Средства, способствующие размягчению каловых масс

Жидкий парафин. Представляет собой минеральное масло, состоящее из смеси углеводов, полученных из продуктов нефти. Не усиливает перистальтику, но позволяет снизить напряжение при дефекации, так как обладает размягчающим действием. Применяют в дозе 8-30 мл.

Масло вазелиновое. Назначают по 1-2 столовые ложки в день.

Препараты этой группы почти не токсичны, но при повторном приеме снижается всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, Д и К) и провоцируется развитие их дефицита.

В большинстве случаев запор является функциональным нарушением, которое может быть устранено такими мерами, как увеличение потребления продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, повышением физической активности, нормализаций эмоциональных расстройств. Следует ориентировать больных стремиться опорожнять кишечник в определенное время, что способствует выработке рефлекса дефекации.

При медикаментозном лечении запора желательно начинать со слабительных средств, обладающих свойством наполнителей, особенно у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. При их недостаточной эффективности возникает необходимость применения слабительных средств из группы стимуляторов растительного происхождения. При подозрении на спастический колит показаны препараты красавки.

При дисбактериозе больным запором назначают препараты, нормализующие флору кишечника. Наиболее часто используются производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин по 2 таблетки 3-4 раза в день в течение 7-10 дней), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексаза по 1 таблетке 3 раза в день 7-10 дней), а также средства, содержащие живые культуры микроорганизмов (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин 3-5 доз в сутки 3-4 нед).

Размягчающие слабительные средства показаны при трещинах в области анального сфинктера, геморрое, при заболеваниях сердца, беременности, лицам старческого возраста с ожирением, т.е. при состояниях, когда нежелательно излишнее напряжение при дефекации.

Основное показание к применению осмотических слабительных — отравление пищевыми или лекарственными средствами для эвакуации последних из желудочно-кишечного тракта. Используются они и для удаления паразитов из кишечника после лечения антигельминтными средствами.

Касторовое масло используется главным образом перед оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и при подготовке к рентгенологическому исследованию органов брюшной полости.

При стойком запоре важно исключить органическое поражение кишечника и области анального сфинктера. У больных с первичным поражением кишечника и вторичным запором лечение должно быть направлено на коррекцию основного заболевания, а не на ликвидацию запоров.

Асцит

В развитии асцита и отеков при хронических заболеваниях печени имеют значение:

	портальная гипертония,
	гипопротеинемия с уменьшением онкотического давления,
	активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

При этом необходимо уменьшение потребления натрия, ограничение приема жидкости, полупостельный режим.

Из мочегонных средств наиболее показано применение антагонистов альдостерона, нередко в сочетании с петлевыми диуретиками. Лечение начинают со спиронолактона по 100 мг в сутки, при этом диуретический эффект иногда достигается только через несколько дней. В связи с этим при выраженном асците с начала лечения применяют фуросемид. Возможно применение других калийсберегающих средств, включая канренонат или амилорид. Последним достижением диуретической терапии следует назвать торасемид - новый петлевой диуретик с более продолжительным периодом полувыведения и более продолжительным действием, чем у фуросемида. Мочегонные назначают с короткими перерывами, увеличивая суточную дозировку таким образом, чтобы при значительном асците обеспечить уменьшение веса не более чем на 1 кг в сутки. Более активная терапия при отсутствии периферических отеков может приводить к дефициту внутрисосудистой жидкости. Увеличение дозы следует проводить под контролем содержания натрия и креатинина в сыворотке. Асцит расценивается как резистентный к мочегонной терапии при достижении суточной дозы спиронолактона 300-400 мг и фуросемида 120-160 мг. У таких больных выживаемость в течение года состаявляет 25-50%, в связи с этим по возможности следует решать вопрос о трансплантации печени.

В последние годы у больных с асцитом, рефрактерным к лечению мочегонными средствами, стали шире применять парацентез с выведением 5-10 л асцитической жидкости. При этом коррекция асцита достигается быстрее и не сопровождается значительной гипонатриемий. Во избежание значительной потери белка со снижением онкотического давления практикуют реинфузию асцитической жидкости после ее фильтрации.

Для уменьшения выраженности асцита пытаются применять различные шунты. Перитонеовенозные шунты, используемые с 70-х годов, часто приводят к осложнениям, инфекциям, блокаде шунта и венозному тромбозу, что ограничивает их распространение. Применяют также порто-кавальные шунты, которые уменьшают давление в воротной вене и улучшают течение асцита с благоприятным уменьшением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и повышение уровня предсердного натрийуретического фактора.

Асцит может осложняться бактериальным перитонитом с лихорадкой и болями в животе, высоким лейкоцитозом. Чаще всего перитонит обусловлен ифекцией кишечного происхождения. При этом благоприятный эффект оказывают аминогликозиды, например, гентамицин. Однако в связи с их нефротоксичностью в настоящее время применение аминогликозидов ограничено. Хороший результат дает при этом применение цефалоспоринов, например, цефотаксима по 2 г 4 раза в день. Менее эффективными оказались ампициллин и тобрамицин. При склонности к рецидивированию перитонита рекомендуют профилактическое лечение фторхинолонами, например, норфлоксацином по 400 мг в сутки в течение нескольких дней.

Зуд

Происхождение зуда при холестазе связывают с накоплением желчных кислот. В связи с этим применяют чаще всего соединения, связывающие желчные кислоты с последующим выведением их из организма. При недостаточной эффективности можно применять антагонисты опиатов и антагонисты рецепторов серотонина.

Холестирамин и колистопол – это анионобменные смолы, которые связывают желчные кислоты, предупреждая их реабсорбцию. Их принимают перед едой, что увеличивает количество связываемых желчных кислот. Лечение холестирамином начинают с введения 4 г 1-2 раза в сутки, колистопол принимают в дозе 5 г. Доза постепенно увеличивается до достижения адекватного устранения зуда. При этом следует иметь в виду возможность снижения всасывания других лекарств и возникновения диареи. Другие лекарства принимают за 1 ч до или через 4 ч после приема холестирамина. Особенно страдает всасывание дигоксина, пропранолола, урсодеоксихолевой кислоты, тетрациклина, пенициллинов, а также жирорастворимых витаминов.

Эффективным при зуде оказался рифампицин, который индуцирует печеночные микросомальные ферменты. Назначают препарат по 600 мг в сутки. Улучшение начинается иногда уже на первой, но чаще на второй-третьей неделе после начала терапии. Благоприятное действие оказывает фенобарбитал, что, возможно, связано с его седативным эффектом или индукцией ферментов.

Эффективность опиоидного антагониста налоксона была показана в двойных слепых плацебоконтролируемых испытаниях. Налоксон вводят подкожно в дозе 0,4 мг.

Антагонист рецепторов серотонина – онданситрон уменьшает зуд уже через 30 мин после болюсного внутривенного введения 8 мг препарата. Улучшение сохранялось в течение суток.

Урсодеоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг дважды в сутки постепенно также приводила к уменьшению зуда. В наиболее тяжелых ситуациях возможно использование плазмафереза. При этом следует иметь в виду, что выраженный зуд у отдельных больных является совершенно не переносимым и может вызвать тяжелые психические реакции, вплоть до попыток суицида. Непереносимый зуд является нередко фактором, определяющим показания к скорой трансплантации печени у больных первичнывм билиарным циррозом.