Общий анализ мочи от 17.02.2020

Показатели	Результаты
Количество	70,0 мл
Цвет	Соломенно-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1010
Белок	0,33 г/л
Плоский эпителий	0-1-1 в п/зр
Лейкоциты	4-5 в п/зр.

Интерпретация: протеинурия

БХ крови	12.02.2020.	Интерпретация
Креатинин	143 мкмоль/л	50-132 мкмоль/л
Мочевина	8,69 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Общ.белок	58,7 г/л	65-85 г/л
Глюкоза	8,96 ммоль/л	3,3-6.15 ммоль/л
АлаТ	9,0 ед/л	до 41
АсаТ	8.7 ед/л	до 36

Заключение: гиперазотемия, гипергликемия.

БХ крови	17.02.2020.	Интерпретация
Креатинин	199 мкмоль/л	50-132 мкмоль/л
Мочевина	10,6 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Калий	2,9 мкмоль / л	3,5-5,1 ммоль/л
Натрий	142 мкмоль / л	136-145 ммоль/л
Общ.белок	61,2 г/л	65-85 г/л
Альбумин	38,0 г/л	34-48 г/л

 

Заключение: гиперазотемия, гипокалиемия

Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (17.02.2020г.): 27 мл/мин/1,73м2. ХБП 3 ст.

Коагулограмма (12.02.2020г.): ПВ - 13,4сек (N: 9,8-14,1), ПИ – 101,4% (N: 70-130), фибриноген – 3,5 г/л (N: 1,8-4,0), АЧТВ – 32 сек (N: 20-32), МНО - 1,06 (N: 0,9-1,2).

IX. Дифференциальная диагностика: ведущий синдром – лимфопролиферативный (лимфоцитоз,лимфоаденопатия)

Критерии	У пациента	ХЛЛ	Лимфома Ходжкина	ОЛЛ	Болезнь Вальденстрема
Возраст	пожилой	пожилой	молодой,средний	молодой	пожилой
Характер лимфоаденпатии	Генерализован (4-л/у)	Генерализован	Зависит от стадии	Генерализован	Генерализован
Спленомегалия	-	+	в 3 стадии	+	+
ОАК	абс. лимфоцитоз, анемия	абс. лимфоцитоз, цитопения	Неитрофил. лейкоцитоз, лимфопения	Анемия, тромбоцитпения, бластные клетки	абс. лимфоцитоз
Доп признаки	Инфекция(пневмония, плеврит) анемия	Инфекция, цитопения	Лихорадка, ночные поты, кожный зуд	Инфекция, язвенно-некротический процесс, геморрагический синдром	Кожная пурпура, мочевой синдром
Наиболее информативный метод диагностики	Миелограмма(лимфоидная метаплазия), ИФТ (CD19+CD20+CD23+)	Миелограмма(лимфоидная метаплазия), ИФТ (CD3+CD5+CD19+CD20+CD23+)	Гистология биоптата из лимфоузлов(одноядерные клетки Ходжкина, многоядерные клетки Березовский-Рид-Штернберга)	Миелограмма (бласты более 20%)	Макроглобулинемия IgM

 

                    X. Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб, осмотра и физических обследований больного, результатов лабораторных и инструментальных исследований выделены следующие синдромы:

· Лимфопролиферативный с индром (пальпация лимфоузлов: подчелюстные, заднешейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, увеличение до 3,5см, безболезненно, тестоватой консистенции, подвижные.   ОАК: абсолютный лимфоцитоз – 62%. Миелограмма: от 05.04.2017г. – представленные преператы из пунктата костного мозга гиперклеточные, мономорфные. Лимфоидная метаплазия – 83,6%, лимфоциты обычные, малые, зрелые. Гранулоцитарный росток сужен – 12,4%. Эритроидный росток сужен – 3,3%. Мегакариоциты единичные в препарате без видимой функциональной активности. Иммунофенотипирование (от 05.04.2017г – в исследованном образцеьнвыявлена пролиферация В-лимфоцитов -82,0% с иммунофенотипом CD19+/CD5+/CD23+/CD20+/CD43+/CD79b dim+. Характерно для В-ХЛЛ)

· астеновегетативный синдром (жалобы на выраженную слабость, упадок сил)

· синдром диспепсии (жалобы на тошноту, периодические позывы на рвоту, отсутствие аппетита, запоры).

· из анамнеза заболевании: болеет с 2017 года. Получил 8 курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран, 5 курсов ХТ Имбрувика.

· из анамнеза жизни: Состоит на «Д» учете у кардиолога: с диагнозом: кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA) регулярно принимает: эксфорж, конкор, физиотенз. «Д» учете у   Эндокринолога: СД 2 тип, субкомпенсировнный, в течение 11 лет, базисное лечение: Джентадует. Наблюдается у уролога по поводу ДГПЖ. Наблюдается у невролога: дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. С ноября 2018 года у нефролога: нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени. По поводу ХПН постоянно принимает адсорбикс.

· гипергликемический синдром (БХА – глюкоза 8,9 мммоль/л)

· синдром снижения фильтрационной функций почек (БХА – гиперазотемия (креатинин -199 мкмоль/л, мочевина -10,6 ммоль/л). Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI: 27 мл/мин/1,73м2.)

Клинический  диагноз:

Основной диагноз: Хронический В-клеточный лимфолейкоз. Стадия С по Binet(Гемоглобин 76 г/л, увеличение 4-х л/у) Состояние после 8-курсов ХТ Ритуксимаб+Лейкеран. Состояние после 5-курсов ХТ Имбрувикой.

Сопуствующее: Кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA). СД 2 типа, субкомпенсировнный. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени.

Х. План лечения:

- Режим II

-  Диета №15  

- прдолжить ХТ Имбрувикой 420 мг/сут (3 x 140-мг в капсулах) мг/кг/сут (ингибитор протеинкиназы – противоопухоловое действие)

- лечение сопутвующих заболевании

- Трансфузионая поддержка.

- Эритроцитарная масса/взвесь

- Сопроводительная терапия