Обследование пациентов с заболеваниями почек и органов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 12 (медико-диагностический факультет, 3 часа) 

Обследование пациентов с заболеваниями почек и органов

Мочевыделения

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научить студентов целенаправленному расспросу и основным методам физикального исследования больных заболеваниями почек и мочевыводящих путей, умению давать клиническую оценку общего анализа мочи.

Мотивация для усвоения темы

Заболевания мочевыделительной системы по своей частоте занимают немаловажное место среди заболеваний других органов и систем. В терапевтической практике для диагностики этих заболеваний используются, в первую очередь, основные методы клинического обследования больного, к которым относятся расспрос и осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация. Важное значение придается лабораторным и инструментальным методам исследования. В ряде случаев, особенно при отсутствии или нечетком анамнезе, стертой атипичной клинической картине, им принадлежит решающая роль в установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики различных первичных и вторичных заболеваний почек и поражения мочевых путей.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Характерные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, механизм их возникновения.

2. Данные объективных методов исследования больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при заболеваниях почек.

3. Нормальные показатели анализов и их изменения при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

2. Проводить общий осмотр и давать клиническую оценку полученным при этом данным.

3. Проводить пальпацию почек.

4. Определять симптом Пастернацкого.

5. Перкуторно определять верхнюю границу мочевого пузыря.

6. Проводить исследование болезненных точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей.

7. Проводить аускультацию почечных артерий.

8. Оценивать общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко и Зимницкому, пробу Реберга.  

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомическое строение и топография почек и мочевыводящих путей.

2. Нормальная физиология почек.

3. Роль почек в поддержании водно-электролитного гомеостаза в регуляции уровня АД.

4. Гемопоэтическая функция почек.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Классификация жалоб больных заболеваниями органов мочеотделения.

2. Механизмы возникновения и характеристики болевого синдрома при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Особенности болевого синдрома при почечной колике.

3. Расстройства мочеотделения при заболеваниях мочевыделительной системы: причины и механизмы возникновения, характеристики, диагностическое значение.

4. Дайте характеристику почечным отекам, механизм их возникновения.

5. Особенности сбора анамнеза болезни и жизни у пациентов с патологией почек и мочевыводящих путей.

6. Общий и местный осмотр больных с заболеванием почек.

7. Определение симптома поколачивания и симптома Пастернацкого, диагностическое значение.

8. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: методика выполнения, диагностическое значение.

9. Правила и техника пальпации почек, диагностическое значение.

10.Назовите болезненные точки, выявляемые при заболеваниях мочевыводящих путей.

11.Методика выслушивания почечных артерий, диагностическое значение.  

12.Общий анализ мочи. Исследование физических свойств мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность).

13.Химическое исследование мочи (реакция мочи, протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилирубинурия, кетонурия) и его диагностическое значение.

14.Микроскопическое исследование мочевого осадка.

15.Методы количественной оценки форменных элементов крови в моче (метод Нечипоренко).

16.Функциональное исследование почек (проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева).

Расчет по формулам Кокрофта-Голта, и международного мультицентрового исследования почек MDRD.

17.Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, пункционная биопсия почек, цистоскопия). Радиоизотопная ренография.

 

 

Практическая часть занятия

1. Проведение расспроса и осмотра больных с патологией почек и мочевыводящих путей (см. в ходе занятия, п.1-5).

2. Отработка техники перкуссии, пальпации почек и мочевыводящих путей (см. в ходе занятия, п.6-8).

3. Клиническая оценка общего анализа мочи, анализа по Нечипоренко и Зимницкому, пробы Реберга (см. в ходе занятия, п.10-15).  

Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Классификация жалоб больных заболеваниями органов мочеотделения.

Жалобы больных заболеваниями органов мочеотделения можно разделить на две группы: почечные (ренальные) и внепочечные (экстраренальные).

Варианты изменения цвета мочи

1. Красный цвет – макрогематурия, употребление свеклы, некоторых лекарств (рифампицин, антипирин).

2. Коричневый цвет – желтухи.

3. Черный цвет – гемолитические анемии.

4. Молочно-белый - хилурия, лимфостаз, нефротический синдром.

Цвет мочи может так же изменятся после приема различных лекарственных препаратов.

Причины макрогематурии

Почечные

1. Макрогематурия после приступа почечной колики: мочекаменная болезнь, инфаркт почки.

2. Безболевая, обильная, упорная, длительная макрогематурия: опухоли почек и мочевого пузыря.

3. Безболевая, нестойкая, преходящая макрогематурия: туберкулез почек.

4. Острый и хронический гломерулонефриты.

5. Острый пиелонефрит.

6. Геморрагический васкулит.

7. Травма почки.

Внепочечные

1. Передозировка антикоагулянтов.

2. Геморрагические диатезы.

3. Циститы.

4. Травмы мочеточников, мочевого пузыря.

Прозрачность или мутность мочи – немаловажный диагностичеакий признак. В норме свежевыпущенная моча прозрачная или слегка флюоресцирует. Мутность мочи может быть вызвана надличием в моче большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

Относительная плотность мочи зависит от количества растворенных в ней плотных веществ. У здоровых людей в течение суток плотность мочи колеблется в до­вольно широких пределах, достигая наиболее высоких цифр, сразу после обеда и к утру, что связано с приемом пищи, воды и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом.

В норме плотность мочи колеблется от 1,015 до 1,025 относительных единиц. Для удобства обозначения запятую после единицы опускают.

При патологических процессах плотность мочи может увеличиваться или сни­жаться. Увеличение плотности мочи (более 1,030) – гипер стенурия. Уменьшение плотности (1,005-1,010) – гипостенурия. Полиурия у больных сахарным диа­бетом сопровождается высокой плотностью мочи. При массивной глюкозурии она может достигать 1,040-1,050.

Проба Нечипоренко

Проба по Нечипоренко основана на определении количества форменных элементов организо­ванного осадка мочи с помощью счетной камеры в 1 мл мочи. После проведения туалета наруж­ных половых органов собирают среднюю порцию утрен­ней мочи. Для этого больной вначале выпускает неболь­шое количество мочи в унитаз, затем некоторое количест­во - в заранее приготовленный сосуд, после чего уже пол­ностью опорожняет мочевой пузырь. В норме в 1 мл мочи должно содержаться:

- не более 1 х 10³  эритроцитов;

- 2 х 10³ - 4 х 10³ лейкоцитов;

- и не более 20 (0,02 х 10³) гиалиновых цилиндров.

При острых и хронических гломерулонефритах наблюдается преимущественное увели­чение количества эритроцитов, при пиелонефритах - лей­коцитов.

 

Проба по Зимницкому

Проводят динамическое определение концентрационной способности почек по данным плотнос­ти и количества мочи в 8 трехчасовых порциях, собранных при обычном пищевом и водном режиме больного.

В 6 ч утра больной опорожняет мо­чевой пузырь в унитаз, а затем в течение суток собирают мочу каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 ч. Все 8 порций направляют в лабораторию, где измеряют количество и плотность мочи в каждой порции. Моча, со­бранная с 9 ч утра до 18 ч. называется дневным диурезом, а с 21 ч до 6 ч утра - ночным диурезом, сумма их - суточным диурезом. В норме суточный диурез составляет около 75% выпитой жидкости. 2/3 суточного диуреза приходится на дневной диурез и 1/3 - на ночной. Количество мочи в пор­циях может колебаться от 70 до 250 мл. плотность – от 1005 до 1028 и выше. При функциональной недостаточ­ности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что указывает на удлинение времени работы почек из-за паде­ния их функциональной способности. При оценке концент­рационной способности почек по данным пробы по Зимницкому учитывается абсолютная величина минималь­ной и максимальной относительной плотности мочи, а также разница между ними. Если удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1020-1022, а разница между максимальной и минимальной величинами удельного ве­са не меньше 10, то это указывает на хорошую концентра­ционную способность почек. На снижение функциональной способности почек указывает монотон­ность величин диуреза и плотности, которая становится равной относительной плотности сыворотки крови (около 1,010) или даже ниже ее (приближается к плотности пер­вичной мочи). Выделение мочи с низкой плотностью обоз­начается как гипостенурия, а его небольшие колебания, монотонность - как изостенурия. Изо- и гипостенурии свидетельствуют о снижении концентрационной способ­ности почек, что может быть следствием как первично, так и вторично сморщенной почки при артериальной гипертензии, многих хронических заболеваниях почек (хро­нический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) и острой почечной недостаточности.

Проба Реберга

Для оценки состояния парциальных функций почек применяется принцип определения клиренса, или коэффицента очищения плазмы крови от различных веществ. Для определения скорости клубочковой фильтрации используется клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем фильтрации в почечных клубочках, не реабсорбируются и не секретируются эпителием канальцев. К таким веществам относятся инулин и креатинин. Для определения скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина используется проба Реберга – Тареева. Мочу собирают в виде двух часовых порций. Утром больной выпивает 300 – 400 мл воды или чая (для получения достаточного минутного диуреза) и мочится в унитаз. Строго через час больной мочится в отдельную посуду (1 порция мочи), еще через час собирают 2 порцию мочи. Кровь из вены для определения концентрации креатинина в плазме берут утром натощак, однократно, так как уровень креатинина в течение суток не изменяется. В лаборатории в каждой часовой порции определяют объем мочи, минутный диурез и концентрацию креатинина. По формуле для каждой порции мочи вычисляется клиренс эндогенного креатинина:

                F = (N/P) ´ V, где:

F – клубочковая фильтрация;

N – концентрация креатинина в моче;

P – концентрация креатинина в плазме крови;

V – минутный диурез.

У здорового человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл /мин, в среднем 100 – 120 мл /мин.

Канальцевую реабсорбцию, которая отражает суммарную концентрационную функцию, можно определить по формуле:

               R = (F – V) / F ´ 100%, где:

        R – канальцевая реабсорбция;

        F – клубочковая фильтрация;

        V – минутный диурез

В норме канальцевая реабсорбция составляет 98 – 99%.

При хронических заболеваниях почек происходит сни­жение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, причем более выраженное снижение клубочковой фильтрации характерно для хронического гломерулонефрита, а канальцевой реабсорбции — для пиелонефрита.

Для оценки функционального состояния почек кроме пробы по Зимницкому и пробы Реберга проводят также биохимическое исследование крови на содержание моче­вины и креатинина. В норме в сыворотке крови содержа­ние мочевины - 2,5-8,32 ммоль/л, а креатинина - 0,06-0,12 ммоль/л. При почечной недостаточности их со­держание в сыворотке крови значительно возрастает. Также в настоящее время эти показатели используются для подсчета скорости клубочковой фильтрации по формулам:

Формула Кокрофта-Голта:

Для мужчин (норма 90-150 мл/мин):

СКФ=1,23×(140-возраст в годах)×масса тела (кг)/креатинин крови (мкмоль/л).

Для женщин (норма 90-130 мл/мин):

СКФ=1,05×(140-возраст в годах)×масса тела (кг)/креатинин крови (мкмоль/л).

Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

СКФ=170×креатинин сыворотки (мг/дл)^-0,999

×возраст^-0,176×0,762 (для женщин)

×остаточный азот мочевины (ммоль/л)^-0,17

×концентрация альбумина сыворотки (г/л)^0,318

Определение скорости клубочковой фильтрации имеет большую практическую ценность, так как при ряде заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, волчаночный нефрит, диабетический гломерулосклероз и др.) снижение этого показателя является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности, незначительное или умеренное (от 60 до 50 мл/мин) снижение скорости клубочковой фильтрации при упомянутых заболеваниях нередко задолго предшествует снижению концентрационной функции почек и повышению в крови содержания мочевины и креатинина.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Для внешнего вида больного с нефротическим синдромом характерно:
1) цвет кожи "кофе с молоком";
2) бронзовый оттенок кожи;
3) цианоз губ, мочек ушей, пальцев рук;
4) выраженная отечность лица;
5) выраженная отечность нижних конечностей.

2. Появление мочи цвета "мясных помоев" характерно для:
1) микрогематурии;
2) макрогематурии;
3) цилиндрурии;
4) лейкоцитурии;
5) странгурии.

3. Наличие у больной острой односторонней боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область после тряской езды характерно для:
1) паранефрита;
2) острого пиелонефрита;
3) острого гломерулонефрита;
4) мочекаменной болезни;
5) хронического гломерулонефрита.

4. Ноющая, тупая, двусторонняя боль в поясничной области характерна для:
1) инфаркта почки;
2) опущения почки;
3) мочекаменной болезни;
4) перегиба мочеточника;
5) острого гломерулонефрита.

5. У больных с паранефритом наблюдается вынужденное положение:
1) на больном боку с приведенной к животу согнутой ногой;
2) сидит с опущенными вниз ногами;
3) стоит, опираясь руками на спинку стула (кровати);
4) на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами;
5) мечется в постели.

6. Преренальная олигоурия наблюдается при всех состояниях, кроме:
1) стеноз пищевода;
2) неукротимая рвота;
3) гломерулонефрит;
4) снижение АД при коллапсе;
5) ожог полости рта.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. - 4. 2. – 2. 3. - 4. 4. - 5. 5. - 1. 6. - 3. 7. - 3. 8. - 1. 9. - 2. 10. - 5. 11. - 4. 12. - 4. 13. - 3. 14. - 5.

15. - 5. 16. - 3. 17. - 5. 18. - 4. 19. - 3. 20. - 5. 21. - 2. 22. - 3. 23. - 2. 24. - 2. 25. - 4.

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. / А.Л.Гребенев. - М., 2000. С. 425-448.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / М.А. Лис – Минск, 2012. С. 348-360.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев – М.: группа ГЭОТАР – Медиа, 2007.- С. 650-681

4. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. / - М.:Медицина, 1989. С. 463-483.

5. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. - Минск, 1994, - С.537-545.

6. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической школе. / А.С. Чиж. – Мн., - С. 48-100.

7. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой                                                      А.Л.Калинин

 

Ассистент                                                                           Л.Л.Суханова       

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 12 (медико-диагностический факультет, 3 часа) 

Обследование пациентов с заболеваниями почек и органов

Мочевыделения

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научить студентов целенаправленному расспросу и основным методам физикального исследования больных заболеваниями почек и мочевыводящих путей, умению давать клиническую оценку общего анализа мочи.

Мотивация для усвоения темы

Заболевания мочевыделительной системы по своей частоте занимают немаловажное место среди заболеваний других органов и систем. В терапевтической практике для диагностики этих заболеваний используются, в первую очередь, основные методы клинического обследования больного, к которым относятся расспрос и осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация. Важное значение придается лабораторным и инструментальным методам исследования. В ряде случаев, особенно при отсутствии или нечетком анамнезе, стертой атипичной клинической картине, им принадлежит решающая роль в установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики различных первичных и вторичных заболеваний почек и поражения мочевых путей.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Характерные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, механизм их возникновения.

2. Данные объективных методов исследования больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при заболеваниях почек.

3. Нормальные показатели анализов и их изменения при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

2. Проводить общий осмотр и давать клиническую оценку полученным при этом данным.

3. Проводить пальпацию почек.

4. Определять симптом Пастернацкого.

5. Перкуторно определять верхнюю границу мочевого пузыря.

6. Проводить исследование болезненных точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей.

7. Проводить аускультацию почечных артерий.

8. Оценивать общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко и Зимницкому, пробу Реберга.  

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомическое строение и топография почек и мочевыводящих путей.

2. Нормальная физиология почек.

3. Роль почек в поддержании водно-электролитного гомеостаза в регуляции уровня АД.

4. Гемопоэтическая функция почек.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Классификация жалоб больных заболеваниями органов мочеотделения.

2. Механизмы возникновения и характеристики болевого синдрома при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Особенности болевого синдрома при почечной колике.

3. Расстройства мочеотделения при заболеваниях мочевыделительной системы: причины и механизмы возникновения, характеристики, диагностическое значение.

4. Дайте характеристику почечным отекам, механизм их возникновения.

5. Особенности сбора анамнеза болезни и жизни у пациентов с патологией почек и мочевыводящих путей.

6. Общий и местный осмотр больных с заболеванием почек.

7. Определение симптома поколачивания и симптома Пастернацкого, диагностическое значение.

8. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: методика выполнения, диагностическое значение.

9. Правила и техника пальпации почек, диагностическое значение.

10.Назовите болезненные точки, выявляемые при заболеваниях мочевыводящих путей.

11.Методика выслушивания почечных артерий, диагностическое значение.  

12.Общий анализ мочи. Исследование физических свойств мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность).

13.Химическое исследование мочи (реакция мочи, протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилирубинурия, кетонурия) и его диагностическое значение.

14.Микроскопическое исследование мочевого осадка.

15.Методы количественной оценки форменных элементов крови в моче (метод Нечипоренко).

16.Функциональное исследование почек (проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева).

Расчет по формулам Кокрофта-Голта, и международного мультицентрового исследования почек MDRD.

17.Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, пункционная биопсия почек, цистоскопия). Радиоизотопная ренография.

 

 

Практическая часть занятия

1. Проведение расспроса и осмотра больных с патологией почек и мочевыводящих путей (см. в ходе занятия, п.1-5).

2. Отработка техники перкуссии, пальпации почек и мочевыводящих путей (см. в ходе занятия, п.6-8).

3. Клиническая оценка общего анализа мочи, анализа по Нечипоренко и Зимницкому, пробы Реберга (см. в ходе занятия, п.10-15).  

Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Классификация жалоб больных заболеваниями органов мочеотделения.

Жалобы больных заболеваниями органов мочеотделения можно разделить на две группы: почечные (ренальные) и внепочечные (экстраренальные).