Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности.

Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 4 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Обследование в период беременности проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»), Приложение № 5;

Инструментальная диагностика.

Рекомендовано направлять пациентку на проведение УЗИ при сроке беременности 11-13 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности, проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности.

Иная диагностика

Рекомендовано направлять пациентку на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, к врачу-окулисту.

 

 

  «Физиологические изменения в организме беременной женщины».

Теоретический материал

 

 

 

 

Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea - женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher - помогать при родах.

Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.

Беременность - не болезнь, это особая фаза жизни женщины, в период которой ее органы и системы работают в усиленном режиме, порой близком к экстремальному.

Нормальная беременность - одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37- 41нед.6 дней, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

 

 Организму беременной женщины необходимо обеспечить развитие плода и его защиту от негативного влияния различных факторов внешней и внутренней среды, что сопровождается напряжением основных систем жизнеобеспечения ее организма.

Соответственно, при беременности возникают многочисленные физиологические изменения, создающие условия для развития плода, подготавливающие организм беременной женщины к родовому акту и грудному вскармливанию новорожденного.

Физиологические изменения в организме женщины во время беременности генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный (приспособительный) характер, степень выраженности физиологических изменений — зависит от гестационного срока беременности, количества плодов, индивидуальных резервных возможностей организма матери)

 

Во время беременности физиологическая адаптация происходит практически во всех системах организма женщины: в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах, в системе кроветворения и гемостаза, в дыхательной, мочевой, пищеварительной, половой системах, в опорно-двигательном аппарате.

 

 

             Изменения в центральной нервной системе во время беременности

 

АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ связаны с изменением высшей нервной и вегетативной регуляции.

     Растущее плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, возникает постоянный источник афферентной импульсации, в ЦНС матери начинает поступать этот возрастающий поток импульсации из матки, что вызывает появление в коре большого мозга очага повышенной возбудимости — формируется гестационная доминанта – доминанта беременности. В подкорковых структурах также преобладают процессы возбуждения, с возникновением ответной вегетативной реакцией, так как плодное яйцо раздражает рецепторный аппарат матки.

Вокруг гестационной доминанты в организме беременной, по физиологическим законам создается поле торможения нервных процессов.

      Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных, преимущественно, с беременностью и рождением будущего ребенка.

Как правило, другие интересы отходят на второй план.

Также, в ранние сроки беременности, даже у здоровой женщины могут наблюдаться вегетативные и невротические расстройства (слабость, повышенная утом­ляемость, тошнота, рвота, слюнотечение, обостренное обоняние, резкая смена настроения, плаксивость).

На протяжении беременности состояние ЦНС беременной женщины изменяется.

В I триместре беременности отмечают повышение возбудимости коры головного мозга беременной женщины, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга, изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем, у беременных нередко наблюдаются вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем, в норме, постепенно исчезают.

Во II триместре беременности возбудимость коры и подкорковых центров практически одинакова.

Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности.

В III триместре беременности возбудимость коры головного мозга возрастает, оставаясь на достигнутом уровне до 38–39 нед. беременности. Активность беременной женщины повышается, она активно начинает готовить свое жилище к появлению ребенка, так называемый - «синдром гнезда».

За 1.5 нед. до родов возбудимость коры вновь снижается.

Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. Формируется родовая доминанта.

 

 

     

 

 

 

                Особенности обмена веществ в период беременности.

  С наступлением беременности существенные изменения происходят в обмене веществ. Эти изменения имеют адаптационный характер и направлены на обеспечение правильного развития эмбриона и плода. Основной обмен и потребление кислорода значительно возрастают, что особенно заметно во второй половине беременности. Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липидном обмене.

  Все обменные процессы у беременных женщин протекают более интенсивно.

Активируются анаболические реакции (необходимы химические элементы для формирования сложных макромолекулярных структур развивающегося плода), одновременно ускоряются процессы катаболизма, что сопровождается увеличением экскреции (выведением из организма матери) конечных продуктов обмена веществ.

Белковый обмен.

    Белковый обмен во время беременности становится более интенсивным. По мере развития беременности в организме женшины происходит накопление белковых веществ, что необходимо для удовлетворения потребности растущего плода в аминокислотах.

При физиологическом течении беременности изменяется и белково-образовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки.

Углеводный обмен

Изменения углеводного обмена характеризуются накоплением гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте.

Глюкоза - это одно из основных веществ, необходимых для обеспечения энергетических потребностей материнского организма и плода. С прогрессированием срока беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, соответственно, перестраиваются регулирующие этот процесс механизмы.

Это приводит к усилению образования глюкозы (глюконеогенез) в печени и поступлению большего количества глюкозы в кровь. Одновременно, во время беременности увеличивается синтез поджелудочными железами и матери, и плода – гипогликемического гормона – инсулина, но чувствительность рецепторов в клетках к нему уменьшается.

Липидный обмен

Основной особенностью обмена липидов у беременной женщины является - создание в ее организме условий для бесперебойного синтеза стероидных гормонов. При физиологическом течении беременности в крови матери отмечается некоторое повышение, холестерина и липидов.

Это выражается развитием липемии, более высоким содержанием в крови холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на повышение синтетической функции печени.

Интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме происходит до 30 нед. беременности, затем этот процесс значительно замедляется.

 

Минеральный и водный обмен

В организме беременной женщины происходит задержка и накопление неорганических веществ, необходимых для роста и развития плода.

Повышается усвоение – солей кальция, фосфора, калия, натрия, магния хлора, кобальта, меди и др. микро- и макроэлементов, необходимых для развития нервной системы, хрящевой, костной и др. тканей плода.

Увеличивается задержка в организме беременной женщины - железа, необходимого для усиленного костномозгового кроветворения при синтезе фетального гемоглобина и лактации, а также для жизнедеятельности плода.

 

 

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ.

  Возникновение и развитие беременности сопровождаются изменениями в эндокринной системе материнского организма.

Сложность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери, большое влияние оказывают гормоны плаценты и плода. Возникновение и развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции — желтого тела беременности. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином (ХГЧ). В желтом теле продуцируются половые гормоны (гестагены(прогестерон) и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3—4-го месяца беременности желтое тело практически подвергается инволюции и его гормон-продуцирующую функцию берет на себя плацента.

Передняя доля гипофиза увеличивается у беременной женщины в 2—3 раза, масса аденогипофиза к концу беременности достигает 100 мг.

Задняя доля гипофиза, в отличие от передней доли, во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе гормон окситоцин накапливается в задней доле гипофиза.

 Синтез окситоцина особенно возрастает в конце беременности и в родах, его выброс в конце доношенной беременности является пусковым механизмом начала родовой деятельности.

Жёлтое тело беременности в яичнике матери активно функционирует (вырабатывает гормоны) и обеспечивает развитие беременности в первые 10–12 нед. беременности.

Затем происходит постепенный (но не полный) регресс желтого тела в яичнике, к 16-й неделе беременности гормональная функция желтого тела беременности по выработке гормонов, практически полностью переходит к плаценте (плацентарному комплексу).

Формируется эндокринная система «мать–плацента–плод», в которой происходит секреция плацентарных гормонов и протеинов, вызывающих системные изменения в организме беременной женщины.

В ранние сроки беременности гормоны секретируются клетками жёлтого тела беременности, далее — они синтезируются в плаценте.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАЩИТЫ ПЛОДА ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Влагалище. Во время беременности происходит гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов этого органа. Усиливается кровоснабжение его стенок, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Вследствие этого стенки влагалища становятся легко растяжимыми. Слизистая оболочка влагалища вследствие застойного венозного полнокровия приобретает характерную синюшную окраску. Усиливаются процессы транссудации, вследствие чего возрастает жидкая часть влагалищного содержимого.

Во время беременности происходит увеличение и изменение конфигурации матки, с целью создания необходимых условий для роста и развития плода, формирования плодовместилища, подготовке к деторождению. В I триместре беременности матка теряет грушевидную форму, к 12-й неделе  становится сферической формы.

В более поздние сроки беременности — происходит значительное растяжение стенок матки плодом, ОВ, плацентой.

Существенные изменения происходят и в слизистой оболочке матки, которая превращается в развитую децидуальную оболочку.

Длина матки к концу беременности достигнет 37–38 см, поперечный размер — 25–26 см.

Ёмкость полости матки возрастет с 4 -10 мл, до примерно 4 л к концу периода беременности.

Масса матки в конце беременности (без плодного яйца) составляет 1000–1500 г.

Происходит также удлинение и утолщение маточных связок (особенно круглых и крестцово-маточных), изменяется положение (топография) маточных труб (они перемещаются вдоль боковых поверхностей матки) и яичников, которые из полости малого таза переходят в брюшную полость.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается.

Сократительная активность матки программированно растёт, по мере увеличения срока беременности и достигает максимума к концу III триместра беременности. Активность сокращений матки возрастает после 36-й недели, вследствие чего, шейка матки под влиянием эстрогенов размягчается «созревает», расширяется, укорачивается. Отмечается повышение тонуса матки, при объективном исследовании беременной женщины, появляются «репетиционные» предвестниковые схватки Брэкстона–Хигса в предвестниковый и прелиминарный период, т.е. накануне родов.

 

Сердечно-сосудистая система.

Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери.

Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов его метаболизма.

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой.

Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов.

По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление.

 

 

Увеличение объема циркулирующей крови

  Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью создания физиологической гиперволемии, для поддержания оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование «третьего» круга кровообращения) и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки), на фоне увеличения количества форменных элементов крови и роста коагуляционного потенциала, подготовке к родовой кровопотере.

Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности). В целом, ОЦК к концу беременности возрастает до (3500 – 5000 мл), объем циркулирующей плазмы – на 35- 47%, существенно опережая рост объема циркулирующих эритроцитов (18-25%).

Компенсаторно, происходит увеличение минутного объема сердца, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД), давления в венах нижних конеч­ностей, снижение вязкости крови на фоне снижения общего перифериче­ского сопротивления сосудов.

                        Артериальное давление и микроциркуляция

Начиная с I триместра происходит снижение диастолического АД (ДАД), во II триместре наблю­дается незначительное снижение АД на 5—15 мм рт.ст., в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Во время беременности повышается потребность в кислороде, как следствие, наблюдается компенсаторное увеличение эритропоэза (образование эритроцитов), происходит увеличение общей массы крови с целью:

обеспечения повышенной потребности матери и плода в форменных элементах крови, для поддержания оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование «третьего» круга кровообращения) и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки), на фоне увеличения объёма циркулирующей плазмы, подготовке к предстоящей родовой кровопотере.

 

Изменения со стороны опорно-двигательной системы при беременности:

• под влиянием релаксина, образующегося в плаценте происходит серозное пропитывание и разрыхление связок, хрящей и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных сочленений;

• минимальное расхождение лонных костей на 0,5-0,6 см, расхождение на1-2 см и более считают патологическим;

Грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника.

Вследствие роста матки - изме­няется осанка беременной - плечи и голова рефлекторно откидываются назад, увеличи­вается поясничный лордоз позвоночника («гордая походка» беременных).