Рассмотрено на заседании                                            «УТВЕРЖДАЮ»

учебно-методической                                                      ректор УГМАДО

комиссии УГМАДО                                                       заслуженный деятель

Рекомендовано к                                                             науки РФ, профессор.

изданию в печати.                                                      Тарасов Н.И  

Протокол №                                                               _________________

от «____» _________2001г.

Профессор Ф.И. Василенко                                     «_____» _________ 2001г.

 

 

 

 

Шаназаров Н.А.

РАК ЖЕЛУДКА

(Учебное пособие)

Под редакцией профессора Важенина А.В.

Челябинск - 2001г.

 

 

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Рассмотрено на заседании                                            «УТВЕРЖДАЮ»

учебно-методической                                                      ректор УГМАДО

комиссии УГМАДО                                                        академик РАЕН

Рекомендовано к                                                              профессор Тарасов Н.И.

изданию в печати.                                                           _________________

Протокол №                                                                      «_____» _________ 2001г.

от «____» _________2001г.

Профессор Ф.И. Василенко

 

 

 

Шаназаров Н.А.

РАК ЖЕЛУДКА

(Учебное пособие)

Под редакцией профессора Важенина А.В.

Челябинск - 2001г.

 

 

Кафедра онкологии и радиологии УГМАДО.

 

Учебное пособие подготовлено доцентом кафедры онкологии и радиологии Шаназаровым Н.А. под редакцией заведующим кафедрой, засл. врачом РФ, профессором Важениным А.В. Посвящено проблемам ранней диагностики, лечения рака желудка. В пособии рассмотрены представления о этиологии, патогенеза, классификации, клинического течения и прогноза рака желудка. Основное внимание уделено современному подходу лечения данного заболевания. Пособие рассчитано как на онкологов, так и врачей общей лечебной сети.

 

 

Рецензенты:

зав. отделением абдоминальной хирургии Челябинского областного онкологического диспансера, к.м.н. Гюлов Х.Я.

асс. кафедры онкологии ЧГМА к.м.н. Привалов А.В.

ВВЕДЕНИЕ

В структуре злокачественных новообразований рак желудка занимает одно из ведущих мест, уступая лишь раку лёгкого. В последнее десятилетие практически во всех странах мира отмечается снижение уровня заболеваемости раком желудка. В России на 100 000 населения было зарегистрировано в 1986 г. 41,8, а в 1996 г. 35,2 заболевших. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака желудка составило в 1986 г. 59 000, а в 1996 г. 51 854 человек. По Челябинской области в 2000 году зарегистрировано 1283 случая рака желудка.

 Удельный вес этой патологии в структуре онкологических заболеваний составляет 12,3% (у мужчин рак желудка занимает 2 место –14,2%, 3 место у женщин – 10,4%), смертности—16,3%. Наиболее часто рак желудка выявляется у лиц, в возрасте 45-59 лет, хотя основной пик заболеваемости приходится на возрастную группу 70-74 года. Мужчины болеют почти в два раза чаще, чем женщины, причём эта разница увеличивается с возрастом. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в нашей стране отмечается на территориях Северного, Северно-Западного, Центрального и Центрально-Чернозёмного районов России.

     Проблема лечения рака желудка, несмотря на многочисленные усилия, далека от своего разрешения. Несмотря на снижение, уровень заболеваемости раком желудка вызывает обоснованную тревогу как у специалистов, так и у общественности.

     Необходимость издания настоящего учебного пособия по раку желудка обусловлена достаточно большим удельным весом этой патологии в структуре онкологической заболеваемости населения, неудовлетворительном состоянии диагностики и лечения злокачественных новообразований желудка. Основной причиной запущенности, на наш взгляд, является низкий уровень знаний врачей в этих вопросах и отсутствие онкологической настороженности.

     В данном учебном пособии в краткой форме отражены основные вопросы клиники, диагностики и рационального лечения рака желудка.

 

 

 

 

Глава I.

Этиологические факторы и предопухолевые заболевания

Динамика эпидемиологических исследований, проводимых в различных странах мира, позволяет сделать вывод о полиэтиологичности рака желудка, развитие которого определяет целый ряд внешних и внутренних модифицирующих факторов.

К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят многообразную группу веществ, физических или химических соединений, называемых канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.

Учитывая уровень заболеваемости в разных регионах, широко обсуждаются проблемы о взаимосвязи диеты, особенностей почвы, воды, образа жизни, производственной деятельности людей и риском развития рака желудка.

Установлено, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой, отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и его производных и т.д. Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.

Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению.

Существует предположение, что пища может играть роль канцерогена в различных вариантах:

а) быть канцерогеном

б) быть растворителем канцерогенов

в) содержать предшественники канцерогенов

г) превращаться в канцерогены в процессе обработки

д) содержать компоненты, потенцирующие действие канцерогенов

е) недостаточно ингибировать канцерогены.

В популяциях с высоким риском возникновения рака желудка отмечено чрезмерное потребление солёной, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей, а также употребление продуктов, зараженных микотоксинами, и, наоборот, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е и С.

В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят некоторым химическим веществам. Наиболее активными из них являются N-нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитросоединений в 90% наблюдений вызывают у лабораторных мышей развитие рака желудка. N-нитрозосоединения содержаться не только в промышленных продуктах, но и образуется в результате естественного формирования в окружающей среде. Они могут продуцироваться почвенными бактериями, бактериями зелёных растений и бактериями желудочно-кишечного тракта (E. Coli, Proteus vilgaris и др.). Синтез в желудке человека канцерогенных соединений, поступающих с пищей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.

В настоящее время всё больше внимания уделяют влиянию Helicobaсter pylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным микроорганизмом.

На основании изучения разнообразных эпидемиологических данных P. Correa (1975) была сформулирована патогенетическая модель рака желудка. Суть её состоит в том, что в течение значительного промежутка времени избыточное потребление соли и других, раздражающих слизистую оболочку средовых пищевых факторов приводит, к разрушению защитного слизистого барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Также могут иметь место аутоиммунные процессы с повреждением главных и обкладочных клеток. Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитросоединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализированных желез. В подавляющем большинстве эти и изменения не сопровождаются клиническим проявлением заболевания. Помимо атрофических изменений желез появляется кишечная метаплазия, которую можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может приводить к снижению желудочной секреции: сначала кислотопродукции, затем пепсина. Появляются очаги неравномерной гиперплазии эпителия как метаплазированного, так и неметаплазированного. Недостаточное поступление в организм веществ, снижающих эффективность реакции нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов С, А и Е, а также иммунодепрессия в этих условиях обеспечивают канцерогенное воздействие нитросоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.

Трудность решения вопроса об источниках развития рака желудка обусловлено тем, что крайне сложно проследить на одной и той же опухоли этапы её роста и развития. Каждой опухоли предшествуют определённые патологические изменения, развивающиеся в течении длительного периода времени.

Совещание экспертов ВОЗ признало, что с морфологической точки зрения предрак существует, причём следует различать предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака (хронические гастриты, хронические язвы и полипы желудка, оставшаяся часть желудка после дистальных резекций и др.).

Предраковые изменение – это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку (например, дисплазия различной степени).

Каждое из предраковых состояний (предраковых заболеваний) характеризуется определённым вариантом дисплазии или их сочетанием, в то же время морфологические варианты начального рака желудка тесно связаны с характером предраковых заболеваний и диспластических изменений. Знание структуры предраковых заболеваний и особенностей предраковых диспластических изменений позволит правильно формировать группы риска и улучшить раннюю диагностику рака желудка.

В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя остается несомненная возможность её трансформации в рак. Тяжелая дисплазия также способна подвергаться обратному развитию, однако вероятность её озлокачествления достаточно велика и может достигать до 75%.

По данным исследователей, кислотность для возникновения рака не имеет самостоятельного значения: среди заболевших раком желудка гипоацидность отмечена у – 20,2%, анацидность – у 43,4%, нормоацидность – у 18,2%, гиперацидность – у 18,2%. Следует отметить, что у 60% больных начальным раком желудка в анамнезе были отмечены хронические заболевания. Ведущим среди них – хронический гастрит (76,7%), язвенная болезнь 12 – перстной кишки (12,4%), язвенная болезнь желудка (7%), оперированный желудок (3,1%) и полипы (0,8%).

Таким образом, наибольшее значение для развития рака желудка имеет атрофический анацидный гастрит, очаги гиперплазии на поверхности слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.

Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухоль симулирующий гастрит). При гистологическом исследовании во всех случаях обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпителия. При этой болезни обычно рекомендуется динамическое эндоскопическое исследование с обязательной биопсией слизистой оболочки и гистологическим исследованием биопсийного материала.

Язвенная болезнь желудка является распространенным заболеванием. Вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от её локализации и размеров. Так, например, считается, что язвы большой кривизны, хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%. При диаметре язвы более 2 см опасность малигнизации значительно возрастает. 

К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований, где возможность малигнизации выше.

Таким образом, под диспансерным наблюдением должны находиться лица, составляющие группу повышенного онкологического риска:

· с хроническими атрофическими гипоацидными гастритами

· с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка

· с крупными хроническими язвами желудка, особенно, на фоне атрофического гастрита

· с полипами на широком основании и полипозами желудка

· лица, перенесшие более 10 лет назад резекцию желудка, независимо от причин её вызвавших

      В качестве критерия риска возникновения рака желудка рассматриваются предраковые изменения слизистой оболочки желудка, обозначающиеся термином «дисплазия». Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Дисплазия является динамическим процессом, возможны её прогрессирование и регрессия вплоть до исчезновения.

      Диагностирование предракового заболевания во всех случаях должно явиться поводом для поиска предраковых изменений эпителия. Лишь обнаружение последних, особенно, тяжелой дисплазии, свидетельствует о действительно повышенном риске возникновения рака желудка и должно служить основанием для формирования группы риска среди страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в тщательном диспансерном наблюдении.

 

Глава II.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА