Влияние регионального перикардита на эволюцию зубцов Т.

 

Когда перикардит следует за инфарктом миокарда возникает иная картина эволюции зубца Т, которая встречается во всех инструментально подтвержденных случаях перикардита. Изменения состоят в положительном отклонении зубца T после 48 до 72 часов или постепенном преждевременном положительном отклонении первоначально инвертированного зубца Т. Среди пациентов с обширными инфарктами миокарда, зубцы Т часто меняются в одном регионе, считается, что эта локализация и есть место регионарного перикардита.

Изменения зубцов T при постинфарктных перикардитах иногда (в 40% случаев) сопровождаются стойким, прогрессирующей или рецидивирующей элевацией сегмента ST в отведениях, соответствующих ненормальным изменениям зубца Т, что, по-видимому, также отражает течение регионарного перикардита. Изменения зубцов T более последовательны и гораздо легче определяются, чем изменения сегмента ST.

Диффузная элевация сегмента ST, определяемая как признак диффузного перикардита, выявляется только у 2 из 43 пациентов (5%).

Пациент с передним инфарктом миокарда и плевро-перикардиальными болями. Устойчиво положительные зубцы Т в V2-V5. Через 5 дней от начала инфаркта боли были купированы - на ЭКГ появилась инверсия зубцов Т.

 

Передний инфаркт миокарда. Исходно острейшие изменения ST-T. Инверсия зубцов Т появилась через 48 часов от начала инфаркта миокарда. Через 3-е суток у пациента возникли плевро-перикардиальные боли - на ЭКГ вновь положительные зубцы Т в отведениях ранее описанной инверсии зубцов Т. Подъема уровня кардиоферментов не было. В течение семи следующих дней боли были купированы, вновь появилась инверсия зубцов Т в передних отведениях.

 

 

Дифференциальные критерии кардиомиопатии Такоцубо и переднего инфаркта миокарда.

Так как клинические проявления кардиомиопатии Такоцубо сходны с передним острым инфарктом миокарда, дифференциальная диагностика играет важную роль в выборе стратегии лечения, особенно в острой фазе.

1. При переднем инфакрте миокарда, за счет окклюзии проксимальной, средней или дистальной части ЛПНА, элевация сегмента ST в отведении V1 (1 мм, измеренная на 80 мс от точки J), встречается в 80% случаев, тогда как при КТ в 20%.
2. При КТ также отмечается депрессия сегмента ST в отведении aVR и часто имеется элевация ST в нижних отведениях, или, по крайней мере, отсутствует деперссия ST в нижних отведениях (однако, в 40% случаев переднего инфаркта миокарда также отсутствует депрессия ST в нижних отведениях).
3. Элевация ST в прекордиальных отведениях при СИКП более выражена в V3-V5, по сравнению с V2-V4 при ИМПСТ.

В исследовании Masami Kosuge в 2009 году ретроспективно оценивались ЭКГ 33 пациентов с кардиомиопатией Такоцубо из 342 пациентов с передним ИМ, в которых имелся подъем сегмента ST >1,0 мм не менее, чем в 2-х смежных грудных отведениях. Все пациенты были обследованы в течение 6 часов после появления симптомов. Пациенты с блокадой левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка или фибрилляцией предсердий были исключены из исследования.

Выявлено, что КТ чаще ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях III, аVF, II, аVR, I, и, особенно в отведении aVR, и менее ассоциируется с подъемом сегмента ST в отведениях аVL и V1-V4, особенно в отведении V1.

Распространение элевации сегмента ST по отведениям.

При КТ также реже выявляются патологические зубцы Q (26% против 42%, р=0,048) и реципрокные изменения (51% против 94%, р<0,001), отмечается более длительный интервал QTc (567±81 мс против 489±61 мс, р<0,001).

Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR (т.е. депрессия сегмента ST в отведении аVR), и отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1, в отношении диагностики КТ имеют чувствительность 42%, 94%, 97%, и 94%, специфичность 74%, 49%, 75%, и 71%, и точности 71%, 53%, 77%, и 73%, соответственно.

Сочетание наличия депрессии сегмента ST в отведении аVR и отсутствие подъема сегмента ST в отведении V1 имеет чувствительность 91%, специфичность 96%, и предсказательную ценность 95% в определении КТ, и превосходит любой другой электрокардиографический признак.

Отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений, подъема сегмента ST в отведении аVR, отсутствие элевации сегмента ST в отведении V1 при кардиомиопатии Такоцубо.

 

Зубцы Т deWinter. Новый признак проксимальной окклюзии ЛПНА.

В 2008 году описан новый паттерн ЭКГ, который описывает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии в отсутствии элевации сегмента ST.

· Косовосходящая депрессия ST >1 мм от точки J в отведениях V1-V6

· Высокие зубцы Т и косовосходящая депрессия ST не обязательно превратятся в элевацию сегмента ST.

· Прекордиальные зубцы Т высокие, положительные, симметричные

· Нормальная продолжительность комплекса QRS

· Связаны с чрезвычайно плотным острым тромботическим стенозом ЛПНА/субтотальной окклюзией или окклюзией с минимальным коллатеральным кровотоком.

Вместо элевации сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжается высокими положительными симметричными зубцами Т. Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR, реже недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.

В исследовании deWinter участвовало 1532 пациента с передним инфарктом миокарда (пиковый подъем КФК-МВ 342 мкг, нормальным уровнем калия сыворотки), которым впоследствии проводилась КАГ. У 30 пациентов (2%) был обнаружен характерный паттерн ЭКГ.
Хотя высокие симметричные зубцы Т были распознаны, как преходящие изменения перед элевацией сегмента ST в грудных отведениях, у этих пациентов они сохранялись длительное время (30-50 минут), до проведения ангиографии. ЭКГ с таким паттерном регистрировались в среднем через 1,5 часа после появления симптомов.
Электрофизиологических объяснений наблюдаемой картины ЭКГ не было найдено. Теоретически может присутствовать анатомическая особенность строения волокон Пуркинье с эндокардиальной задержкой проводимости. Кроме того, отсутствие элевации ST может быть связано с отсутствием активации АТФ-чувствительных калиевых каналов из-за ишемического истощения АТФ, как это было показано в опытах с острой ишемией у животных.

В сравнении с синдромом Wellens (инверсия зубцов Т вызвана подострой проксимальной окклюзией ЛПНА), появление зубцов deWinter связано с острой окклюзией ЛПНА.

 

Аневризма левого желудочка

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при наличии ишемических симптомов и элевации сегмента ST на ЭКГ.
Острый инфаркт миокарда – не единственная причина элевации сегмента ST. Одной из причин «псевдоинфарктных» изменений является персистирующая, "застывшая" элевация сегмента ST после перенесенного в прошлом инфаркта миокарда за счет формирования аневризмы в рубцовой зоне, которая может случаться в 60% случаев трансмурального переднего инфаркта миокарда и реже при нижнем инфаркте миокарда.

Пациенты с персистирующим подъемом сегмента ST после перенесенного инфаркта миокарда могут также иметь ишемические симптомы, такие как, боль в груди и одышку, что может быть неправильно распознано как острый инфаркт миокарда.

Существует ретроспективное исследование 2005 года, в котором было замечено, что отношение T/QRS было значительно выше при остром переднем ИМ с подъемом ST, в сравнении с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка со старыми изменениями ST-T.

ПРАВИЛО 1.
Лучшим критерием отличия этих состояний было отношение суммы амплитуд зубцов Т в отведениях V1-V4 и суммы амплитуд QRS в V1-V4.

Если это значение было >0,22, то вероятно, элевация сегмента ST связан с инфарктом миокарда, при меньшем значении отношения, элевация вызвана хронической аневризмой.

ПРАВИЛО 2.
Если в одном из отведений V1-V4 соотношение Т и QRS >0,36, также высока вероятность инфаркта миокарда.

Комплексы QS в V1-V3, зубцы Q в aVL указывают на перенесенный ИМ. Элевация ST в V1-V3 до 2,5 мм. Учитывая малое отношение T/QRS в V1-V4, даже реципрокные изменения в нижних отведениях (деперссия ST в III, aVF) не указывают на острый ИМ.

При хронической аневризме, зубцы Т могут быть положительными или отрицательными, но не в том, ни в другом случае они не должны иметь высокой амплитуды. Глубокие отрицательные зубцы Т предлагают развитие ИМБПСТ (например, синдром Велленса). Высокие положительные зубцы Т подтверждают диагноз острого ИМ с подъемом ST.

Замечено, что только около 70-80% пациентов с морфологией аневризмы левого желудочка на ЭКГ на самом деле имеют аневризму при эхокардиографии.

Соотношения указывают на инфаркт миокарда.

 

"На глазок" видно высокое отношение в грудных отведениях, до 1,0, говорящее о переднем инфаркте миокарда.

 

Сумма элеваций в V1-V4 равна 0,05, что указывает на аневризму ЛЖ.

 

Несмотря на кажущуюся, высокую амплитуду зубцов Т в V1-V2, сумма отношений T/QRS в отведениях V1-V4 равна 0,19 (меньше 0,22), максимальное отношение 0,31 (меньше 0,36), указывает на аневризму левого желудочка.

Также типичным признаком аневризмы левого желудочка является признак Эль-Шерифа (El-Sherif sign): наличие комплекса rSr' (rSR') в левом прекордиальном отведении при нормальном или расширенном комплексе QRS.

http://heart.bmj.com/content/32/4/440