Тема 2.13. Диагностика острого и хронического гломерулонефритов, цистита.

Острый гломерулонефрит.

 

I. Это заболевание, характеризующее в основном поражением почечных клубочков

       СИМПТОМАТИКА:

- 15 человек на 10 тысяч населения в основном мужчины

- 70% моложе 40 лет

II.    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

             Заболевание в основном инфекционно-аллергическое.

1. Антигеном чаще является b- гемолитический стрептококк группы А, но могут быть другие инфекционные агенты, вирусы, паразиты.

2. На антиген начинают вырабатываться антитела, образуя иммунный комплекс, которые, оседая на базальной мембране клубочков, вызывают их воспаление

3. Заболевание начинается через 10-15 дней после ангины, отита, скарлатины, так через время достаточное для накопления антител

4. Факторами риска является охлаждение, длительная связь с сыростью

5. Есть особая форма «оконные нефриты»

6. В некоторых случаях причину выявить не удается

III.  ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Макроскопически – почка увеличена в размере с очагами кровоизлияний –

«большая пестрая почка»

2. Микроскопически – клубочки увеличены, воспалены, просвет их сужен, в нем эритроциты и фибриновые тромбы

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Заболевание может протекать моносимптомно с:

- тяжестью в пояснице

- повышением АД

- отеками

- изолированным мочевым синдромом

НО чаще характерна:

1. Гипертония, вследствие повышенной выработки ренина, АД больше диастолическое

2. Гематурия, которая может быть микро- и макроскопическая, тогда моча приобретает цвет» мясных помоев»

3. Гипертрофия левого желудочка и акцент II тона на аорте.

4. Отеки не являются постоянным симптомом, если они возникают, то начинаются чаще с лица, т.к. это безбелковые отеки (почечных отеков без белка в моче не бывает). Они плотные и вместе с бледностью, которая возникает из-за спазма сосудов, создается облик почечного больного

5. Возможно повышение температуры

6. Из-за задержки жидкости отеки мозга – головные боли, тошнота, рвота, снижение зрения, беспокойство

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ:

1. Острая почечная недостаточность

2. Острая почечная энцефалопатия

3. Острая сердечная недостаточность

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, возможна анемия

5. БАК – возможна незначительная азотемия

6. ОАМ – гематурия микро- или макро, большая часть эритроцитов выщелоченные

- гилиндрурия

4. Проба по Зимницкому – уменьшение диуреза

5. Проба по Нечипоренко – увеличение лейкоцитов

6. Глазное дно – вначале не изменено, затем сужение

артерий, расширение вен, отек

сетчатки

7. УЗИ почек – картина гломерулонефрита

8. Пункционная биопсия позволяет наиболее точно установить диагноз

VI. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

7. Госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение обязательно

8. Постельный режим 12 -18 часов, перемещаться в пределах отделения или квартиры на время отеков или повышения АД

9. Ограничение соли до 2 гр. в сутки и легкое ограничение белка

10. Антибактериальная терапия при наличии инфекции

11. Диуретики при наличии отеков (петлевые – фуросемид и тиазидные –гипотиазид)

12. Гипотензивная терапия при повышении АД препаратами основных групп, больше группа АПФ.

13. Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота 75- 125 мг/сутки; дипиридамол до 300 мг/сутки; пентоксифиллин до 30 мг/сутки внутрь

14. Антикоагулянты – гепарин 2,5 – 5 тыс. Ед. п/к

15. Глюкокортикоиды (преднизолон) при подозрении на хронизацию.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

I. ХГН – это хроническое иммуновосстановительное заболевание почек может быть как исход острого ГН, но чаще – это первично хронический процесс.

II. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

1. Инфекционные процессы

2. Лекарства – препараты золота, литий, вакуины, сыворотки

3. Болезни соединительной ткани – ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка

4. Факторы риска – переохлаждение, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем

5. В случае первичного хронического гломерулонефрита установить причину часто невозможно.

В патогенезе – не прерывается образование иммунных комплексов.

 

III. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

1. Постепенно формируется вторично- сморщенная почка – поверхность мелкозернистая, участки склероза и атрофии чередуются с участками регенерации
2. Микроскопически – воспаление в клубочках с зарастанием капиллярных петель

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий. При обострении заболевание напоминает ОГН.

Клинические формы

 

1. Латентная – самая частая. Проявляется изменениями в моче – умеренно белок, эритроциты, иногда повышается АД.
2. Гипертоническая форма – все симптомы повышения АД. Изменения в моче минимальные
3. Нефротическая форма протекает с массивной протеинурией (выше 3,5 гр. в сутки, уменьшением количества белка и альбуминов крови. Наличием отеков, которые держатся длительно и плохо корректируются мочегонными. Пациенты заторможены, слабые
4. Смешанная форма – сочетание отеков и повышение АД.

V. ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Хроническая почечная недостаточность

2. Хроническая сердечная недостаточность

3. Присоединение инфекции

VI. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Сходны с данными при ОГН,

НО:

1. Снижается относительная плотность мочи
2. В пробе по Зимницкому – гипоизостенурия и никтурия
3. В БАК повышается уровень:

- мочевины (N 3,3 – 8,3 ммоль/л)

- креатинина (N мужчины 6,1 – 116 мкмоль/л; женщин – 53 – 97 мкмоль/л)

- остаточного азота (N 14 – 28 мкмоль/л)

  4. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

  5. На УЗИ – вначале увеличение, затем признаки

      нефросклероза

  6. Нефробиопсия позволяет уточнить форму ХГН

  7. Глазное дно – к сужению артерий и отеку может   

      присоединиться отслойка сетчатки

VII. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

1. Во время обострения госпитализации и постоянный режим до улучшения состояния

2. Диета – один из лечебных столов N-7а, 7-б, 7: позволяющие регулировать соединение соли, жидкости и белка в пище

3. Медикаментозная терапия (4-х комплексная):

- глюкокортикоиды (преднизолон)

- антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 – 125 мг/сутки)

- курантил 0,25мг или 0,5% - 2,0 в/в или в/м

- антикоагулянты – 2,5 -5 тыс. Ед под контролем свертываемости крови)

- цитостатики – (метатрексот, циклофосфан)

- Симптоматическая терапия:

· гипотензивные

· диуретики

· антибактериальная при наличии инфекции

 

.