Реперфузионные зубцы Т при заднем инфаркте миокарда.

Эти увеличенные зубцы Т в передних грудных отведениях (V1-V3) вследствие реперфузии задней стенки. Они могут быть заподозрены в результате:

1. разрешения боли в груди

2. инверсии зубцов Т в нижних отведениях, что свидетельствует о реперфузии нижнего ИМ (что коррелирует с реперфузией заднего ИМ, так как нижний и задний ИМ часто сопутствуют друг другу.

3. обращает на себя внимание "ранняя" переходная зона с высокими зубцами R в V1-V2, которыми являются аналогами задних зубцов Q. Уменьшение заднего вектора сил при заднем ИМ приводит к меньшему противодействию передним силам, поэтому зубцы R в передних отведениях становятся более выраженными.

 

Ранняя переходная зона. Инверсия зубцов Т в II, III, aVF. Высокие острейшие зубцы Т в передних отведениях.

Положительные зубцы Т в передних грудных отведениях, вероятно, указывают на реперфузию заднего ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как инвертированные зубцы Т в передних отведениях представляют собой аналог острейших "коронарных" зубцов Т (продолжающаяся окклюзия), но записанные с противоположной стороны. Любые из них могут присутствовать при заднем ИМ, в зависимости от состояния перфузии микрососудов из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Динамика острого заднего инфаркта. Исходно элевация ST в II, III, aVF, депрессия ST и двуфазные зубцы Т в V1-V3 сменяются инверсией зубцов Т в нижних и высокими зубцами Т в передних отведениях (реперфузионные). Вторая пленка снята после купирования болевого синдрома.

У 3/4 больных с депрессией ST в грудных отведениях нет окклюзии артерии!

 

 

Новый высокий зубец Т в отведении V1

 

 

Появление нового высокого зубца Т в отведении V1 (NTTV1) может быть как нормальным вариантом на ЭКГ, так и плохим предвестником.

· В то время как на нормальной ЭКГ зубцы Т в отведении V1 сглаженные или отрицательные, NTTV1 может быть ранним признаком острейших ишемических изменений.

· Положительные зубцы Т в отведении V1 является патологическими если:

1. Высота зубцов Т в отведении V1 больше, чем в отведении V6

2. Появление нового зубца Т в V1, в сравнении с предыдущими ЭКГ

 

Причины появления нового зубца Т в отведении V1.

1. Ишемия (ИБС)

2. Гипертрофия левого желудочка

3. Блокада левой ножки п Гиса

4. Высокий вольтаж левого желудочка (у молодых спортсменов)

5. Неправильное расположение электродов

 

 

 

Значение NTTV1

· У 84,4% пациентов в группе из 218 пациентов, перенесших катетеризацию сердца была выявлена тяжелая ИБС (>75% стеноз).

· У пациентов с поражением одного сосуда и NTTV1 >0.15mV, было выявлено поражение:

Левой огибающей артерии (44%)
Правой коронарной артерии (22%)
Левой передней нисходящей артерии (2%)

· У пациентов с поражением двух сосудов и NTTV1 >0.15mV, были выявлены поражения:

Левой огибающей и правой коронарной артерии (69%)
Левой передней нисходящей и левой огибающей артерии (7%)
Левой передней нисходящей и правой коронарных артерий (17%)

При исключении у пациента ГЛЖ или БЛНПГ, новый высокий зубец Т в V1, превышающий по амплитуде зубец Т в отведении V6, может указывать на острейшие изменения и предшествовать острому инфаркту миокарда.

Необходимо всегда сравнивать с предыдущими ЭКГ!

 

 

Пять первичных паттернов ишемической депрессии сегмента ST. Эквиваленты инфаркта миокарда с подъемом ST.

 

Вот некоторые основные понятия.

· ИМПСТ и ИМБПСТ это термины, которые могут запутать врача.

· Термин ИМПСТ означает коронарную окклюзию (или почти окклюзию, без развитого коллатерального кровообращения - другими словами, есть необходимость в тромболизисе или коронарной ангиографии с ЧТКА).

· Термин ИМБПСТ означает "ИМ без окклюзии".

· Эквиваленты ИМПСТ также характеризуются коронарной окклюзией.

· Многие эквиваленты ИМПСТ могут не иметь существенной элевации ST.

· В некоторых эквивалентах ИМПСТ (задний ИМПСТ, боковой ИМПСТ, задне-боковой ИМПСТ), депрессия сегмента ST является единственной или самой заметной особенностью ЭКГ.

Как же быть, с депрессией сегмента ST, которая может представлять собой эквивалент ИМПСТ или ИМБПСТ/субэндокардиальную ишемию?

Существует 5 основных паттернов депрессии сегмента ST.

 

· ИМБПСТ/субэндокардиальная ишемия могут потребовать немедленное проведение ангиографии и ЧТКА (или АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемия (судя по динамике изменений на ЭКГ и боли в груди) не может контролироваться медикаментозно (аспирин, ингибиторы ГП IIb-IIIa, тиенопиридины, нитраты).

· При ИМБПСТ никогда не должен назначаться тромболизис.

· Назначение Клопидогреля, вероятно, следует избегать при ИМБПСТ, которые имеют высокую вероятность необходимости АКШ (элевация сегмента ST в отведении аVR).

· Вектор элевации сегмента ST является противоположным вектору депрессии сегмента ST, хотя и не обязан иметь такую же величину (в милливольтах).

 

Диагноз инфаркта миокарда зависит от оси сегмента ST!

В каком отведении элевация ST? Иногда важнее спросить: что находится напротив депрессии ST?

 

Если депрессия ST в передних отведениях (V1 -V4), то вектор элевации ST находится непосредственно кзади от передних отведений, и существует высокая вероятность заднего ИМПСТ.

 

Депрессия ST в нижних и левых боковых отведениях (направление вектора вниз и влево) соответствует элевации ST в отведении аVR (вверх и вправо), то есть направлена к основанию сердца. При отсутствии сопутствующей передней элевации ST (переднего ИМПСТ - высокая окклюзия приводит к ИМПСТ передних и базальных отделов), то элевация ST в аVR не является ИМПСТ в отведении аVR. В этом случае элевация ST в аVR, скорее всего, является отражением нижне-боковой депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

 

· Таким образом, направление элевации сенгмента ST - переднее, заднее, нижнее и левое боковое, вероятно, является эквивалентом ИМПСТ. Передне-верхнее направление оси (передняя элевация ST + V1 и аVR) также являются ИМПСТ.

· Направление оси ST вправо (депрессия ST в отведениях V3-V6) или вверх (элевация ST в аVR), вероятно, является ИМБПСТ.

 

При этом важно понимать, что депрессия сегмента ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, обратная депрессия ST действительно помогает локализовать области с элевацией ST. Например, депрессия ST в V4-V6 не обязательно означает ишемию боковой стенки. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно. Этот факт пока сложно объяснить, но он подтверждается путем сравнения результатов ЭКГ и ангиографии.

 

 

Первичные паттерны ишемической депрессии сегмента ST:

 

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия, нелокализованная.

Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, аVF, III, V3-V6, с элевацией ST в аVR. Тяжелый острый стеноз ствола ЛКА, также может быть 3-сосудистым поражением.

Очень редко пациент переживает окклюзию основного ствола левой КА. Острое поражение левой КА с критическим стенозом является более распространенной находкой, и часто вызывает субэндокардиальную ишемию. Тромболизис не показан. Обе проблемы - 3-сосудистое поражение и острый стеноз левого основного ствола, вероятно, потребуют АКШ - и, таким образом, необходимо избегать назначения клопидогреля.

Поражение основного левого ствола и 3-сосудистое поражение не могут быть дифференцированы на ЭКГ.

 

Элевация ST в отведении аVR не означает, что есть ИМПСТ в аVR! Напротив, эта элевация является реципрокной к глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательным вектором оси сегмента ST в нижних и боковых отведениях, направленных к верхушке (I, II, аVF, III, V3-V6). Здесь нет окклюзии артерии и нет ИМПСТ. Депрессия ST в прекордиальных отведениях не наибольшая в V1-V4, поэтому задней элевации ST нет.

2. Изолированный задний ИМПСТ: прежде всего, отведения V1 -V4.

Депрессия ST ограничивается грудными отведениями и максимальна в отведениях V2-V4. Таким образом, ось сегмента ST направлена взади.

Задняя ЭКГ: отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9.

 

Элевация сегмента ST в отведениях V7-V9 подтверждает задний ИМПСТ. Окклюзия огибающей артерии.

 

3. Задне-боковой ИМПСТ: депрессия ST в грудных отведениях V1-V3 +/- V4

+ депрессия ST в II, III, AVF. Отсутствие депрессии ST в I отведении и минимальная элевация ST в аVL.

 

- Ось сегмента ST направлена назад и вверх. Небольшая элевация ST в aVL и других боковых отведениях.

- элевация ST в аVL гораздо менее выражена, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2-V3.

 

4. Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, как правило депрессия ST, не столь выражена, как в #1.

Депрессия ST в V3, V4-V6. Ось сегмента ST направлена вправо, с небольшим задним и нижним компонентом.

 

Пациент 77 лет доставлен с отеком легких. Максимальный тропонин 6,7 нг/мл. Выявлен гипокинез нижне-задних сегментов. Все коронарные артерии были поражены, но не окклюзированы. Заднего ИМПСТ нет. Это ИМБПСТ.

В данном случае ось сегмента ST перпендикулярна отведениям III и аVF и направлена к отведению аVR, и против отведений I и II (что приводит к депрессии ST в I и II отв). Таким образом, ось направлена вверх и вправо. Если бы здесь был нижний ИМПСТ, ось сегмента ST была бы направлена к III и аVF (а также давала бы депрессию ST в I и аVL).

 

5.  Изолированный высокий боковой ИМПСТ.



Депрессия ST только в II, III, аVF (депрессия ST является реципрокной к минимальной элевации ST в аVL)

 

- острая окклюзия огибающей артерии (также старый нижний ИМПСТ с зубцами Q и ранняя реполяризация желудочков, дающая элевацию ST в передних отведениях).

- острая окклюзия первой диагональной артерии

Пациент с кетоацидозом и острым ИМ с подъемом сегмента ST, с окклюзией первой диагональной артерии. Остроконечные зубцы Т за счет гиперкалиемии. Обратите внимание, что элевация ST в аVL гораздо менее выражено, чем реципрокная депрессия ST в II, III, аVF. Ось сегмента ST направлена к аVL и от нижних отведений. Выявлена 100% острая окклюзия первый диагональной артерии, с максимальным тропонином I 110 нг/мл, гипокинез боковых сегментов.