Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в амбулаторно-поликлинических условиях.

2.1. Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу, представлен в Приложении № 1а к Тарифному соглашению.

2.2. Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), представлен в Приложении № 1б к Тарифному соглашению.

2.3. Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи.

Подушевое финансирование медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, включает финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, посещений медицинских работников со средним образованием, ведущих самостоятельный амбулаторный прием, а также медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами по профилю «Терапия», «Педиатрия», «Неврология», «Хирургия».

Сверх подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц в пределах утвержденных объемов медицинской помощи по тарифам за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи   оказываемой врачами-специалистами по профилям, не входящим в подушевое финансирование, медицинской помощи в неотложной форме, всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами, услуг скрининга рака шейки матки, внутриутробной эходопплерокардиографии, услуг по проведению компьютерной томографии (позитронно-эмиссионной томографии), магнитно-резонансной томографии, комплексных услуг по пренатальной диагностике нарушений внутриутробного развития плода 1 и 2 этапов, за исключением генетического обследования беременных по выявлению (подтверждению) врожденных аномалий (пороков) развития у плода в медико-генетических консультациях (центрах) и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, услуги аудиологического скрининга детей 1 года жизни (2 этап), первичной специализированной медицинской помощи по профилю «стоматология», первичной специализированной медицинской помощи оказываемой выездными бригадами, а также медицинских услуг, проводимых в консультативно-диагностических центрах и центрах здоровья.

Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, установленный в Приложении № 6 к Тарифному соглашению, рассчитан для однородных групп медицинских организаций исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, учитывающего рассчитанные для каждой медицинской организации половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений медицинских организаций (фельдшерско-акушерских пунктов и т.п.), коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание медицинских организаций, коэффициент дифференциации, учитывающий показатели уровня заработной платы медицинских работников.

Расчет размера базового (среднего) и дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинских организаций включает в себя средства, направляемые на межучрежденческие взаиморасчеты.

2.4. Межучрежденческие расчеты осуществляются страховыми медицинскими организациями за проведение маммографии, флюорографии.

Медицинским организациям, участвующим в межучрежденческих расчетах, для учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прикрепленным к иным медицинским организациям, необходимо указывать код медицинской организации, выдавшей направление, номер и дату выдачи направления.

Межучрежденческие расчеты осуществляются по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в Приложении №7б к Тарифному соглашению.

В межучрежденческих расчетах участвуют медицинские организации, финансируемые по подушевому нормативу.

2.5. Порядок учета и выставления к оплате медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в амбулаторных условиях за посещение, обращение по заболеванию.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактическим осмотром, патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи с заболеваниями, посещений в неотложной форме, а также обращений в связи с заболеваниями.

Обращение пациента по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания, включающий в себя одно первичное посещение и одно или более повторное посещение соответствующего врача-специалиста.

Порядок учета посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием при возложении на них отдельных функций лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».

Учету в Талоне подлежат следующие посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием:

– посещения фельдшера, акушерки сельских амбулаторий, участковых больниц;

– посещения фельдшера здравпункта;

– посещения фельдшера, акушерки ФАП;

– посещения фельдшера в школьных учреждениях;

– посещения акушерки смотрового кабинета;

– посещения зубного врача.

Осуществление средним медицинским персоналом только процедур следует учитывать отдельно в соответствующих журналах и картах учета, в Талон выполненные процедуры в качестве самостоятельных посещений не включаются.

Если при приеме пациента среднего медицинского персонала в ФАП одновременно выполняются и процедуры, то посещение отражается в амбулаторной карте, в Талоне, а процедура – в журнале. Указанное посещение рекомендуется классифицировать как «посещение фельдшера (акушерки) ФАП, совмещенное с процедурами».

Акушерки смотровых кабинетов осуществляют профилактические осмотры.

При выявлении заболевания пациентка направляется к врачу, и данное посещение учитывается как посещение по поводу заболевания (лечебно-диагностический повод обращения) и кодируется в соответствии с МКБ 10.

Если в течение дня средний медицинский персонал принимал пациента несколько раз (или осуществлял на приеме дополнительное исследование или процедуры), то все посещения в течение одного дня у данного специалиста учитываются как одно посещение (т.е. в Талоне посещение указывается один раз).

При проведении выездной работы – приема пациентов в стенах ФАП (здравпункта, школы, ДДУ, амбулаторий) врачами участковых или центральных районных (городских) больниц, амбулаторий, Талон заполняется только на посещения врачей, осуществляющих прием (в этом случае дополнительное заполнение Талонов средним медицинским персоналом на ФАП (здравпункте, школе, ДДУ, амбулатории) не допускается).

Если случай обслуживания начат на ФАП (здравпункте, в медицинском кабинете школьного или ДДУ), а затем пациент направляется к врачу поликлиники (амбулатории), то Талон на ФАП закрывается с исходом обращения – «Направлен в амбулаторное подразделение другой медицинской организации). При обращении к врачу в тот же день, посещения учитываются и подлежат оплате, как врачебное посещение и посещение к среднему медицинскому персоналу.

В Реестр счетов не включаются, и не подлежат оплате за счет средств ОМС:

- посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием, в том числе посещения доврачебного кабинета;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями и заведующими отделениями поликлиник, врачебные консилиумы, кроме консультаций (консилиумов) врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров;

- случаи оказания медицинской помощи на учебно-спортивных мероприятиях;

- случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях, признанные Фондом социального страхования Российской Федерации;

- медицинская помощь, оказанная военнослужащим, аттестованному составу министерств и ведомств, в которых действующим законодательством Российской Федерации предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические в течение трудовой деятельности медицинские осмотры работающих граждан и граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

- повторные посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением случаев повторного обращения для оказания неотложной медицинской помощи, повторного обращения в другие медицинские организации с целью консультации, определения показаний к госпитализации, операции;

- медицинские осмотры для медицинского освидетельствования на право управления автомобилями и маломерными судами, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия;

- обследования в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологии, лабораториях и т.д. (параклинических служб).

Посещение в течение дня больным по поводу одного и того же заболевания (профилактического осмотра) одного и того же врача (специалиста одного профиля), учитывается как одно посещение.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях по профилю «онкология», оказанная в один день разными специалистами, оплачивается за каждое посещение соответствующего специалиста.

Оплате по тарифам за посещение подлежит неотложная медицинская помощь оказываемая в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара в случае, не закончившимся госпитализацией, кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте), а также обращение на станцию скорой медицинской помощи. Для учета неотложной медицинской помощи, используется форма №025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Неотложная медицинская помощь может оказываться фельдшерами в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи[1].

2.6. Оплата медицинской помощи, оказанной при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях: в стоматологической поликлинике, в отделениях (кабинетах) стоматологического профиля медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, осуществляется за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу с учетом УЕТ.

Законченный случай оказания стоматологической помощи предъявляется к оплате как совокупная стоимость лечебно-диагностических услуг, оказанных врачами-стоматологами и зубными врачами пациенту для достижения результата обращения за медицинской помощью, с указанием формулы зубов, предложенной Всемирной организацией здравоохранения.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Стоматология» в амбулаторных условиях, установлен Приложением № 1г к Тарифному соглашению.

С целью учета фактически выполненных объемов стоматологической помощи как в посещениях/обращениях (законченный случай), так и УЕТ, применяется следующие механизмы.

Учет количества посещений/обращений ведется по приемам врачей, зубных врачей (профилактическому, диспансерному, первичному и повторному), т.е. по услугам с кодом «В», за исключением анестезиологии.

При учете и формировании статистической отчетности используется признак отнесения к виду посещения, привязанному к коду услуги:

PP – Профилактическое посещение

DP – Профилактическое посещение (диспансерный прием)

RP1 – Разовое посещение в связи с заболеванием (первичный прием)

RP2 – Разовое посещение в связи с заболеванием (повторный прием)

OA – Обращение по поводу заболевания

0 – услуги с кодом «В» по анестезиологии не учитываются как посещения/обращения.

Услуги с признаком PP учитываются как 1 профилактическое посещение с набором или без набора услуг «А» у пациента по одному профилю медицинской помощи.

Услуги с признаком DP учитываются как 1 профилактическое посещение в отчетном периоде у пациента с набором или без набора услуг «А» по одному профилю медицинской помощи.

Услуги с признаком RP1 или RP2 учитываются как 1 разовое посещение в отчетном периоде у пациента с набором или без набора услуг «А» по одному профилю медицинской помощи.

ОА – Обращение по заболеванию - учитывается при выставлении в отчетном месяце у пациента 2-х и более медицинских услуг с кодом "В", с признаком "RP1" (первичный прием) и (или) «RP2» (повторный прием) по каждому заболеванию (диагноз по МКБ10), с набором услуг «А» по одному профилю медицинской помощи, за исключением услуг с признаком «0» (анестезиология).

Не допускается использование нескольких услуг с признаком "RP1" (первичных приемов) у специалистов одного профиля в отчетном месяце.

Не допускается использование набора услуг «А» без услуг «В».

Услуги «А» учитываются в структуре законченного случая (посещения/обращения), в УЕТ.

Учет УЕТ - сумма УЕТ по всем услугам «А» и «В», выставленным в отчетном периоде по пациенту.

Контроль принадлежности медицинской услуги к случаю поликлинического обслуживания производится по совокупности сведений: отчетный период (месяц) + застрахованное лицо (СМО + ЛПУ + пациент) + профиль медицинской помощи + группа MKБ (диагноз по МКБ-10), т.е. диагноз по МКБ-10 с трехзначной рубрикой.

При учете и формировании статистической отчетности (том числе в талоне амбулаторного пациента) используется признак отнесения к виду посещения: профилактическое посещение, разовое посещение в связи с заболеванием, обращение по поводу заболевания.

2.7. Компьютерно-томографические (далее – КТ) и магнитно-резонансные (далее – МРТ) исследования могут состоять из отдельных процедур, и включать в себя обследование одной или нескольких анатомических областей (органов). Одна процедура представляет собой однократное сканирование одной анатомической области (органа). Сканирование двух и более анатомических областей и (или) отдельного органа учитывается как два и более самостоятельных исследования. Данные случаи подлежат дальнейшей экспертизе качества медицинской помощи.

Оказание и оплата услуг КТ и МРТ осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 30.05. 2016 г. № 1127 «Об организации отбора и направления пациентов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии» при наличии направления по форме № 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

2.8. Оплата комплексных медицинских услуг (КПМУ) производится только при выполнении обязательного набора простых медицинских услуг, отражаемых в первичной медицинской документации и реестре персональных счетов. Медицинские услуги, входящие в состав КПМУ, не могут быть предъявлены к оплате отдельным персональным счетом в период лечения по соответствующей КПМУ.

2.9. Учет и оплата медицинской помощи в рамках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с Приказом Минздрава России от 13 марта 2019 г. N 124н.

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

1) в качестве самостоятельного мероприятия;

2) в рамках диспансеризации;

3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

Профилактический медицинский осмотр включает в себя:

1) анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год в целях:

сбора анамнеза, выявления отягощенной наследственности, жалоб, симптомов, характерных для следующих неинфекционных заболеваний и состояний: стенокардии, перенесенной транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровообращения, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний желудочно-кишечного тракта;

определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности;

выявления у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения;

2) расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;

3) измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;

4) исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;

5) определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;

6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в год;

7) определение абсолютного сердечно-сосудистого риска <*> у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год;

<*> Сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE, при этом у граждан, имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, сахарный диабет второго типа и хроническое заболевание почек, уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале риска SCORE не определяется и расценивается как очень высокий вне зависимости от показателей шкалы.

8) флюорографию легких или рентгенографию легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года <**>;

<**> Не проводится, если гражданину в течение предшествующего календарного года проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки.

9) электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год;

10) измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год;

11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год;

12) прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

Учет профилактических медицинских осмотров и первого этапа диспансеризации (скрининг) определенных групп взрослого населения осуществляется по законченному случаю (комплексное посещение) лечения. 

Учет дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами, выполненных в рамках проведения второго этапа диспансеризации осуществляется за посещение.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.