Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Топ:
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2019-11-19 | 368 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
АТЛАС
ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ
Учебное пособие
По овладению практическими навыками
Модуля «Гинекология»
В рамках реализации профессиональных компетенций
Специальности 31.05.01 - Лечебное дело
Уфа
2017
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
АТЛАС
ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ
Учебное пособие
По овладению практическими навыками
Модуля «Гинекология»
В рамках реализации
Профессиональных компетенций
Специальности 31.05.01 - Лечебное дело
Уфа - 2017
УДК 618.1-089(084.4)(075.8)
ББК 57.157я7
А 92
Рецензенты:
профессор, доктор медицинских наук Т.М. Соколова
профессор, доктор медицинских наук Г.О. Гречканев
Учебное пособие: Атлас по технике выполнения гинекологических манипуляций и операций / сост.: Т.Ф. Тихонова, И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, С.У. Хамадьянова, А.Д. Марон. - Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ, 2017. - 93 с.: ил.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с основной общеобразовательной программой (ООП) по специальности 31.05.01 - «Лечебное дело», на основании действующего учебного плана БГМУ и рабочей программы дисциплины «Акушерство и гинекология».
В пособии изложен материал по основам техники выполнения гинекологических манипуляций, применяемых в гинекологической практике. Пособие иллюстрировано рисунками, фотографиями.
|
Учебное пособие оснащено контрольными вопросами, тестовыми заданиями, ситуационными задачами с эталонами ответов и списком рекомендуемой литературы.
Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 – «Лечебное дело» по дисциплине «Акушерство и гинекология».
Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России
УДК 618.1-089(084.4)(075.8) ББК 57.157я7 |
© Т.Ф. Тихонова, И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, С.У. Хамадьянова, А.Д. Марон © Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017. |
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений................................................ | 6 |
Введение......................................................... | 7 |
I. Методы диагностики в гинекологии............................. | 8 |
1. Клинические методы обследования.............................. | 8 |
1.1. Техника осмотра наружных половых органов....................... | 8 |
1.2. Техника осмотра шейки матки при помощи зеркал................... | 9 |
1.3. Методика бимануального влагалищного исследования............... | 10 |
1.4. Техника ректовагинального осмотра............................... | 12 |
2. Лабораторные методы исследования............................ | 12 |
2.1. Техника взятия содержимого влагалища на бактериоскопическое иссле-дование.......................................................... | 12 |
2.2. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи).................. | 13 |
2.3. Техника взятия мазка из цервикального канала на бактериологическое исследование..................................................... | 15 |
2.4. Методика взятия поверхностного соскоба с шейки матки на онкоцитологическое исследование........................................... | 16 |
2.5. Техника взятия соскоба с шейки матки с использованием Cervex-brush.. | 17 |
2.6. Методика аспирационной биопсии эндометрия..................... | 19 |
3. Инструментальные методы обследования........................ | 20 |
3.1. Техника простой и расширенной кольпоскопии..................... | 20 |
3.2. Техника гистеросальпингографии................................. | 21 |
3.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза................... | 23 |
3.4. Эхогистерография.............................................. | 24 |
3.5. Эхогидросальпингоскопия....................................... | 25 |
3.6. Магнитно-резонансная томография органов малого таза.............. | 26 |
II. Хирургические методы лечения................................. | 28 |
1. Малые гинекологические операции............................. | 28 |
1.1. Техника зондирования полости матки.............................. | 28 |
1.2. Техника раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала.............................................. | 29 |
1.3. Удаление полипа цервикального канала............................ | 31 |
1.4. Техника пункции позадиматочного пространства через задний свод влагалища........................................................ | 32 |
1.5. Техника введения и удаления внутриматочного контрацептива........ | 33 |
1.6. Техника вскрытия абсцесса бартолиновой железы................... | 35 |
1.7. Методика оперативного лечения кисты бартолиновой железы......... | 37 |
1.8. Техника рассечения перегородки влагалища........................ | 38 |
2. Искусственное прерывание беременности........................ | 40 |
2.1. Методика медикаментозного аборта............................... | 40 |
2.2. Техника мини-аборта............................................ | 42 |
2.3. Техника проведения медицинского аборта.......................... | 43 |
2.4. Методы прерывания беременности во 2 триместре................... | 45 |
3. Хирургические вмешательства на шейке матки.................. | 46 |
3.1. Техника прицельной биопсии шейки матки......................... | 46 |
3.2. Техника наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности.............................. | 48 |
3.3. Петлевая радиоволновая эксцизия шейки матки..................... | 50 |
3.4. Криодеструкция шейки матки.................................... | 51 |
3.5. Лазерная хирургия шейки матки.................................. | 51 |
3.6. Пластические операции на шейке матки............................ | 52 |
4. Методика проведения гистероскопии............................ | 54 |
5. Общие принципы проведения оперативных вмешательств......... | 56 |
6. Операции на придатках матки.................................. | 57 |
6.1. Техника тубэктомии............................................ | 57 |
6.2. Техника цистэктомии яичника.................................... | 59 |
6.3. Техника аднексэктомии.......................................... | 60 |
6.4. Оперативные вмешательства при синдроме поликистозных яичников.. | 61 |
7. Операции на матке............................................ | 62 |
7.1. Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков............ | 62 |
7.2. Техника экстирпации матки с придатками.......................... | 66 |
8. Влагалищные операции........................................ | 67 |
8.1. Слинговые операции........................................... | 67 |
8.2. Методика передней кольпоррафии................................ | 70 |
8.3. Методика задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой......... | 71 |
8.4. Манчестерская операция......................................... | 72 |
8.5. Влагалищная экстирпация матки.................................. | 73 |
9. Новые органосберегающие технологии.......................... | 75 |
9.1. Абляция эндометрия............................................ | 75 |
9.2. Эмболизация ветвей маточных артерий............................ | 77 |
9.3. MRgFUS-терапия миомы матки.................................. | 78 |
Рекомендуемая литература......................................... | 81 |
Вопросы для контроля............................................. | 83 |
Тестовые задания................................................. | 84 |
Ситуационные задачи.............................................. | 88 |
Эталоны ответов.................................................. | 91 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
|
|
ВИЧ | - вирус иммунодефицита человека |
ВМК | - внутриматочный контрацептив |
ГСГ | - гистеросальпингография |
МРТ | - магнитно-резонансная томография |
УЗИ | - ультразвуковое исследование |
ХГЧ | - хорионический гонадотропин человека |
ЭМА | - эмболизация маточных артерий |
ЭхоГСС | - эхогидросальпингоскопия |
MRgFUS | - Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound |
TVT | - Tension-free Vaginal Tape |
TVT-O | - Transobturator Vaginal Tape |
ВВЕДЕНИЕ |
Одной из задач формирования врача в процессе обучения является овладение навыками манипуляций и техниками вмешательств, позволяющими осуществлять диагностическую и лечебную деятельность.
Отмечено, что описание методологии выполнения различных манипуляций, встречающееся в медицинской литературе, неполно и не всегда правильно. В связи с этим возникла необходимость в создании учебного пособия, освещающего алгоритмы выполнения манипуляций и оперативных вмешательств, применяемых в гинекологической практике. Учебное пособие охватывает как диагностические приемы, так и хирургические манипуляции.
Атлас нацелен на оказание помощи обучающимся в овладении практическими навыками, а также преподавателям при подготовке и проведении практических занятий модуля «Гинекология».
|
Изучение данного пособия направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-8, ОПК-6, ПК-5, ПК-8, ПК-10, ПК-12.
I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ |
Показания:
· профилактические осмотры;
· диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;
· обследование гинекологических больных.
Противопоказания: менструация, девственность.
Алгоритм выполнения:
Ø попросить женщину освободить мочевой пузырь;
Ø постелить подкладную пеленку;
Ø уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
Ø наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями;
Ø надеть стерильные перчатки;
Ø указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы;
Ø осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;
Ø указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху (рис. 4); Ø введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрытый, открытый); | Рис.4. Бимануальное влагалищное исследование |
Ø затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;
Ø пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки;
Ø затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;
Ø в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату;
Ø извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
Таблица 1
Оценка степени чистоты влагалища (A.F. Heurlein, 1910)
Микроскопическая картина | I | II | III | IV |
Палочки Додерляйна | +++ | ++ | + | - |
Comma variabile | - | - | ++ | ++ |
Гр (-) кокки и /или палочки | - | - | ++ | ++ |
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады | ||||
Лейкоциты | - | + | ++ | +++ |
Эпителиальные клетки | единичные | + | + | ++ |
Алгоритм действий:
Ø Указательным и большим пальцем левой руки раздвигают большие и малые половые губы;
Ø Правой рукой вводят створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
|
Ø Протирают шейку матки стерильным тампоном, пропитанным физиологическим раствором.
Ø Вводят ложку Фолькмана (конец с большим диаметром) в цервикальный канал на 1,5-2 см, делают легкий соскоб. Легкое соскабливание необходимо, так как некоторые возбудители расположены под эпителиальным покровом. Содержимое цервикального канала наносят на 2 предметных стекла в виде штриха с отметкой С.
Ø Желобоватым зондом из заднего свода влагалища берут свободно расположенный материал. Наносят материал на 2 предметных стекла в виде штриха с отметкой V.
Ø Извлекают зеркало из влагалища.
Ø Для взятия биологического материала из уретры двумя марлевыми тампонами обнажают уретру. Указательный палец правой руки вводят во влагалище и слегка массируют уретру через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры снимают марлевым тампоном. Вводят в уретру ложку Фолькмана (конец с меньшим диаметром) на глубину не более 1,5 см. Легким поскабливанием берут материал из уретры. Материал в виде кружочка наносят на 2 предметных стекла с отметкой U.
Ø Все инструменты после использования погружают в емкость с дезинфицирующим средством.
Ø Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством.
Ø Перчатки снимают и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции). Моют руки с мылом или антисептиком и сушат их.
Ø Мазки высушивают и отправляют с направлением в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашивают метиленовым синим, на втором - по Граму. После этого их исследуют под микроскопом.
Алгоритм действий:
Ø получить у пациентки информированное согласие на исследование;
Ø постелить стерильную пеленку на гинекологическое кресло;
Ø женщину уложить на гинекологическое кресло;
Ø обработать руки, надеть перчатки;
Ø указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;
Ø правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
Ø перед взятием материала необходимо удалить ватным тампоном слизь и затем обработать шейку матки стерильным физиологическим раствором;
Ø зонд вводится в цервикальный канал на глубину 0,5-1,5 см (рис. 7); Ø при извлечении зонда необходимо полностью исключить его касание со стенками влагалища; Ø после взятия материала зонд опускается в пробирку с транспортной средой (рис. 8). | Рис. 7. Взятие материала из цервикального канала |
Рис.8. Пробирки для бактериологического исследования
Показания:
· диагностика различных гинекологических заболеваний;
· обследование перед предстоящим зачатием (ЭКО);
· обследование при привычном невынашивании беременности.
Противопоказания:
· воспалительный процесс половых органов;
· острый инфекционный процесс;
· наличие инфекций, передающихся половым путем;
· беременность.
Противопоказания к кольпоскопии. Абсолютных противопоказаний для проведения кольпоскопии нет - есть только временные. К временным ограничениям относят период менструации, по окончанию которой кольпоскопию можно провести. Беременность не является противопоказанием.
3.2. Техника г истеросальпингографии
Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологическое исследование матки и маточных труб с помощью введения контрастного вещества через катетер в полость матки. В качестве контрастного вещества наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50% и 70% растворы кардиотраста, 60% и 76% растворы триомбраста, 60% и 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.
Показания:
- подозрения на непроходимость маточных труб, новообразования в полости матки, туберкулез половых органов, спаечный процесс, инородное тело в матке,
- врожденные аномалии развития внутренних женских половых органов,
- истмико-цервикальная недостаточность,
- эндометриоз,
- гиперплазия эндометрия.
Противопоказания:
- острые и подострые воспалительные заболевания;
- дисплазия и рак шейки матки;
- III или IV степень чистоты влагалищного содержимого;
- подозрение на беременность;
- аллергия на йод.
Оснащение: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. ГСГ проводится в рентгеновском кабинете.
Техника проведения
Ø обработать наружные половые органы;
Ø обнажить шейку с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, обработать антисептиком;
Ø пулевыми щипцами захватить шейку матки за переднюю губу;
Ø полость матки осторожно зондировать;
Ø в цервикальный канал ввести маточную канюлю с присоединенным к ней шприцем, наполненным контрастным веществом;
Ø ввести около 2 мл контраста и сделать первый снимок, чтобы получить рельефное изображение матки;
Ø ввести около 4 мл жидкости, чтобы контрастное вещество заполнило трубы и частично проникло в брюшную полость. С помощью второго снимка определяют патологию труб и их проходимость (рис. 18);
Ø в случае необходимости делается третий снимок.
Рис. 18. Рентгенограммы при проведении ГСГ
Противопоказание:
- аллергии на латекс (если таковая имеется).
- временно невозможным проведение диагностики делает наличие менструации.
Алгоритм проведения:
- пациентка обнажает низ живота (для абдоминального УЗИ) или раздевается ниже пояса (для трансвагинальной УЗ-диагностики);
- пациентку укладывают на кушетку, подстелив пеленку;
- на датчик наносится специальный проводящий гель;
А | Б |
Рис. 19. Изображение матки, полученное трансабдоминальным (А) и
трансвагинальным (Б) доступом
- для трансвагинального УЗИ используют специальный трансдьюсер, имеющий диаметр около 3 см. В целях гигиены на наконечник датчика надевают одноразовый презерватив.
- оценивается положение, структура и размеры матки и ее шейки, размер и расположение яичников, наличие и размеры фолликулов, а также образований в матке или придатках.
Эхогистерография
Эхогистерография является чувствительным неинвазивным методом диагностики таких очаговых внутриматочных поражений, как рак, гиперплазия и полипы эндометрия, субмукозные миомы матки, пороки развития и др.
Метод эхогистерографии основан на введении в полость матки контрастного вещества, создающего акустическое окно и позволяющего точнее визуализировать структурные изменения в ней (рис. 20). В качестве контраста наиболее часто используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия. | Рис. 20. Полипы эндометрия в полости матки |
Техника проведения:
- после опорожнения мочевого пузыря женщину укладывают на кушетку, затем осуществляют полное обзорное УЗИ органов малого таза;
- УЗ-датчик удаляют, во влагалище вставляют зеркало, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором;
- шприц объемом 20 мл заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и соединяют с мягким пластиковым катетером, заполненнымизотоническим раствором натрия хлорида;
- катетер вводят через шейку в полость матки за внутренний зев, если у катетера имеется баллон, то его заполняют во избежание подтекания контраста;
- зеркало удаляют;
- трансвагинальный датчик вводят во влагалище.
Эхогидросальпингоскопия
Эхогидросальпингоскопия (ЭхоГСС) – ультразвуковой метод проверки проходимости маточных труб посредством контрастирования полости матки и маточных труб физиологическим раствором.ЭхоГСС проводится с момента окончания менструальных выделений до 10 дня менструального цикла (при 28 дневном цикле).
Показания к ЭхоГСС:
· диагностика степени непроходимости маточных труб у пациенток с бесплодием;
· подозрение на внутриматочную патологию.
Методика ЭхоГСС:
· пациентка укладывается на гинекологическое кресло;
· шейка матки обнажается в зеркалах;
· в цервикальном канале или в нижней трети полости матки фиксируется тонкий катетер Фолея и выполняется трансвагинальное ультразвуковое исследование матки и маточных труб;
· под контролем ультразвука по катетеру подается стерильный физиологический раствор, на мониторе УЗ аппарата;
· определяется ток жидкости направленный к маточным углам, что свидетельствует о проходимости маточных труб в интерстициальных отделах. При проходимых ампулярных отделах фиксируется излитие физиологического раствора
в брюшную полость. При непроходимости маточных труб в истмических отделах, происходит избыточное расширение полости матки. При непроходимости в ампулярных отделах, поступающая жидкость заполняет просвет маточных труб, что фиксируется врачом на мониторе УЗ аппарата (рис. 21). · катетер удаляется, поступивший в полость матки физраствор изливается во влагалище. | Рис. 21. Схема ЭхоГСС |
Физиологический раствор, попавший в брюшную полость (до 30 мл), постепенно всасывается через брюшину в течение нескольких дней.
Алгоритм действий:
Ø постелить стерильную пеленку;
Ø уложить пациентку на кресло;
Ø надеть стерильные перчатки;
Ø провести бимануальное исследование;
Ø обработать наружные половые органы раствором антисептика; Ø левой рукой развести малые половые губы; Ø во влагалище ввести ложкообразные зеркала или зеркала и подъемник; Ø обнажить шейку матки в зеркалах и захватить пулевыми щипцами; Ø зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки (рис. 24); | Рис. 24. Техника зондирования полости матки |
Ø определить длину матки, форму полости, ее деформацию инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором
Все действия проводить без усилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки.
Влагалища
Показания:
· диагностика внутрибрюшного кровотечения;
· подозрение на скопление воспалительной жидкости в дугласовом кармане.
Оснащение: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, 70% спирт, 5% спиртовый раствор йода, ватные шарики, перчатки.
Алгоритм действий:
Ø постелить стерильную пеленку;
Ø больную уложить на гинекологическое кресло;
Ø тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
Ø надеть перчатки;
Ø во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность;
Ø параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;
Ø с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;
Ø пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху; Ø строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое (рис. 28); Ø при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит; Ø инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором. | Рис. 28. Пункция заднего свода влагалища |
Техника мини-аборта
В основе проведения процедуры лежит использование отрицательного давления для извлечения содержимого матки. Равномерное разряжение создается с помощью электровакуумного насоса или мануального вакуумного аспиратора.
Показания:
1. желание женщины прервать беременность (срок до 5 недель);
2. медицинские показания (неправильное развитие или аномалии плода, наличие хронического заболевания, которое угрожает здоровью или жизни матери);
3. неудавшийся медикаментозный аборт.
Противопоказания: наличие острого инфекционного заболевания, воспалительных процессов половых органов, гнойных очагов независимо от места их локализации, внематочная беременность
Алгоритм действий:
Ø постелить стерильную пеленку;
Ø уложить женщину на гинекологическое кресло;
Ø надеть перчатки;
Ø обработать наружные половые органы, влагалище антисептическим раствором;
Ø обнажить шейку матки в зеркалах;
если пациентка не рожавшая, требуется расширить шейку матки с помощью металлического расширителя;
Ø выполнить парацервикальную блокаду;
Ø ввести в матку канюлю, при помощи электроотсоса создать давление;
Ø осторожно обводить канюлей все стенки матки так, чтобы овальное отверстие на инструменте соприкасалось непосредственно со слизистой. При этом плодное
яйцо отслаивается и вытягивается по трубке в специальную емкость (рис. 35). Контрольный осмотр и УЗИ проводятся через 2-3 недели после прерывания беременности.
Осложнения: неполный аборт.
Рис. 35. Мануальная вакуумная аспирация плодного яйца
Показания:
· со стороны матери – тяжелая экстрагенитальная и акушерская патология
· со стороны плода – хромосомные аномалии, пороки развития плода, антенатальная гибель плода
Суть коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности - механическое сужение внутреннего зева шейки матки. Наиболее распространены методы наложения швов на внутренний зев по МакДональду, круговой шов по методу Любимовой, швы в форме буквы П по методу Любимовой и Мамедалиевой.
Шов по МакДональду (круговой кисетный шов) накладывается в области перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки с многократным прокалыванием стенки влагалища без ее предварительного рассечения (рис. 40). | Рис. 40. Техника наложения кисетного шва по МакДональду |
Техника наложения шва по Любимовой (рис.41): | |
· медная проволока диаметром 0,2-0,3 мм, заключенная в полиэтиленовую трубочку, фиксируется узловым швом (рис. А); · передняя губа шейки матки захватывается пулевыми щитками, шейка отводится книзу и кзади; · свободный конец нити медной проволоки переносится в передний свод и фиксируется с помощью шелкового шва | А Б Рис. 41. Техника наложения шва по Любимовой |
· свободные концы затягиваются и завязываются тремя узлами (рис. Б). | |
Техника наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (рис. 42): | |
а - шейку матки оттягивают книзу, игла вводится справа от средней линии шейки; б - шейку матки оттягивают кверху, иглу выводят на заднюю часть свода влагалища; в - шейка матки отводят вправо, иглу проводят из боковой части свода влагалища слева через толщу шейки матки в переднюю часть свода влагалища; г - свободные концы нитей после наложения первого П-образного шва; д - игла вводится слева от средней линии шейки; е - иглу выводят на заднюю часть свода влагалища; ж - иглу проводят из боковой части свода влагалища справа через толщу шейки матки | Рис. 42. Техника наложения П-образных швов по Любимовой-Мамедалиевой |
в переднюю часть свода влагалища; з - положение свободных концов нитей после наложения второго П-образного шва; и — свободные концы нитей затянуты и завязаны узлами в передней части свода влагалища.
Криодеструкция шейки матки
Криодеструкция шейки матки - метод локального воздействия на шейку матки жидкого азота с лечебной целью.
Преимущества метода:
· безболезненное воздействие
· бескровность метода
не влияет на эластичность шейки матки, не оставляет рубцов в последующем.
Недостаток: не всегда является целесообразной на момент выбора метода лечения (слишком большой размер новообразований, труднодоступность).
Техника операции: · для визуализации границ поражения шейку матки обрабатывают раствором Люголя с глицерином; · теплый крионаконечник прижимают к поверхности шейки таким образом, чтобы поражение полностью покрылось; · активируют циркуляцию хладагента; · примерзание наконечника к шейке; · экспозиция в течение 3-5 минут (рис. 44); · оттаивание и извлечение наконечника. | Рис. 44. Проведение криодеструкции шейки матки |
Осложнения гистероскопии:
· перфорация и прободение матки;
· обострение воспалительных процессов;
· аллергические реакции на применяемые среды;
· воздушные эмболии;
· кровотечения;
· анестезиологические осложнения.
ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ
Техника тубэктомии
Показания: 1. внематочная беременность; 2. хронические воспалительные процессы придатков; 3. планирование беременности посредством ЭКО при трубном бесплодии; 4. перекрут ножки кисты яичника, разрыв кисты яичника; | Рис. 52. Схема тубэктомии |
5. выраженный спаечный процесс в малом тазу с вовлечением придатков;
6. гистерэктомия;
7. гангренозный перфоративный аппендицит или болезнь Крона с вовлечением в воспалительный процесс придатков.
Цистэктомия яичника
Показания:
1. кистозное образование, которое не исчезает на протяжении 3 месяцев после проведения курса гормональной или противовоспалительной терапии.
2. кровоизлияния в полость кисты;
3. разрыв кисты;
4. воспалительный процесс в кисте.
Методика проведения (рис. 54):
· мягким зажимом захватывают яичник или собственную связку яичника и фиксируют его;
· коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1,5-2 см
· рассекают капсулу яичника над образованием, сохраняя целостность кисты;
· края раны захватывают зажимами;
· производят энуклеацию (вылущивание) кисты;
· осматривают ложе удалённого образования;
· контроль гемостаза – коагуляция тканей моно- или биполярным электродом.
Рис. 54. Этапы лапароскопической цистэктомии
· для образований с жидкостным содержимым целесообразно до вылущивания произвести пункцию и аспирацию содержимого пункционной иглой или аспиратором-ирригатором;
· восстанавливают целостность оперированного яичника (наложение швов, коагуляция ложа образования);
· капсулу кисты извлекают через один из доступов, солидные опухоли помещают в специальный контейнер перед извлечением;
· материал направляют на гистологическое исследование
Техника аднексэктомии
Техника лапароскопической аднексэктомии (рис. 55):
· маточную трубу удаляют способом, указанным выше;
· яичник захватывают зажимом около собственной связки, коагулируют и пересекают ее;
· захватывают яичник рядом с воронкотазовой связкой, натягивая её;
· отсекают яичника от мезосальпинкса в режиме монополярной коагуляции, либо
А | Б |
В | Г |
Рис. 55. Этапы лапароскопической аднексэктомии: А - пересечение собственной связки яичника; Б - собственная связка яичника и перешеек маточной трубы пересечены; В - пересечение воронкотазовой связки; Г - культя после отсечения придатков матки
· коагулируют с помощью биполярного электрода с последующим перечением с помощью эндоскопических н
|
|
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!