Перкуторный звук над здоровыми легкими получил название ясного легочного звука. С акустической точки зрения он также является шумом.

По характеру звукового восприятия легочный звук занимает как бы промежуточное положение между тупым и тимпаническим, больше приближаясь к тимпаническому. Однако размеры альвеол, особенности напряжения их стенок, наличие определенного количества плотных элементов в единице объема легочной ткани лишают его музыкальности.

Таким образом, при перкуссии человеческого тела можно получить три основных варианта перкуторного звука, их характеристика представлена в табл. 1.

Легочный звук определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий звук. Его частота около 110-130 Гц. Вариантом звука при перкуссии грудной клетки здорового человека может быть шум треснувшего горшка. Это дребезжащий звук, возникающий при неправильном прижатии к грудной стенке пальца-плессиметра, особенно у астеничных субъектов с узкими межреберьями, а также у лиц с волосатой грудью и при перкуссии во время разговора исследуемого или продолжительного выдыхания.

Таблица 1. Характеристика основных перкуторных звуков

 

Критерии звука	Варианты перкуторного звука
	легочный	тимпанический	тупой
Громкость	Громкий	Громкий	Тихий
Продолжительность	Продолжительный	Продолжительный	Короткий
Частота	Низкий	От низкого до высокого	Высокий
Музыкальность	Немузыкальный	Музыкальный	Немузыкальный

 

Тимпанический звук - близкий к легочному, но отличается высотой, продолжительностью звучания и музыкальностью. Он получается при перкуссии над воздухоили газосодержащими органами (гортань, трахея, желудок, кишечник). В зависимости от напряжения стенок полости тимпанический звук может быть различной высоты. При значительном напряжении стенок полых органов он приобретает черты очень высокого, металлического звука. Это связано с наложением одинаковых волн, отраженных от противоположных стенок полости, возникновением стоячих волн, которые дают высокие дисгармонические обертоны с металлическим звучанием.

Тупой звук получается при перкуссии безвоздушных плотных органов и тканей, обладающих значительным сопротивлением, в силу чего возникающие колебания имеют небольшую амплитуду, большую частоту и быстрое угасание. Это тихий, короткий, высокий звук. Его частота достигает 400 Гц. Эталоном тупого звука может быть звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому тупой звук иногда называют бедренным или абсолютно тупым.

Важно запомнить следующие закономерности: чем плотнее и напряженнее ткани, тем звук тише, короче и выше; менее плотные и менее напряженные ткани дают звук громче, продолжительнее и ниже.

При перкуссии участков тела на границе воздухосодержащих и плотных органов перкуторный звук изменяется и приобретает черты того и другого (рис. 11).

Рис. 11. Варианты перкуторного звука при перкусии грудной клетки и брюшной полости. Схема сагитального вертикального разреза через легкие, печень, брюшную полость.

1 - над легкими - легочный звук;

2 - над нижним легким по соседству с печенью - легочный звук с притуплением (укороченный легочный звук, притупленный легочный звук);

3 - над печенью - тупой звук;

4 - у нижнего края печени по соседству с кишечником - притупленнотимпанический звук;

5 - над брюшной полостью - тимпанический звук.

Виды и методы перкуссии

Перкуторный звук можно получить, выстукивая тело человека с помощью специального или неврологического молоточка или используя для этих целей пальцы врача. Отдавая дань истории перкуссии, в клинической практике по прежнему используются термины «палец-плессиметр» (плессиметр - пластинка) и «палец-молоточек». Палец-плессиметр накладывается на тело человека и по нему наносятся удары для получения звука. Палец-молоточек - палец, наносящий удар.

По способу получения перкуторного звука различают прямую (или непосредственную) и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится несколькими или одним пальцем, при этом удар наносится непосредственно по телу. При выполнении посредственной перкуссии удар падает не на тело, а на подставку, в качестве которой служит палец другой руки (рис. 12).

Обращаем внимание на положение пальца-плессиметра. Он должен плотно прижиматься к исследуемой поверхности, а если перкутируемые ткани мягкие, то умеренно погружаться в них. Направление удара пальца-молоточка по пальцу-плессиметру должно быть строго вертикальным (перпендикулярным). На рис. 12 представлены 2 варианта положения пальцев при перкуссии - правильное и неправильное.

При неполном прижатии пальца к перкутируемой поверхности перкуторный звук будет нечетким, глухим или дребезжащим, напоминающим звук треснувшего горшка, а перкуторные волны вглубь тканей почти не проникают. При косом направлении удара пальца-молоточка перкуторные волны будут распространяться в сторону от места исследования.

 

Рис. 12. Посредственная пальцепальцевая перкуссия. А - положение пальцев и направление удара правильное; Б - положение пальцев и направление удара неправильное.

Рис. 13. Непосредственная перкуссия по Ауэнбруггеру.

Непосредственная перкуссия используется относительно редко. Она проводится в виде двух вариантов.

Первый - удары средней силы наносятся тремя сложенными пальцами по поверхности грудной клетки или живота на симметричных участках (перкуссия по Л. Ауэнбруггеру, рис. 13; кстати, автор метода проводил перкуссию через рубашку или на руку одевалась перчатка). При такой перкуссии в колебательные движения вовлекается большая площадь и объем тканей, поэтому она используется лишь как ориентировочная для общей оценки звука над легкими и животом и сравнения симметричных областей. Этим способом удается обнаружить такие патологические процессы, как эмфизема, выраженные пневмоторакс и плеврит, вздутие живота и асцит.

Второй вариант непосредственной перкуссии - выстукивание одним пальцем (однопальцевая перкуссия по Ф.Г. Яновскому). Удар по телу наносится мякотью конечной фаланги среднего пальца правой руки (рис. 14). Сила удара - минимальная, в виде касания тела. Некоторые при такой перкуссии пользуются лишь мякотью конечной фаланги, что позволяет не только вызывать звуковые явления, но и использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей.

Рис. 14. Непосредственная перкуссия одним пальцем по Ф.Г. Яновскому.

Однопальцевая непосредственная перкуссия обычно используется при определении границ сердца, легких, печени, в детской практике, у истощенных лиц. Освоить этот метод несколько сложнее, чем другие, для этого необходим тонкий слух и развитое чувство осязания. Практикующие врачи-терапевты, к сожалению, им пользуются редко.

Посредственная перкуссия. Это наиболее часто используемый вид перкуссии, ее еще называют бимануальной или пальце-пальцевой (рис. 16). В качестве плессиметра используется средний (реже указательный) палец левой руки врача. Молоточком служит III палец правой руки. Методика была разработана Г.И. Сокольским и Герхардтом. Использование пальца-плессиметра позволяет ограничить зону передачи колебаний по площади и улучшить их распространение в глубину тканей. Прижатие пальца к поверхности тела сдавливает мягкие ткани, они становятся более плотными и эластичными, что способствует лучшему проведению колебаний и получению более ясного звука. Звук в таких условиях становится громким и отчетливым.

При перкуссии левая кисть укладывается на исследуемую поверхность, палец-плессиметр плотно прижимается двумя крайними фалангами к исследуемому участку, соседние с III пальцем указательный и безымянный слегка отодвигаются от него и едва касаются поверхности тела. Удар наносится кончиком конечной фаланги среднего пальца правой руки либо по средине II фаланги пальца-плессиметра, либо по межфаланговому сочленению, где меньше мягких тканей и больше костной ткани, улучшающей проводимость. Иногда перкуторный удар наносят по ногтевой пластинке, при этом конечная фаланга-плессиметр должна более плотно прижиматься к поверхности тела. При ударе по средней фаланге перкуторная зона больше, чем при ударе по межфаланговому сочленению и ногтевой пластинке.

Рис. 16. Посредственная пальце-пальцевая, бимануальная перкуссия.

Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука.

При проведении исследования важно учесть то, что перкутирующий палец должен быть согнут до прямого угла (или почти прямого) во втором межфаланговом сочленении, а движения совершаться вместе с кистью. Не следует при нанесении удара палец-молоточек выдвигать вперед и совершать толкательное движение. Все движения руки концентрируются только в лучезапястном суставе (рис. 17). Руки врача должны быть согнуты в локтевых суставах, оба плеча умеренно приведены к грудной клетке. Локти не следует прижимать к телу или отводить в стороны. Никаких движений в локтевых и плечевых суставах быть не должно. Повторяем - движения совершаются только в лучезапястном суставе. На начальных этапах освоения перкуссии важно учесть еще одно обстоятельство - ладони при перкуссии должны располагаться параллельно одна над другой на расстоянии 5-7 см. Это поможет избежать промахивания при нанесении перкуторного удара, а удары наносить с одинаковой силой.

Метод аускультативной перкуссии. В основе его лежит выслушивание перкуторных ударов с помощью фонендоскопа. Применяется он очень редко и в основном при определении размеров желудка (рис. 18). Фонендоскоп располагается над срединой желудка, а от него радиарно к периферии совершаются легкие постукивания или штриховые (царапающие) движения по поверхности кожи. В пределах полости желудка возникающие звуки выслушиваются четко, за его пределами звуки приглушаются или исчезают.

Глубокая и поверхностная перкуссия. В истории разработки перкуссии можно найти множество вариантов ее выполнения и на званий, предлагаемые различными авторами, - глубокая (сильная, громкая) перкуссия, глубокая - пальпаторная, средней силы, тихая (поверхностная, слабая), минимальная (тишайшая, предельная, пороговая). В настоящее время в основных учебных пособиях рекомендуется освоить и использовать два вида перкуссии - глубокую (громкую) и поверхностную (тихую).

-

Рис. 17. Движения перкутирующей руки совершаются только в лучезапястном суставе, а не в локтевом. Перкутирующий палец вперед не выталкивается.

Рис. 18. Аускультативная перкуссия.

А - легкое постукивание по брюшной стенке III пальцем;

Б - штриховые или царапающие движения по брюшной стенке III пальцем.

Глубокая перкуссия (рис. 19 - 3, 4, 6) - удар наносится с достаточной силой. Чем больше сила удара, тем глубже в ткани проникают колебательные волны, тем большая площадь вовлекается в колебательные движения. При нанесении сильного удара, волны распространяются в глубину до 7 см, а в ширину до 4-6 см. Метод глубокой перкуссии используется для определения границ органов и патологических образований (уплотнения и полости), располагающихся глубоко в теле, в тканях и имеющих достаточную величину. При расположении органа поверхностно, при небольшой величине каких-то образований, сильные перкуторные удары будут вовлекать в колебательные движения другие, рядом и ниже лежащие ткани, и уловить разницу их звучания будет почти невозможно.

 

Рис 19. Глубина проникновения перкуторных волн в зависимости от вида перкуссии на примере исследования легких.

1 - пороговая перкуссия по Гольдшейдеру, перкуторная зона очень ограничена, глубина проникновения перкуторных волн 2-3 см.

2 - поверхностная (тихая, слабая) перкуссия, глубина проникновения перкуторных волн 3-4 см, площадь перкуторной зоны 2-3 см.

3 - глубокая (громкая) перкуссия - перкуторная зона достигает 4-6 см, глубина проникновения перкуторных волн - 5-7 см.

4 - глубокая пальпаторная перкуссия по Эбштейну, глубина проникновения перкуторных волн 7-10 см, перкуторная зона 5-7 см.

5 - однопальцевая перкуссия по Яновскому, перкуторная зона очень ограничена, глубина проникновения перкуторных волн 2-3 см, перкуторная зона 1,5-2 см.

6 - перкуссия по Ауэнбруггеру - перкуторная зона обширная, глубина проникновения волн значительная.

Существует особый вариант глубокой перкуссии - глубокая - пальпаторная перкуссия Эбштейна (рис. 19 - 4). Она используется при очень глубоком залегании исследуемых объектов (7-10 см). Удар наносится с большей, чем обычно, силой, а палец-молоточек в конце удара остается на поверхности пальца-плессиметра (как бы припечатывается). Такой прием рассчитан на осязание колебательных волн. Этот метод требует очень большого навыка.

Поверхностная перкуссия (рис. 19 - 1, 2, 5) производится легкими ударами, глубина проникновения колебательных волн до 4 см, по поверхности они распространяются до 2-3 см, то есть перкуторная зона в сравнении с глубокой перкуссией уменьшается в 2 раза. Эталоном тихой перкуссии может быть такая сила удара, когда при перкуссии бедра ухо врача едва улавливает звук. При перкуссии воздухосодержащих органов звук при подобной силе удара будет восприниматься достаточно хорошо. Вот почему этот вид перкуссии в основном используется при разграничении воздухосодержащих и безвоздушных органов, выявления поверхностно расположенных уплотнений или полостных образований. С помощью такой перкуссии можно найти границы между легочным звуком и тимпанитом, между тимпанитом высокой и низкой тональности. Тихой перкуссией определяют абсолютные границы сердца, печени, легких, селезенки.

Существует вариант тихой перкуссии - пороговая (тишайшая) перкуссия по Гольдшейдеру. Метод основан на том, что наше ухо лучше воспринимает разницу между почти полным отсутствием звука и моментом его появления. Вот почему, если идти при перкуссии от безвоздушного органа (сердце, печень) к воздушному, то на их границе будет улавливаться более громкий звук. С целью ограничения площади перкуторной зоны палец-плессиметр сгибают до 90° и ставят его перпендикулярно телу. Перкуторный удар наносится по согнутому пальцу (рис. 20). При перкуссии грудной клетки удары наносятся только по межреберьям, что уменьшает зону распространения звука в стороны. Тишайшая перкуссия применяется при определении абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, высоты стояния верхушек легких, нахождения нижней границы печени, нижнего края селезенки, нижней границы желудка.