Вывихи плеча и бедра: клиника, диагностика, лечение.

ВЫВИХ БЕДРА составляет 4—6% общего числа травматичес-

ких вывихов. Относительная редкость вывихов объясняется ана-

томо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава:

полное соответствие суставных поверхностей с мощной крышей

над суставом и прочной суставной сумкой; укрытие сустава

большим мышечным массивом; значительный объем движений

в суставе, превышающий функциональные потребности.

Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще

непрямой силы.

Встречаются задние и передние вывихи.

Задние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и

седалищными, передние — запирательными и надлобковыми.

Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или от-

ведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в мо-

мент травмы.

Р а с п о з н а в а н и е. Для каждого вида вывиха характерна

определенная деформация нижней конечности: для задних вы-

вихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для пере-

дних — сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации

при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при се-

далищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конеч-

ности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не-

латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость

подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от

вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся голов-

ка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначитель-

ное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она

кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запи-

рательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается го-

ловка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить

сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограни-

чены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгено-

логическое исследование уточняет вид вывиха.

Л е ч е н и е Независимо от способа вправления обязателен наркоз (по возможности с миорелаксантами). Предложено несколько методов устранения вывихов бедра, чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера.

Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на

спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает

конечность больного под прямым углом в тазобедренном и ко-

ленном суставах и постепенно приводит, производя медленно

нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В

момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра

кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по

тому же пути, по которому она вышла. При надлобковом выви-

хе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и пово-

рачивают кнаружи с последующим переходом в положение сги-

бания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные

вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше все-

го при помощи чрескостной спицы.

Невправимые вывихи (чаще седалищные) лечат опе-

ративно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см.

Артротомия).

После устранения вывиха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава по-

стоянным вытяжением на 3— нед с ЛФК и физиотерапией. До-

зированная нагрузка разрешается через 5— нед, полная —через

3— мес. Трудоспособность восстанавливается через 4— мес

Ошибки и осложне ния. Применение метода Джане-

лидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке

сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсиро-

вании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных за-

пирательных вывихах для смещения проксимального конца бед-

ра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом

сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливает-

ся. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых

вывихах бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины

(чаще заднего); повреждение седалищного нерва при заднениж-

них вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного

нерва при передненижних вывихах; асептический некроз голов-

ки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питаю-

щих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при

позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводя-

щих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целена-

правленной дифференцированной терапии.__

ВЫВИХ ПЛЕЧА составляет до 60% всех травматических

вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый

совершенный (по широте диапазона и разнообразию движений),

но он часто подвергается травме из-за малой площади сопри-

косновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность ГО-

ЛОБКИ намного превосходит поверхность суставной впадины и

имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и

слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на

капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в

основном окружающими мышцами, сухожильные волокна ко-

торых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел кап-

сулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны

головки.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результа-

те непрямого приложения силы — рычагообразного воздействия

на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку).

Головка превращается в короткое плечо рычага, при насиль-

ственном движении руки за пределы физиологической возмож-

ности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (пере-

дненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь

головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще на-

блюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и зна-

чительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклюво-

видный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной,

подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Под-

мышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам.

Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под

клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклюво-

БИДНЫЙ вывих нередко сопровождается переломом клювовидно-

го отростка, реже — акромиального отростка лопатки. Может

произойти перелом большого бугорка, реже — малого бугорка с

отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом

края суставной 'впадины. При особо тяжелых травмах вывих

может осложниться переломом в области анатомической или

хирургической шейки — переломовывих плеча (обычно вначале

происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает пле-

чевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных

нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.

Р а с п о з н а в а н и е. Учитывают анамнез: резкие бол≫, нару-

шение функции вслед за травмой. Типичное положение плеча:

при подкрыльцовом вывихе рука отведена (пострадавший удер-

живает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону);

при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном выви-

хах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо

согнуто, отведено и ротировано кнаружи Продольная ось плеча

проецируется медиальнее плечевого сустава Отчетливо выявля-

ется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформа-

ции поврежденного плеча (вместо округлых очертаний повреж-

денный плечевой сустав приобретает угловатость в результате

западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При

пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь

выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии пле-

ча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы. Ча-

сто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка

или в переднем отделе подмышечной впадины Большая груд-

ная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо

определяется при сравнении с другой стороной Движения в

суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего

сопротивления, обусловленного рефлекторно сократившимися

мшшцами, нарушением их синергизма

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить не-

рвный ствол, нервное сплетение, сосуды Пульс на лучевой ар-

терии может быть ослаблен или отсутствует Необходимо обра-

тить внимание на функцию пальцев и кисти, а также на

чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей вви-

ду частого повреждения подкрыльцового нерва Показано целе-

направленное неврологическое исследование и определение со-

стояния периферического кровообращения Следует помнить и

о других возможных осложнениях вывиха, которые будут допол-

нять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью пле-

ча, обширностью кровоизлияния и другими признаками Перед

вправлением обязательно рентгенологическое исследование с

соответствующей укладкой пострадавшего (см Обследование по-

страдавшего первичное)

Л е ч е н и е Устранение вывиха обязательно в порядке неот-

ложной помощи пострадавшему Необходимо полное мышечное

расслабление У лиц с хорошо развитой мускулатурой предпоч-

тительнее наркоз Местное обезботивание (в полость с>става

вводят 30—0 мл 1% раствора новокаина) сочетают с введением

наркотиков (1 мл 1% раствора морфина), но анестезия не все-

гда бывает полной

Вывих можно вправить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ

Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ

Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (спо-

соб Джанелидзе). Способ вправления зависит от характера, дав-

ности вывиха, конституции, возраста больного, сопутствующих

повреждений.

Способ Кохера применяют у лиц с выраженной мускулату-

рой, при несвежих передних вывихах плеча, неудавшихся по-

пытках вправления другими методами. Противопоказан при пере-

ломовывихах, переломах большого бугорка, у лиц с выраженным

остеопорозом. Метод состоит из четырех последовательных эта-

пов. 1. Хирург захватывает поврежденную руку за область лок-

тя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осу-

ществляет медленную тракцию в течение 3— мин, благодаря

чему вывихнутая головка выводится из-под клювовидного отро-

стка и становится впереди суставной впадины. 2. Прижатое к

туловищу плечо с помощью предплечья, которое используется

как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока

ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной

поверхностью тела (головка плеча поворачивается суставной

поверхностью вперед). 3. Не ослабляя вытяжения, приведения

локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург мед-

ленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней

линии и кверху (головка надвигается на край суставной впади-

ны). 4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают

руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плече-

вого сустава; 3-й и 4-й этапы практически осуществляют

одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно, без

грубых, резких движений. Обычно вправление происходит на 2— 3-м этапах.