N 3 – Лимфатические узлы третьего порядка

12.  Л\у печеночно-двенадцатиперстной связки

13.  Ретропанкреатические л\у

14.  Л\у корня брыжейки

15.  Л\у вокруг средней ободочной артерии

16.  Парааортальные л\у

17.  Нижние параэзофагеальные л\у

18.  Диафрагмальные л\у

 

 

Глава III

 

КЛИНИКА

Симптоматика рака желудка весьма разнообразна. Несмотря на отсутствие симптомов, которые явились бы специфичными для данного заболевания, имеются косвенные признаки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждый из них сразу же должен насторожить врача. Ранний рак желудка отличается полиморфизмом проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеются указания на длительно существующие хронические заболевания желудка. Симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Основными трудностями ранней диагностики рака желудка являются скрытое течение данного заболевания в доклинической стадии и присущие раку свойства маскироваться картиной доброкачественных поражений воспалительного или функционального характера. Причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются по мере роста опухоли.

В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принята, различать 3 клинических типа заболевания:

1). Рак, развившийся в здоровом желудке

2). Рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка

3). Рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.

Больные, страдающие хроническими заболеваниями желудка и привыкшие к периодическим обострениям, долгое время могут не реагировать на небольшие изменения в собственном самочувствии, пока нарушения не станут клинически ярко выраженными.

Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические явления.

В других случаях ведущим симптомом является прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А.И. Савицкий (1947) рекомендовал обращать пристальное внимание на небольшие симптомы, которые, в совокупности определялись им как «синдром малых признаков». К ним относятся:

1. общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности

2. понижение или потеря аппетита, отвращение к мясной пище

3. желудочный дискомфорт

4. прогрессирующее похудение

5. стойкая или нарастающая анемия

6. апатия

Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром малых признаков патогномоничен для распространенных форм рака желудка.

     Нарастание симптоматики происходит по мере распространения опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. По мере распространения опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувства переполнения желудка, тошноту и рвоту съеденной пищей есть все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка в большинстве случаев сопутствуют боли в эпигастрии или подреберья. Иррадиация боли в спину или поясницу часто бывает связано с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.

 

Глава IV.

 

ДИАГНОСТИКА

Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к диагностике новообразований желудка.

     Тщательное изучение жалоб и анамнеза позволяет если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка.

     Пальпация живота чрезвычайно важный метод обследования. Во время этого исследования можно определить размеры опухоли, её границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

      Пальпацию нельзя считать законченной, не обследованы области, где встречаются отдаленные метастазы – левая надключичная область, область пупка, область малого таза и яичника. Обследование больного раком желудка обязательно должна заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным – для женщин. Необходимо определить наличие асцитической жидкости.

     Изменение состава крови проявляется в основном при далеко зашедшем раке желудка и является вторичным, связанным с распадом опухоли, кровотечением, инфицированием и т.п.

     Основными методами обследования являются рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, морфологический и лапароскопический.

 

     Рентгенологическая диагностика.  Полноценное исследование должно включать рентгеноскопию и рентгенографию в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в известных и строго определенных для каждого отдела и стенок желудка позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Необходимым условием является дозированная компрессия доступных отделов органа. Методика первичного контрастирования позволяет оценить недоступные пальпации отделы желудка, изучить их рельеф, выявить границу опухолевой инфильтрации. Рентгенологическое исследование проводят для точного определения локализации, объема поражения, перехода процесса на пищевод и 12 перстную кишку, степени их стенозирования, размера и формы роста опухоли.

     Следует подчеркнуть, что рентгенологический метод ни в коей мере не должен рассматриваться как основной или имеющий самостоятельное значение при решении вопроса об отказе больному в комбинированном или тем более хирургическом лечении. Во первых, такие представления могут оказаться неточными из-за сопутствующего параканкрозного воспалительного процесса. Во вторых, всегда следует помнить, что метод является одним из элементов уточняющей диагностики.

 

     Гастроскопия. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное фиброгастроскопические исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухали, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию.             

      В случаях эндоскопического выявления каких – либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо произвести множественную биопсию всех подозрительных участков. Причём при язвенных формах рака необходимо выполнять забор биопсийного материала, как из самой язвы, так и из окружающей её слизистой оболочки. При локализации опухоли в нижней или верхней трети желудка показана биопсия множественных участков визуально не измененной слизистой оболочки в оставшихся 2\3 органа для определения фоновых изменений слизистой, что в значительной степени может повлиять на выбор объема оперативного вмешательства.

     Морфологическая диагностика. Данному исследованию подвергается не только биоптат взятый при фиброгастроскопии, но и биоптаты печени, взятые при лапароскопии, а также при прицельной биопсии под контролем УЗИ.

     Следует отметить, что морфологической верификации опухоли получить удается не всегда. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется активная хирургическая тактика - диагностическая лапаротомия с интраоперационной диагностикой. Правда, такой тактики придерживаются не все клиники.

     Ультразвуковое исследование (УЗИ).  УЗИ желудка складывается из 3 этапов:

1. трансабдоминальное исследование

2. полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа

3. исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов.

При УЗИ кроме желудка осматриваются печень, поджелудочная железа, забрюшинные лимфатические узлы, яичники для исключения метастатического поражения, брюшная полость для определения в ней асцитической жидкости.

     Диагностическая ценность ультрасонографического метода – 70-80%, специфичность достигает 100%.

Лапароскопия. Лапароскопию проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения её на соседние органы и обнаружения асцита и париетальной диссеминации. Следует отметить, что при сопоставлении данных лапароскопии о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка, достоверность достигала до 95%. Во время лапароскопии возможна применения ультразвуковой диагностики, что значительно повышает возможности точной диагностики. Например, за счет непосредственного контакта с поверхностью печени возможно выявление узловых образований от 3мм в диаметре.

     Лапараскопия является практически единственным диагностическим методом, позволяющим до операции распознать метастазы по брюшине и скудное количество асцитической жидкости. Возможности метода ограничены лишь при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

     Применение лапароскопии показано всем больным раком желудка за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы входного и выходного отдела желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненним показаниям независимо от лапароскопических находок.

Лабораторная диагностика. Исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично, вследствие хронической кровопотери, снижения усвояемости пищи, а также при интоксикации.

     Изменение периферической крови наиболее выражено при генерализации процесса, в частности метастатическом поражении печени, поджелудочной железы.

     В биохимический анализах крови при запущенных стадиях заболевания отмечается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. При метастатическом поражении печени, реже костей может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и уровня АЛТ, АсАТ.

     При кровоточащем раке будет положительная реакция на скрытую кровь в кале. Следует помнить, что положительная реакция может быть положительной и при других болезнях ЖКТ (кровотечение из десен, геморрой и др.).

      В последние годы используются опухолевые маркеры (раково эмбрионального антигена, СА 19-9, СА 72-4, а также белки острой фазы – орозомукоид, гаптоглобулин, а1-антитрипсин). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «массы опухолевых клеток», характерном для генерализации процесса.

     Завершающим этапом обследования является интраоперационная уточняющая диагностика. При ревизии брюшной полости, прежде всего, следует исключить диссеминацию опухоли, наличие отдаленных метастазов. Затем, следуя понятия абластичности, следует начинать ревизию с периферии, а желудок в последнюю очередь. При обнаружении дополнительных очагов опухоли, обязательным является интраоперационное морфологическое исследование. То есть, принятие окончательного решения о степени распространенности процесса и хирургической тактики на основании визуального осмотра и пальпации является недопустимым.

     Задачи интраоперационной диагностики:

1. подтверждение гистологически или цитологически наличие опухоли

2. определить локализацию, распространенность и глубину инвазии первичной опухоли желудка

3. определить наличие метастазов в лимфатических узлах первого, второго и третьего лимфатического барьера

4. определить наличие отдаленных метастазов в органах брюшной полости и диссеминацию брюшины

5. определить объем и радикальность операции