Признаки ЭКГ в отношении перегрузки правого желудочка и клинических исходов у пациентов с легочной эмболией.

Умеренная и тяжелая систолическая дисфункция правого желудочка по данным эхокардиографии присутствовала у 42 пациентов с легочной эмболией. Повышенные уровни тропонина I были выявлены у 25 пациентов с легочной эмболией. 9 из 14 пациентов с комплексами Qr в V1 и 10 из 15 пациентов с элевацией сегмента ST в V1 имели подъем тропонина I ≥0.6 ng/ml.
Наиболее чувствительными признаками для прогнозирования дисфункции правого желудочка были: Qr в V1и инверсия зубцов Т в V2.
Наиболее чувствительными признаками для исключения дисфункции правого желудочка по сравнению с другими признаками ЭКГ были подтипы SI.

Признак Qr в V1 обладает высокой специфичностью к отношении легочной эмболии, хотя его распространенность среди пациентов с подозрением на легочную эмболию остается низким. По сравнению с другими признаками ЭКГ, Qr в V1 является самым сильным предиктором дисфункции правого желудочка.
Признак Qr в V1 связан с повышенным риском ранней смертности. Кроме того, Qr в V1 и инверсия зубцов Т в V2 связано с повышенной необходимостью в сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких, вазопрессорной подержкой, тромболизисом или эмболэктомией.

Синоатриальное проведение Венкебаха и синусовая аритмия

В исследовании 1962 года исследовалось 122043 ЭКГ здоровых индивидов в возрасте от 16 до 50 лет (Electrocardiographic Findings in 122,043 Individuals Circulation. 1962;25:947-961). Синусовая аритмия выявлялась преимущественно в возрасте 16-29 лет (от 20 до 49 на 1000 ЭКГ) и практически не выявлялась в возрасте 25-55 лет (от 3 до 9 на 1000 ЭКГ). Арест синусового узла выявлялся в возрасте 16-35 лет (от 0,35 до 1,6 на 1000 ЭКГ) и вовсе не выявлялся в возрасте 35-55 лет (у здоровых индивидов!).

В 1948 году Winton описал 3 критерия диагностики синоатриальной блокады типа Венкебаха (I типа):

1. Интервалы Р-Р, включающие блокированный синусовый импульс, короче, чем удвоенный интервал Р-Р, предшествующий паузе

2. Интервалы Р-Р, следующие за выпавшим синусовым импульсом, длиннее интервал Р-Р, предшествующий паузе

3. Прогрессивное укорочение интервалов Р-Р.

Второй и третий критерии встречаются в каждом случае блокады. Первый критерий Winton справедлив, если выпадает только синусовый комплекс.

В то время как выпадение одного комплекса характерно для АВ-блокады Венкебаха, при СА-блокаде с феноменом Венкебаха длинные паузы часто содержат два или более последовательных выпавших сокращения.

Greenwood и Finkelstein в 1964 году изменили первый критерий Winton следующим образом: " длинная пауза меньше, чем кратное основному синусовому ритму ".
Это правило, однако, является применимым, только при известном основном цикле синусового ритма. При этом расчет цикла синусового ритма является важнейшей предпосылкой к выяснению структуры периодики Венкебаха при СА-блокаде.

СА-проведение 4:1

СА-периодика Венкебаха, как правило, связанна со структурными изменениями в сердце.

СА-блокада 2 степени типа Венкебаха. Укорочение интервалов P-P, выпадение с паузой меньше 2Р-Р, интервалы Р-Р после паузы больше, чем до нее.

Синусовая аритмия. Отсутствие закономерностей в распределении интервалов Р-Р.

Реполяризация предсердий (предсердные зубцы Та)

В своей практике, во время нагрузочного тестирования, я часто замечал у пациентов без заболеваний сердца и соответствующих жалоб, на ЭКГ появление небольшой депрессии сегмента PR и косовосходящей депрессии сегмента ST, которые трудно было оценить и посчитать величину этой депрессии.

Предсердные зубцы реполяризации (Та), как правило, не видны на ЭКГ, так как имеют низкую амплитуду около 100-200 мВ и обычно скрыты в комплексе QRS. Также зубцы «Та» могут переходить на сегмент ST, вызывая депрессию сегмента ST и имитируя ишемию миокарда, особенно во время нагрузочных тестов, что приводит к ложно-положительным результатам. Замечено, что роль предсердной реполяризации в депрессии сегмента ST во время физической нагрузки, составляет около 5,5% случаев.

Во время нормального синусового ритма, зубцы Та не выявляются, так как они совпадают с комплексами QRS и скрыты за ними. Однако они могут наблюдаться при:

· Удлинении интервала PR: АВ-блокаде 1 степени

· АВ-блокаде 2:1

· Полной АВ-блокаде

· Вместе с Р-pulmonale (лучше всего видны в II отведении).

Отмечено, что полярность зубца Та противоположна полярности зубца Р во всех отведениях и средняя продолжительность зубца Та около 320 мс (в отличие от средней продолжительности зубца P - около 120 мс). Амплитуда зубцов Ta, возникающих после ретроградных зубцов Р, как правило, больше, чем после синусовых зубцов Р. У пациентов в инфарктом предсердий чаще наблюдается депрессия волны Та, чем ее элевация.

Кроме самой депрессии сегмента PR, волны Та вместе с сегментом ST образуют параболу. В случае истинной ишемической депрессии ST парабола будет " разломанной ".

ЭКГ пациента с ХОБЛ. Зубцы Р-pulmonale. Отмечается депрессия сегмента PR, которая продолжается в сегмент ST. Имеется истинная депрессия ST, которая имеет вид разломанной параболы.

Большая часть зубцов Ta возвращается к изолинии через 60-80 мс после точки J. Многие руководства рекомендуют измерять ишемическую депрессию сегмента ST через 60-80 мс после точки J по отношению к сегменту TP, предположительно потому, что это поможет избежать проблем с волнами Ta. Тем не менее, особенно при тахикардии, сегмент TP вообще не возвращается к изолинии после зубца Т, кроме этого, во время тахикардии зубцы Т могут начинаться через 80 мс после точки J.

Если измерить отклонение ST в 60-80 мс после J-точки, то видно, что депрессии ST нет.

Продолжительность интервала РТа (от начала зубца Р до конца волны Та) в среднем составляет 440 мс, хотя зависит от частоты сердечных сокращений, как и интервал QT.
Таким образом, если интервал PR равен 160 мс, волна Ta заканчивается около 280 мс позже. Если нормальный комплекс QRS составляет до 100 мс, волна Ta может продолжаться на 180 мс после окончания QRS!
Даже если пациент имеет блокаду ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS 140 мс, волна Ta созраняется еще 140 мс после окончания QRS.

Предсердная тахикардия. АВ-блокада 3 степени. Обратите внимание на дискордантные волны после зубцов Р (отмечены красными стрелками).

Полная АВ-блокада. Красными стрелками указаны волны предсердной реполяризации.