III.Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Диагноз ХЛЛ верифицирван в апреле 2017г. на основании миелограммы (от 05.04.2017г. – представленные преператы из пунктата костного мозга гиперклеточные, мономорфные. Лимфоидная метаплазия – 83,6%, лимфоциты обычные, малые, зрелые. Гранулоцитарный росток сужен – 12,4%. Эритроидный росток сужен – 3,3%. Мегакариоциты единичные в препарате без видимой функциональной активности) и иммунофенотипирование (от 05.04.2017г – в исследованном образцеьнвыявлена пролиферация В-лимфоцитов -82,0% с иммунофенотипом CD19+/CD5+/CD23+/CD20+/CD43+/CD79b dim+) что наиболее характерно для В-ХЛЛ. Получил базисную терапию лейкеран – 2таб/сут. В ноябре 2018 г. Госпитализирован в экстренном порядке в связи с выраженным анемическим синдромом, явлениями сердечной и дыхательный недостаточности, за время госпитализации начали терапию Имбрувика в начальной дозе 2,5 мг/сут с повышением до 5 мг/сут, многократный гемотрансфузии, лечение сопутствующих заболеваний. Проводились неоднократный пункции плевральных полостей (ненасытный плеврит) с эвакуацей 1600 мл и 700 мл жидкости. С декабря 2019 года пациент жалуется на боль грудной в клетке слева, проведено КТ грудной клетки, картина очаговой в/долевой пневмония с права. С ноября 2019 года жалуется на тошнату, снижении аппетита, временами позывы на рвоту. Препарат Имбрувика был отменен в связи с появлением нарушеня ритма (ФП), возобновлен прием лейкерана 2 мл х 2 раз/сут ежедневно. После стабилизации состояния по сопутсвующей патологией учитывая прогрессию заболевания начата терапия по протоколу: Мабтера + Лейкеран. Всего получил 8 курсов ХТ с января по август 2019 года. Сентябре 2019 года переведен на ХТ имбрувикой 5 капс/сут. Всего получил 5 курсов ХТ имбрувикой. Последняя госпитализация в январе 2020 года. Пациент направлен на госпитализацию в плновом порядке в МГБ №1 в отделении гематологии.  

IV .Анамнез жизни (Anamnesis vitaе)

Туберкулез, венерологические заболевания, Гепатит отрицает. Наследственность: не отягощена, вредные привычки отрицает. Инвалид 2 группы 2007 года. Состоит на «Д» учете у кардиолога: с диагнозом: кардиомиопатия смешенного генеза (ишемическая, клапанная). ИБС. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Недостаточность митрального клапана, стадия Д. Фибрилляция предсердия, постоянная форма. EHRA 2b. Легочная гипертензия. Инфаркт-пневмония правого легкого. Артериальная гипертензия 3 степени риск 4. ХСН ФК III (NYHA) регулярно принимает: эксфорж, конкор, физиотенз. «Д» учете у   Эндокринолога: СД 2 тип, субкомпенсировнный, в течение 11 лет, базисное лечение: джентадует. Наблюдается у уролога по поводу ДГПЖ. Наблюдается у невролога: Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза. Состояние после ОНМК от 2007. Левосторонний спастический гемипарез. Мнестические нарушения. С ноября 2018 года у нефролога: нефропатия смешанного генеза. ХБП 3 степени. По поводу ХПН постоянно принимает адсорбикс. В связи гипокалиемией принимает аспаркам по 1т х 3р в день.

 Операции: по поводу гемангиомы печени в 2016 года, по поводу ДГПЖ в августе 2018 года, КАГ от 14.12.2018г. Гемотрансфузии многократные, без осложнении. Травмы: закрытый перелом левой стопы в декабре 2018г.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

 

V. Объективный осмотр: (status praesens)

Общий осмотр

Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести за основного и сопутсвущего заболевания. Телосложение нормостеническое. Осанка правильная.  Кожные покровы: сухие, бледно-розового цвета, тургор снижен. Ногти правильной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка пониженного питания. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, заднешейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, увеличение до 3,5см, безболезненно, тестоватой консистенции, подвижные.

  Мышечный корсет: отмечается левосторонний гемипарез. Кости не деформированы.

      

  Осмотр отдельных частей тела:

Лицо: выражение лица-спокойное

Цвет кожи лица: бледного цвета

Глаза: глазная щель узкая, правильной формы.

Веки: отеков нет

Нос: форма правильная, деформаций нет

Рот: слизистая бледно-розовой окраски, язык сухой, без налета, миндалины не увеличены.

Шея: заднешейные лимфоузлы увеличены, щитовидная железа не увеличена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены, лопатки и ключицы  выступают, грудная клетка симметричная. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 раз в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена.

Сравнительная перкуссия: притупление в нижних отделах слева, ясный легочной звук по остальным полям.

Топографическая перкуссия легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Верхние границы
Спереди	Выше ключицы на 3 см	Выше ключицы на 3 см
Сзади	На уровне 6 шейного позвонка	На уровне 6 шейного позвонка

Нижние границы

По окологрудинной линии 5 межреберье - По срединно-ключичной линии 6 ребро - По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро По околопозвоночной линии На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник На уровне остистого отростка 11 грудной позвоночник

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, ослаблено нижних отделах слева, хрипы нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: сердечный горб, патологические сердечные и сосудистые пульсации не определяются (наружные яремные вены и сонные артерии шеи без патологических изменении).

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, средней силы, площадь 2 см, средней высоты, резистентность сохранена.

Пульс: среднего наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота – 75 раз в минуту.

АД – 140/80 мм.рт.ст. на правой руке

АД - 140/85 мм рт.ст. на левой руке