Применение способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования.

7.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках сверхбазовой программы ОМС, устанавливается Приложением № 5 к Тарифному соглашению.

7.2. В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет межбюджетного трансферта из бюджета Московской области, передаваемого бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на финансовое обеспечение дополнительного перечня страховых случаев и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в рамках Программы ОМС осуществляется оказание первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением отделений принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, психотерапевтической медицинской помощи, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

7.3. Планирование объемов медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, порядок осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь и учет оказанной медицинской помощи, предусмотренной в рамках сверхбазовой программы ОМС, осуществляется в соответствии с общими правилами, установленными как и для медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями по базовой Программе ОМС.

Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения объемов медицинской помощи, предусмотренных сверхбазовой программой ОМС, учитываются отдельно от объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренных базовой Программой ОМС.

7.4. При учете медицинской помощи, оказываемой при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, пациентам с соматической патологией в качестве основного диагноза выставляется профильный. Для учета оказанной медицинской помощи, соматическая патология выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

Для учета медицинской помощи, оказанной по сверхбазовой программе застрахованным лицам в медицинских организациях, ведущих прием пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе, связанными с употреблением психоактивных веществ, используются и заполняются в соответствии с инструкцией формы отчетной и учетной документации в соответствии с приказом МЗ РФ от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений».

7.5. При туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, в качестве основного диагноза выставляется туберкулез. ВИЧ-инфекция выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

7.6. Расчет тарифа за «законченный случай госпитализации» в стационаре/дневном стационаре осуществляется за фактическое число дней госпитализации в соответствии с тарифами Приложения №15

Принятые обозначения:

D – фактическая длительность лечения;

T_i кд/пд – тариф койко-дня (пациенто-дня)

T_i – тариф за случай госпитализации (законченный случай лечения заболевания) в стационаре по соответствующему профилю с учетом дополнительных услуг;

Случаи с фактической длительностью лечения принимаются к оплате ежемесячно по стоимости (стоимость случая госпитализации (законченного случая лечения заболевания)):

T_i = T_iкд/пд* D

При подаче на оплату в реестре счетов обязательно указывается исход «выписан» или исход «переведен в другой стационар» для промежуточной оплаты законченного случая лечения в отчетном месяце за законченный случай госпитализации.

В случае необходимости продолжения лечения пациента в условиях дневного стационара, после перевода из круглосуточного стационара в реестре счетов указывается исход «переведен в дневной стационар». Учет медицинской помощи в условиях дневного стационара начинается с 1^го дня.

Оплата медицинской помощи, оказываемой по сверхбазовой программе ОМС, осуществляется по объемному способу в соответствии с договорами (форма договора по реализации сверхбазовой программы ОМС утверждается приказом ТФОМС МО), заключаемыми между участниками системы обязательного медицинского страхования: Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объемы финансового обеспечения, предусмотренные бюджетом ТФОМС МО за счет межбюджетного трансферта устанавливаются для медицинских организаций решением Комиссии на основании данных, представленных МЗ МО, и доводятся до сведения участников ОМС в установленном порядке.

7.7. В целях финансового обеспечения Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях, в пределах установленного плана месяца (1/12 годового финансового плана, установленного Комиссией), при формировании Сводной справки, содержащей агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированной из соответствующего Реестра счетов, осуществляется расчет коэффициента доведения до финансового плана К_ФП.

Расчет К_ФП осуществляется Медицинской организацией самостоятельно, либо с применением специализированного программного обеспечения по формированию реестра счетов.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях осуществляется по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

О_МП = О_Б * Т (Т_пс),                                                                                            

где                                                                                               

О_МП – объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;

О_Б – объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, законченных (прерванных) случаев лечения;

Т – тариф согласно Приложению № 15 к Тарифному соглашению (в рублях, с округлением до целого числа);

Т_пс – тариф прерванного случая (в рублях, с округлением до целого числа).

Расчет тарифа прерванного случая лечения, включенного в клинико-профильную группу, в условиях круглосуточного стационара (дневного стационара) (преждевременная выписка больного, летальный исход, перевод в другую медицинскую организацию) осуществляется по следующей формуле:

Т_пс= (Д_факт /Д_мин)*Т,                                                                                          

где

Д_факт – фактическая длительность лечения в стационаре (дневном стационаре), дней;

Д_мин – минимальная длительность лечения в стационаре (дневном стационаре) в соответствии с Приложением № 15 к Тарифному соглашению.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана осуществляется по формуле:

К_ФП = ФП_М / О_МП,                                                                                                       

где

К_ФП – коэффициент доведения до финансового плана месяца (округляется до 8 знаков после запятой), рассчитывается Медицинской организацией, либо с использованием программного продукта, проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФП_М – финансовый план месяца, рассчитанный Медицинской организацией;

О_МП – объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФП_М = 1/3×С_{ПКВСЗ –} Ф_{МТРСЗЗ,}                                                                                    

где

С_ПКВСЗ – плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

Ф_МТРСЗЗ – фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области, в текущем месяце квартала.

Значение К_ФП может иметь значение как больше единицы, так и меньше единицы.

При расчете коэффициента К_ФП объемы межтерриториальной помощи не учитываются.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана осуществляется в разрезе видов медицинской помощи: для медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - КФП1, в условиях стационара - КФП2, в условиях дневных стационаров всех типов - КФП3 и скорой медицинской помощи - КФП4.

Расчет КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 осуществляется медицинской организацией самостоятельно, либо с применением специализированного программного обеспечения по формированию реестра счетов.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана для медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (КФП1) осуществляется по формуле:

КФП1 = ФПМ1 / ОМП1,                                                                                                       

где

КФП1 – коэффициент доведения до финансового плана месяца для амбулаторно-поликлинической помощи (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ1 – финансовый план месяца амбулаторно-поликлинической помощи, рассчитанный Медицинской организацией;

ОМП1 – объем финансовых средств текущего месяца за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ1 = 1/3×СПКВСЗ1 – ФМТРСЗЗ1,                                                                    

где

СПКВСЗ1 – плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ1 – фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в амбулаторных условиях, в текущем месяце квартала.

 

Расчет коэффициента доведения до финансового плана медицинской помощи, оказанной в условиях стационара (КФП2) осуществляется по формуле:

КФП2 = ФПМ2 / ОМП2,                                                                                                       

где

КФП2 – коэффициент доведения до финансового плана месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ2 – финансовый план месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях стационара,;

ОМП2 – объем финансовых средств текущего месяца за оказанную медицинскую помощь в условиях стационара, (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ2 = 1/3×СПКВСЗ2 – ФМТРСЗЗ2,                                                                    

где

СПКВСЗ2 – плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ2 – фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в условиях стационара, в текущем месяце квартала.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана в условиях дневных стационаров всех типов (КФП3) осуществляется по формуле:

КФП3 = ФПМ3 / ОМП3,                                                                                                       

где

КФП3 – коэффициент доведения до финансового плана месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ3 – финансовый план месяца для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов;

ОМП3 – объем финансовых средств текущего месяца, за оказанную медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ3 = 1/3×СПКВСЗ3 – ФМТРСЗЗ3,                                                                    

где

СПКВСЗ 3 – плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ 3 – фактическая стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области в условиях дневных стационаров всех типов, в текущем месяце квартала.

Расчет коэффициента доведения до финансового плана в условиях дневных стационаров всех типов (КФП4) осуществляется по формуле:

КФП4 = ФПМ4 / ОМП4,                                                                                                       

где

КФП4 – коэффициент доведения до финансового плана месяца для скорой медицинской помощи (округляется до 8 знаков после запятой), проверку расчета осуществляет медицинская организация;

ФПМ4 – финансовый план месяца для скорой медицинской помощи;

ОМП4 – объем финансовых средств текущего месяца, за оказанную скорую медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях, целое число.

ФПМ4 = 1/3×СПКВСЗ4 – ФМТРСЗЗ4,                                                                    

где

СПКВСЗ 4 – плановый квартальный объем стоимости для скорой медицинской помощи, согласно распределению финансового обеспечения медицинской помощи (в соответствии с решением Комиссии);

ФМТРСЗЗ 4 – фактическая стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области, в текущем месяце квартала.

Значение КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 может иметь значение как больше единицы, так и меньше единицы.

При расчете коэффициента КФП1, КФП2, КФП3, КФП4 объемы межтерриториальной помощи не учитываются.

 

III. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

 

1. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом ТФОМС МО на финансовое обеспечение Программы ОМС, с учетом федеральных нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема, установленных Программой ОМС.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (за исключением приобретения оборудования в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи).

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи определены в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках Московской областной программой ОМС включают расходы медицинских организаций в соответствии с порядком применения бюджетной классификации Российской Федерации:

Код статьи	Код подстатьи	Наименование статьи (подстатьи)
210		Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда
	211	Заработная плата
	212	Прочие выплаты
	213	Начисления на выплаты по оплате труда
220		Оплата работ, услуг
	221	Услуги связи
	222	Транспортные услуги
	223	Коммунальные услуги
	224	Арендная плата за пользование имуществом
	225	Работы, услуги по содержанию имущества (кроме капитального ремонта)
	226	Прочие работы, услуги
260		Социальное обеспечение
	262	Пособия по социальной помощи населению
290		Прочие расходы
310		Увеличение стоимости основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу)
340		Увеличение стоимости материальных запасов

 

При определении направлений расходования средств МО следует руководствоваться:

- указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Минфина России от 29.11.2017 № 209н (ред. от 30.11.2018) «Об утверждении Порядка применения классификации операций сектора государственного управления»;

- градостроительным кодексом Российской Федерации (пункт 14.2 статьи 1) при определении понятия капитального ремонта объектов капитального строительства;

- классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 №1;

- общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным постановлением Госстандарта России от 26.12.94 № 359.

Расходы государственных медицинских организаций в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря стоимостью выше 100 тысяч рублей за единицу осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный территориальной программой ОМС.

Финансовое обеспечение проведения гистологических и цитологических исследований пациентов патологоанатомическими отделениями многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

       К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи.

       Порядок отнесения затрат на содержание медицинской организации устанавливается локальным нормативным актом (учетной политикой). Решение о распределении (перераспределении) конкретного объема финансовых затрат между предметными статьями (подстатьями) принимается руководителем медицинской организации.

       Расходы, включенные в тариф, осуществляются в пределах объема финансовых средств, утвержденных Планом финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации в части средств ОМС, с учетом выполнения плановых объемов, определенных Программой ОМС.