятельств (например, тяжесть состояния), врач как исключение может менять последовательность исследования органов или систем. Важно, чтобы для врача это не превратилось в систему и осмотр не выглядел сумбурным. Непременным условием осмотра является то, чтобы ни один орган, участок тела или система не были не обследованы независимо от характера заболевания и тяжести состояния больного.

Проводя осмотр, необходимо обязательно учитывать тяжесть состояния пациента. У тяжелого больного осмотр должен быть достаточным, но щадящим, не отягощающим его состояние, не усиливающим его страдания.

Пальпация

Этот метод основан на осязании, а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

Техника пальпации требует большого навыка, многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства.

В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется соответствующий вид пальпации. Существует множество технических приемов проведения пальпации, некоторые из них обладают специфичностью и используются только для определенных целей. На рис. 1 представлены некоторые варианты положения пальпирующей руки (рук), положение ее пальцев. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные результаты.

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой

Рис. 1. Положение руки и пальцев при проведении пальпаторного исследования.

а) наиболее удобное положение правой руки при пальпации, пальцы неплотно сомкнуты, не напряжены, эластичны. Ощупывание производится ладонной поверхностью первой и второй фаланги II-IV (V) пальцев. Так исследуются кожа, суставы, грудная клетка, сердечная область, живот;

б) пальпация двумя руками одновременно. Используется при исследовании крупных объектов - грудная клетка, живот, голова, конечности; в-г) пальпация двумя или одним пальцем. Применяется при исследовании объектов малой величины - лимфоузлы, внутрикожные и подкожные узлы, щитовидная железа, сердечный толчок, полость рта, прямая кишка, женские гениталии;

д) компрессия большим пальцем. Кисть плотно сжата, что позволяет сконцентрировать усилие на одном пальце. Прием используется там, где необходимо проникнуть вглубь напряженных тканей: мышцы спины, толстый слой жировой клетчатки, для оценки тонуса, болезненности, отечности;

е) кисть с плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами, что позволяет глубоко проникнуть в исследуемые ткани. Прием используется при пальпации поджелудочной железы, сосудов брюшной полости, для выявления глубоко расположенных лимфоузлов, сухожилий;

ж) кисть как в положении а, но со слегка расставленными пальцами, что увеличивает площадь ощупывания и улучшает восприятие пальцами изменения мышечного тонуса (реакцию) на пальпацию. Прием используется при поверхностной и глубокой пальпации живота;

з) пальпация - прикосновение тылом кисти. Используется при определении температуры кожи и ее влажности. Эта поверхность кисти не бывает влажной в отличие от ладонной, а это позволяет более точно определить степень влажности;

и-к) В таком положении кисти определяется температура кожи на ограниченных участках (сустав, локальная опухоль). Касание кожи производится тыльной поверхностью всех четырех пальцев, либо одним из них (II или III). л) Положение кисти при проведении толчкообразной пальпации. Так можно исследовать органы брюшной полости. Согнутые и вертикально направленные пальцы лучше проникают через брюшную стенку и касаются исследуемого объекта.

м) Сжатием между пальцами исследуемого объекта (кожа, подкожная клетчатка, узелковые образования, сухожилия, мышцы) определяется тонус, толщина тканей, отечность, болезненность. Такая пальпация называется бидигитальной.

н) Бимануальная пальпация. II и III палец левой кисти располагается по краям исследуемого объекта, а указательный палец правой кисти совершает толчкообразное давление на ткани. Так исследуются участки, подозрительные на нагноение - небольшая флегмона. Если есть флюктуация, то пальцы левой руки ее хорошо улавливают.

Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II-IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих осо бенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.

-

Рис. 2. Поверхностная пальпация живота.