Неотложная помощь при диабетических и гипогликемической комах.

Неотложная помощь при гипергликемической коме:

Общая схема лечения диабетический комы включает:

1) ликвидацию инсулиновой недостаточности и нормализацию углеводного обмена;

2) оптимально быструю регидратацию организма;

3) восстановление нормального вне- и внутриклеточного электролитного состава;

4) восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме;

5) восстановление нормального кислотно-основного равновесия (КОР);

6) диагностику и лечение заболеваний или патологических состояний, вызвавших диабетическую кому;

7) проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функций внутренних органов (сердца, почек, легких и др.).

Для борьбы с коллапсом при диабетической коме не следует применять катехоламины и другие симпатомиметические препараты. Противопоказание связано не только с тем, что катехоламины являются контринсулиновыми гормонами, но и с тем, что у больных диабетом их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно сильнее, чем у здоровых лиц.

Как только больной доставлен в лечебное учреждение, перед началом лечения ему определяют содержание глюкозы в крови (при возможности кетоновых тел, а также рН, щелочной резерв, электролиты и остаточный азот), выполняют венесекцию с установление венного микрокатетера. Далее производят катетеризацию мочевого пузыря и срочное определение в моче уровня глюкозы и кетоновых тел (при возможности также белка и эритроцитов), форсированное промывание желудка бикарбонатным раствором.

Инсулинотерапия кетоацидотической комы начинается одновременно с регидратацией нередко еще на догоспитальном этапе. В настоящее время во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, для этих целей применяются «малые», или «физиологические», дозы инсулина. Основанием для применения «малых» доз инсулина при кетоацидозе послужили исследования, показавшие, что уровень инсулина в крови 10-20 мЕД/мл ингибирует липолиз, глюконеогенез и гликогенолиз, а концентрация 120-180 мЕД/мл ингибируют кетогенез. Введение инсулина со скоростью 5-10 ЕД/ч создает его концентрацию в крови, необходимую для подавления не только липолиза, гликогенолиза и глюкогенеза, но и кетогенеза.

Наиболее оптимальна постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина. Простой инсулин разводят в 0,9% растворе хлорида натрия и переливают со скоростью 5-10 (реже 10-15) ЕД/ч. Перед началом инфузии рекомендуется одномоментно внутривенно ввести 10 ЕД инсулина. Необходимая доза инсулина для постоянной инфузии в течение часа составляет 0,05-0,1 ЕД/кг.

Скорость инфузии и соответственно дозы инсулина зависят от динамики содержания глюкозы в сыворотке крови больного, которое контролируется каждый час. Оптимальная скорость снижения содержания глюкозы в крови составляет 3,89-5,55 ммоль/ч. После того как содержание глюкозы в крови снизится до 11,1-13,9 ммоль/л, скорость инфузии инсулина уменьшается на 2-4 ЕД/ч с таким расчетом, чтобы этот показатель оставался в пределах 8,33-11,1 ммоль/л до нормализации рН крови; затем инсулин вводят подкожно по 12 ЕД каждые 4 ч или 4-6 ЕД каждые 2 ч.

Контроль гликемии, газов и электролитов крови, а также глюкозурии и кетонурии осуществляется каждый час. Если к концу первого часа инфузии уровень не снизится на 10% от исходного, необходимо повторить одномоментное введение 10 ЕД инсулина и продолжить внутривенную инфузию с той же скоростью или увеличить скорость инфузии инсулина до 12-15 ЕД/ч.

Восстановление запасов глюкозы в организме является заключительным этапом лечения диабетической комы. Как указано выше, при снижении гликемии до 11,1-13,9 ммоль/л дозы инсулина резко уменьшают, одновременно приступают к внутривенной инфузии 5% раствора глюкозы. Инсулинотерапию в дальнейшем проводят лишь в комплексе с введением глюкозы, так чтобы при уровне гликемии выше 10-11 ммоль/л, на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы вводилось 2-3 ЕД инсулина, а при гликемии ниже 10 ммоль/л – не более 1 ЕД на 100мл 5% р-ра. Вливание изотонического раствора глюкозы производят со скоростью 500 мл за 4-6 ч; при этом количество введенной глюкозы за сутки должно составить 100-150 г. При соответствующем лабораторном контроле этот режим комплексной «глюкозоинсулиновой» терапии позволяет поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови на уровне 9-10 ммоль/л в течение длительного времени.