Местные патоморфологические проявления электротравмы

Электрометка – повреждение кожи в месте контакта с токонесущим проводником. Электрометки встречаются примерно в 1/3 наблюдений электротравм, причем не только в зонах входа и выхода электрического тока, но и на протяжении петли тока, обычно на сгибательных поверхностях крупных суставов, на соприкасающихся поверхностях кожных складок.

Типичная электрометка – это очаг коагуляционного некроза эпидермиса повышенной плотности, серовато-белого или желтоватого цвета, с западающим центром и приподнятыми (вследствие отслойки эпидермиса от дермы) краями (рис. 47, А, см. вклейку). Электрометки очень устойчивы к аутолизу. Если же электротравма оказалась несмертельной, то выявляются дополнительные признаки, характерные для электрометки: безболезненность (из-за гибели нервных окончаний), слабая воспалительная реакция, отсутствие склонности к нагноению, заживление мягким рубцом. Электрохимическое действие тока проявляется импрегнацией кожи металлом проводника. Изменения волос включают их разрывы, расслаивание, обугливание, спиралевидное скручивание, образование пузырьков внутри волоса.

Атипичные электрометки могут напоминать царапины и ссадины, резаные, ушибленные или огнестрельные раны, мозоли, бородавки, кровоизлияния, термические ожоги, мелкоточечные татуировки. Иногда обнаруживается разрушение подлежащих тканей в виде раневого канала с размозженными стенками.

При гистологическом исследовании электрометок (рис. 47, Б, см. вклейку) выявляются следующие изменения:

· сотообразные пустоты в роговом слое эпидермиса, придающие эпидермису ячеистый вид (наблюдаются в местах с толстым роговым слоем – на ладонях, подошвах);

· некрозы базального и шиповидного слоев эпидермиса с образованием пустот, расслоением и возникновением пузыря, в котором, в отличие от термического ожога, не содержится жидкости;

· гиперхромность клеток и особенно ядер базального, шиповидного и зернистого слоев, потовых желез и волосяных фолликулов с вытягиванием их перпендикулярно поверхности кожи в виде «щеток». Иногда ядра отклоняются в двух направлениях, располагаясь как бы в виде метелочек, могут наблюдаться завихрения ядер вдоль силовых линий тока;

· вытягивание эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дермы, спиралевидное скручивание мышечных волокон и их ядер в мышечном слое сосудов;

· ходы тока в дерме в виде пустот, особенно в области кожных желез;

· металлизация эпидермиса – очаговое отложение частиц металла как на поверхности эпидермиса, так и в глубжележащих слоях кожи (соответственно пустотам, пузырям или фигурам «щеток»).

Соединительная ткань гомогенизируется, приобретает базофильный оттенок; отмечается фрагментация волокон. При гистохимическом исследовании активность ферментов не выявляется. Артерии спазмированы, возможны фибриноидное набухание и фибриноидный некроз их стенок. Вены полнокровны.

Типичные электрометки располагаются на участках кожи с толстым роговым слоем эпидермиса (ладонные поверхности кистей рук, подошвенные поверхности стоп). Их образование связано с большой величиной сопротивления кожи. Поэтому при наличии увлажненной кожи или кожи с тонким роговым слоем (где сопротивление низкое) электрометка может отсутствовать или быть атипичной.

Дифференциальная диагностика с термическим ожогом основана на следующих характерных для электрометок признаках: наличии металлизации; отсутствии копоти и опаления волос; наличии изменений эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дермы; наличии селективных некроза базального и шиповидного слоев эпидермиса; отсутствиеи пояска гиперемии (возможен поясок ишемии в виде белесоватой полоски по краям), а также экссудата в пузырях.

При наличии электрометок проводят дополнительные исследования. Наиболее информативным методом является гистологический, однако если размеры электрометки достаточно велики, можно исследовать часть ткани на наличие и характер металлизации. Для этого применяются следующие методы:

1. Спектральный анализ: эмиссионный (позволяет определить химический состав проводника) и атомно-абсорбционная спектрофотометрия (позволяет количественно оценить степень импрегнации кожи или одежды металлом, на основе чего можно рассчитать величину напряжения действовавшего тока, длительность контакта или его площадь).

2. Контактно-диффузионный метод (позволяет определить вид основного металла токонесущего проводника и в ряде случаев форму контактной поверхности).

3. Гистохимический метод применяют при недостатке материала для исследования.

4. Рентгенологический метод может использоваться для обследования живых лиц и не изменяет свойства материала.

Электроожоги

Электроожоги следует отличать от ожогов пламенем вольтовой дуги (последние практически ничем не отличаются от обычных глубоких термических ожогов). Механизм образования электроожогов связан с тепловым и электрохимическим действием тока, что и определяет их специфичность: зоны поражения формируются не только в поверхностных отделах поврежденного участка (кожа, подкожная жировая клетчатка), но и в глубоких (мышечная ткань) из-за нарушения ионного равновесия в клетках и коагуляции белка.

Электроожоги, как и электрометки, возникают в месте контакта пострадавшего с электротоком и являются результатом нарастающего сопротивления мягких тканей (чем больше сопротивление электрическому току, тем больше тепла выделяется). Образовавшийся струп настолько увеличивает сопротивление току, что его прохождение вообще может быть прервано. Таким образом, ожоги мягких тканей и костей предохраняют мозг и другие внутренние органы от непосредственного поражения электрическим током.

Электроожоги, как и электрометки, могут быть вдали от мест входа и выхода электрического тока, по линии кратчайшего расстояния между ними – на сгибательных поверхностях суставов и т.п. Поскольку в момент контакта пострадавшего с проводником гибнут нервные окончания чувствительных волокон периферической нервной системы и болевая афферентация отключается, электроожоги безболезненны.

На возникновение местных поражений тканей в зоне электроожога влияет и общее действие электротока в виде изменений в кровеносных сосудах с развитием в последующем прогрессирующего некроза, тромбоэмболии и т.д.

Особенности электроожога связаны с действием электрического тока. По глубине он соответствует термическим ожогам IIIБ–ІV степени. Для него характерны наличие сосудистого компонента (причем поражаются как артерии, так и вены всех калибров в зоне поражения и на отдалении), электрогенных отеков и некроза; снижение или потеря чувствительности в зоне поражения, незначительная плазмопотеря; возможны миоглобинурия в результате некроза мышц, вторичное кровотечение из очага поражения (сосудистый компонент); часто отмечается поражение суставов в результате первичного некроза сухожилий, суставных сумок, костей.

Следует отметить, что электрогенный некроз мягких тканей при электротравме может располагаться под неповрежденной кожей, поэтому целесообразно послойное исследование конечностей, тем более с учетом возможного нагноения участка поражения, а также при наличии миоренального синдрома. С другой стороны, обнаружение участков некроза тканей является дополнительным критерием электротравмы, особенно когда другие местные проявления отсутствуют.

Раневой процесс электроожогов идет по общим закономерностям: воспаление – нагноение – отторжение – грануляция – рубцевание и эпителизация.

Другие местные изменения

Электрогенный отек может занимать небольшую область, а может распространяться на всю конечность. Для него характерны бледность кожи и плотность пораженной области.

Изменения костей при электротравме весьма разнообразны: от переломов и расщеплений до обугливания и образования «жемчужных бус» из выплавленного фосфорнокислого кальция.