Билиарный цирроз печени и склерозирующий холангит

Первичный билиарный цирроз печени – заболевание аутоиммунной природы, сопровождается холестазом. Заболевание наблюдается преимущественно у женщин, характеризуется прогрессирующим течением, обычно в предлах 5-10 лет. Основной проблемой нередко является необходимость уменьшения зуда кожи.

Терапия самого билиарного цирроза включает применение различных иммунодепрессантов. Циклоспорин в виде монотерапии в дозе 3 мг/кг в сутки уменьшал активность заболевания. Однако у некоторых больных он приводил к нарушению функций почек, иногда – с гипертонией. Метотрексат в дозе 15 мг в неделю улучшал морфологичесую картину заболевания и функциональное состояние печени. Важным обстоятельством также является возникновение побочных эффектов метотрексата, включая гематологические нарушения, тератогенный эффект, интерстициальный пневмонит, которые наблюдались у 15% больных циррозом печени. Большие надежды связывают с применением колхицина, который уменьшает продукцию коллагена и воспалительную рекакцию, улучшает функциональное состояние печени и снижает уровень холестерина. Препарат дает мало побочных реакций, однако при его приеме возможна диарея.

С применением кортикостероидов и азатиоприна также связывались большие надежды, однко преднизолон не приводил к уменьшению летальности от заболевания билиарным циррозом в течене з лет терапии. При этом отмечалось некоторое улучшение функциональных нарушений печени, хотя остеопороз наблюдался чаще. То же можно сказать о результатах применения азатиоприна.

Применение урсодезоксихолевой кислоты в отдельных плацебоконтролируемых испытаниях показало наиболее отчетливое улучшение течения цирроза печени и биохимических показателей, однако морфологические признаки прогрессирования, выживаемость и потребность в трансплантации менялись менее отчетливо. Полагают, что препарат более эффективен на ранней стадии заболевания. Рекомендуют применение препарата в дозе 15 мг/кг.сут. Препарат дает мало побочных явлений.

Комбинированная терапия в сочетании урсодезоксихолевой кислоты с иммунодепрессантами и антифиброзирующими средствами давала наилучшие результаты. В некоторых исследованиях сочетали также урсодезоксихолевую кислоту с метотрексатом, а также с метотрексатом и колхицином.

Терапия осложнений билиарного цирроза касается различных проявлений болезни. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К является важным проявлением этого заболевания. Дефицит ретинола (витамин А) характеризуется ночной слепотой и требует внутримышечных инъекций препарата витамина А каждые 3 месяца. Дефицит витамина Д приводит к остеомаляции и возмещается внутримышечными инъекциями холекальциферола (витамин Д3) в дозе 100 000 ЕД каждые 2-3 месяца. Нарушения всасывания токоферола (витамин Е) особенно важно в педиатрической практике, поскольку приводит к периферической нейропатии. Вводят альфа-токоферол. У таких больных необходимо регулярно контролировать протромбиновое время и при необходимости вводить витамин К в дозе 10 мг ежемесячно. Остеопения часто сочетается с первичным билиарным циррозом и особенно прогрессирует при кортикостероидной терапии. Назначают комбинированную терапию, включая препараты кальция в сочетании с холикальциферолом, кальцитонином.

Гиперхолистеринемия – характерное проявление билиарного цирроза. Она уменьшается при терапии урсодезоксихолевой кислотой. Возможно назначение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил (ГМГ) CoA редуктазы (ловастатин).

 

Первичный склерозирующий холангит характеризуется меньшим прогрессированием, чем первичный билиарный цирроз. В 3/4 случаев он сочетается с поражением толстой кишки в виде язвенного колита. При этом заболевании наиболее частыми проблемами являются зуд и дефицит жирорастворимых витаминов, коррекция которых описана выше. Урсодезоксихолевая кислота считается наиболее эффективной при этом заболевании; она улучшает гистопатологические изменения и в двойном слепом плацебоконтролируемом испытании приводила к отчетливому улучшению, хотя влияние на выживаемость остается недоказанным. Метотрексат приводил также к значительному улучшению течения первичного склерозирующего холангита, что было показано гистологически и при рентгеноскопической ретроградной холангиопанкреатографии и биохимическом исследовании крови.

При применении пеницилламина проявления активности и гистологическая картина в результате этого лечения изменялись не существенно. Возлагаются надежды на эффективность циклоспорина в сочетании с колхицином, как и при билиарном циррозе, однако эти данные требуют подтверждения. Заболевание осложняется у 15% больных холангиокарциномой. В этом случае, как и при билиарном циррозе печени, наиболее показана трансплантация печени.

 

Хронический активный (аутоиммунный) гепатит (ХАГ)

Характерным морфолическим признаком этого гепатита является воспалительная инфильтрация портальных трактов с некрозами подлежащих гепатоцитов. На аутоиммунную природу заболевания указывают гипергаммаглобулинемия и обнаружение аутоантител, в частности к гладкой мускулатуре, в высоком титре, а также антиядерных и антител к микросомам печеночных и почечных клеток. Следует иметь в виду, что аутоантитела находят достаточно часто также при хроническом гепатите С с похожей гистологической картиной. Однако лечение этих заболеваний различно.

Основой терапии ХАГ являются кортикостероиды. Чаще всего начинают лечение с преднизолона в дозе 20-30 мг/сут. Нередко к лечению добавляют азатиоприн в дозе 100-150 мг/сут. При снижении лабораторной активности заболевания постепенно уменьшают дозу этих препаратов до поддерживающей: для преднизолона 10-15 мг в сутки и азатиоприна – 50-25 мг в сутки. Следует отметить важность морфологического контроля ремиссии гепатита, так как у половины больных с нормализацией лабораторных показателей, в частности трансаминаз, остаются проявления гистологической активности. Азатиоприн при этом заболевании целесообразно применять только в сочетании с преднизолоном. Если терапия преднизолоном и азатиоприном в указанных или несколько больших дозах остается мало успешной, добавление других лекарств или удлинение фармакотерапии не целесообразно. Доказана эффективность циклоспорина в дозе 5 мг/кг.сут, который приводит к уменьшению активности заболевания.

Длительное применение иммунодепрессантов, в частности кортикостероидов, дает многочисленные осложнения, в связи с чем может быть сделана попытка отменить полностью эти препараты, контролируя биохимические показатели активности в течение по крайней мере 6 мес. К сожалению, при прерывании терапии у большинства больных возникают обострения ХАГ, в связи с чем приходится возвращаться к приему преднизолона и азатиоприна. Попытки применения пульс-терапии у больных ХАГ не обнаружили преимуществ этой схемы введения по сравнению с обычной терапией, описанной выше. В настоящее время показана также некоторая эффективность урсодезоксихолевой кислоты при ХАГ.

 

Гепатит В

Вирус гепатита В считается наиболее распространенной инфекцией, поражающей печень. Широко распространены вирусоносительство, а также различные варианты хронического течения этой инфекции. Наиболее известно развитие цирроза печени, которое может осложниться опухолью – гепатомой.В связи с этим лечение направлено на уменьшение или устранение репликации вируса для предупреждения этих осложнений. Эффект лечения оценивается часто по уровню трансаминаз, а также сероконверсии положительных анти-НВеАg или по уровню HBV ДНК в сыворотке.

Интерферон рассматривается как наиболее важное достижение в терапии вирусной инфекции. Рекомбинантный альфа-интерферон в дозе 10 МЕ 3 раза в неделю или 5 МЕ ежедневно оказался эффективным в устранении антитнл НВе у 20-40% больных через 4-6 мес терапии. Последующий анализ показал отсутствие этих антител у 1/3 больных, HBV ДНК исчезла почти у 40% больных. У большинства больных с указанной положительной динамикой вирусологических показателей через 4-5 лет отмечали также исчезновение HBS Ag, что, как полагают, указывает на излечение гепатита.

Лечение интерфероном часто сопровождается побочными реакциями, которые важно предвидеть. Больные с низким уровнем HBV ДНК и с иммуноглобулинами М (что указывает на недавно перенесенную острую инфекцию) в сочетании с высоким уровнем трансаминаз обычно лучше реагируют на терапию. Больные с тяжелыми перипортальными некрозами также лучше отвечают на интерферон.

Начало терапии интерфероном нередко сочетается с временным ухудшением течения заболевания печени, особенно на стадии цирроза, в связи с чем необходимо тщательное мониторирование функции печени и состояния больного. Конверсия антител НВе положительных обычно предшествует повышению трансаминаз. Возврат к репликации происходит при прекращении терапии, в связи с чем необходимо вновь её продолжить. Целесообразно перед началом терапии интерфероном провести лечение преднизолоном, что усиливает вирусную репликацию и позволяет, видимо, добиться более высокого эффекта в последующем. При этом одновременно с началом введения интерферона терапию преднизолоном лучше полностью прекратить.

Различные цитокины, полученные из экстракта тимуса, влияющие на дифференцировку Т-лимфоцитов, пытались применять при вирусной инфекции В. Кроме того, применяли также другие средства, в частности, аналоги нуклеозидов, включая ламивудин и тиофлюороцитозин.

Пересадка печени больным с гепатитом В часто сопровождается реинфекцией трансплантата с различными клиническими проявлениями. Тяжесть и частота реинфекции коррелирует с уровнем HBV ДНК в сыворотке в период трансплантации. Поэтому таких больных предварительно желательно лечить по поводу активной инфекции. Однако введение интерферона обычно плохо переноится такими больными, в связи с чем сделаны попытки использования таких противовирусных средств, как ганцикловир и видорабин.

Иммуноглобулин против вируса гепатита В оказался эффективным для предупреждения реинфекции у 70% больных с HBV ДНК отрицательной реакцией во время трансплантации. По-видимому, у таких больных показано длительное применение данного иммуноглобулина в поддерживающих дозах.

Гепатит С

В связи с возможностью лабораторной диагностики число больных, в частности гепатитом, инфицированных этим вирусом, постоянно увеличивается.

Однако активное лечение больных следует проводить, если у больного имеется положительная реакция на HCV PHK, при биопсии печени имеются стойкие изменения показателей функции печени и обнаружены серьезные морфологические изменения.

При гепатите С чаще всего использовали интерферон в дозе от 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. При этом положительный результат достигали у 25-50% больных в виде уменьшения уровня трансаминаз. Однако у большинства этих больных при прекращении терапии возникало обострение гепатита. В качестве конторля за эффективностью терапии более широко использовалось определение HCV PHK методом полимеразной цепной реакции (PCR). Дальнейшие исследования должны показать уменьшение числа больных с сформировавшимся циррозом печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С. При этом не исключается необходимость в более длительном лечении большими дозами интерферона.

 

Алкогольная болезнь печени

При остром алкогольном гепатите и обострении цирроза печени с выраженными воспалительными проявлениями болезни возможно введение преднизолона до 40 мг в сутки в течение 3-4 недель. Благоприятный эффект был подтвержден биопсией печени. Однако при этом следует иметь в виду высокий риск возникновения острого желудочно-кишечного кровотечения. По-видимому, эффект наиболее отчетлив у больных с быстро нарастающими признаками энцефалопатии.

Помимо этого, при остром алкогольном гепатите в течение многих лет пытаются использовать пропилтиоурацил в дозе 300 мг в сутки в течение 4-6 недель. Такие курсы терапии больным повторяют при необходимости, однако убедительный эффект на выживаемость больных при применении пропилтиоурацила не доказан. При остром алкогольном гепатите применяют также колхицин в дозе 1 мг в сутки в течение 5-7 дней. Значительное ухудшение функциональных проб печени достигалось при введении курса урсодезоксихолевой кислоты, причем с отменой препарата эти показатели имели тенденцию к ухудшению. Имеется также некоторый опыт применения других средств: глютатиона, анаболических стероидов и др., однако они не получили широкого распротранения из-за их невысокой эффективности.

 

Болезнь Вильсона-Коновалова

Это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма меди с накоплением её в печени. Оно проявляется поражением печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности, чаще хроническим активным гепатитом, с развитием цирроза печени и неврологическими расстройствами.

Назначают терапию средствами, способствующими выведению меди из организма (щелочи).

Пеницилламин обычно вводят в дозе 1,5-2 г в сутки перед едой в раздельных дозах. Постепенно переходят на поддерживающее лечение в суточной дозе 0,75-1 г. Пеницилламин улучшает сотояние больного в течение нескольких недель, т.е. относительно медленно, при этом он обладает рядом серьёзных побочных эффектов: нарушение функции почек, нервной системы, крови, вплоть до развития системной красной волчанки. В связи с этим важен регулярный контроль элементов крови, электролитов. Кроме того, из-за возможности антипиридоксинового эффекта необходимо дополнительно вводить небольшие дозы витамина В6 (пиридоксина) – 25 мг в сутки.

При плохой переносимости пеницилламина можно применять другие средства, например, этилендиаминтетраацетат или триэтилентетраминдегидрохлорид. Последний назначают в дозе 1,2-2,4 г ежедневно 2-4 раза перед едой.

Некоторое значение в лечении этого заболевания придают вегетарианской диете, которая уменьшает биодоступность меди, попадающей в организм.

ВИТАМИНЫ

 

Витамины обычно классифицируют на жиро- (А, D, Е, К) и водорастворимые (С и В). Витамины первой группы, как все жирорастворимые соединения, способны накапливаться в организме, и поступление их в организм в больших количествах может привести к развитию интоксикации (гипервитаминоз). Водорастворимые витамины при избыточном поступлении быстро экскретируются с мочой и поэтому менее токсичны, чем жирорастворимые.

Большинство витаминов содержатся в продуктах питания в виде родственных соединений или витаминов, взаимообратимых и метаболизирующихся в организме в свои активные формы.

Недостаток витаминов в организме вызывает развитие таких заболеваний, как рахит, цинга, бери-бери, пеллагра, мегалобластная анемия. Гипо- и авитаминозы могут развиваться вследствие многих причин.