Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Топ:
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Интересное:
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Дисциплины:
2019-10-30 | 108 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации
3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных
К антиретровирусным препаратам
Методические рекомендации
МР 3.1.5.0075/1-13
Издание официальное
Роспотребнадзор
2013
«Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013.
1. Разработаны: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Ладная Н.Н., Куевда Д.А., Киреев Д.Е., Лопотухин А.Э., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Козырина Н.В., Покровский В.В.), Управлением эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Л.А. Дементьева).
2. Утверждены и введены в действие: Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко «20»_августа____2013 г.
3. Введены впервые.
СОДЕРЖАНИЕ
1. Область применения | 4 |
2. Введение | 4 |
3. Общие положения | 5 |
4. Порядок осуществления надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам | 8 |
4.1. Мониторинг индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ | 9 |
4.2. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту | 12 |
4.3. Исследования по мониторингу приобретенной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам среди пациентов, получающих АРТ первой линии | 14 |
4.4. Исследования по мониторингу резистентности ВИЧ перед началом АРВ терапии | 16 |
5. Общие принципы методов для определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования | 16 |
5.1. Основные правила формирования консенсусной (результирующей) нуклеотидной последовательности | 17 |
5.2. Основные правила интерпретации результатов | 18 |
5.3. Мутации резистентности ВИЧ к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы | 19 |
5.4. Мутации резистентности ВИЧ к ненуклеозидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы | 20 |
5.5. Мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы | 20 |
5.6. Мутации резистентности ВИЧ к другим классам препаратов | 20 |
6. Современные тест-системы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ | 21 |
6.1. Основные характеристики современных тест-систем на основе секвенирования для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ | 21 |
6.2 Ограничения существующих тест-систем для выявления лекарственной устойчивости | 22 |
6.3 Альтернативные методы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ | 22 |
7 Противопоказания к назначению анализа на выявление резистентности ВИЧ | 23 |
8 Интерпретация результатов. Современные электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ | 24 |
8.1 База данных лекарственной устойчивости ВИЧ Стэнфордского университета (Stanford University HIV Drug Resistance Database) | 24 |
8.2 Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам | 26 |
8.3 Другие электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ | 27 |
9 Мониторинг и оценка качества исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ | 27 |
10 Представление результатов об исследованиях по резистентности ВИЧ к АРВ препаратам для эпидемиологического надзора за резистентностью ВИЧ. | 28 |
11 Распространение результатов | 29 |
12 Определения, обозначения и сокращения | 29 |
14. Список литературы | 31 |
15. Приложения | 33 |
|
|
УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главный | |
государственный санитарный врач Российской Федерации | |
Г.Г. Онищенко | |
«20» августа 2013 г. | |
Дата введения: с момента утверждения |
Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к АРВ препаратам
Методические рекомендации
МР 3.1.5.0075/1-13
Область применения
Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, научных учреждений и а также специализированных ЛПО, осуществляющих организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации (центры по профилактике и борьбе со СПИД), организаторов здравоохранения, эпидемиологов, врачей-инфекционистов, специалистов в области лабораторной диагностики, а также специалистов других заинтересованных организаций.
В настоящих методических рекомендациях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам. Целью данных рекомендаций является представление подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за генетическими вариантами ВИЧ, циркулирующими в России для минимизации возникновения, распространения резистентности к АРВ препаратам в Российской Федерации, ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения.
Подходы к организации обследования на резистентность к АРВ препаратам инфицированных ВИЧ пациентов, получающих терапию, по клиническим показаниям, не являются целью данного руководства и изложены в других публикациях.
Введение
В настоящее время в Российской Федерации растет распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Со времени выявления в 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было обнаружено более 770 тысяч ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 150 тысяч из них. В 2012. г. было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации, а общее число живущих с заболеванием в России оценивалось в 1,2 миллиона человек. Все эти люди могут погибнуть от СПИДа, если не получат необходимого лечения. В 2013 г. в Российской Федерации получали антиретровирусную терапию более 150 тысяч инфицированных ВИЧ в Российской Федерации. Современная антиретровирусная терапия существенно продляет жизнь инфицированных ВИЧ и снижает риск передачи ВИЧ-инфекции от пациентов, получающих терапию.
|
Высокоактивная антиретровирусная терапия, которая должна проводиться пациенту пожизненно, может оказаться неэффективной в связи с выработкой резистентности к антиретровирусным препаратам. В связи с высокой степенью генетической вариабельности ВИЧ, активной репликацией вируса и необходимостью длительного приема АРВ препаратов возникновение резистентности ВИЧ неизбежно. Резистентность потенциально развивается ко всем АРВ препаратам и может проявляться уже через 14-28 дней после назначения препарата. Распространение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам приводит к снижению эффективности терапии, увеличению смертности от ВИЧ/СПИД и росту стоимости антиретровирусной терапии.
Надзор за резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам позволил выделить 3 этапа в развитии устойчивости в странах мира. Первый этап – до 2000 г., был связан с началом программ лечения в странах и ростом распространенности резистентности к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. В период с 2000 по 2005 гг. отмечался рост распространенности резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, связанный с расширением масштабов лечения преимущественно с применением препаратов этого класса. Последние несколько лет характеризуются с одной стороны снижением распространенности первичной (передаваемой) резистентности в связи с оптимизацией лечения, а с другой стороны появлением множественно устойчивых штаммов ВИЧ.
|
В мире 9,7 миллионов человек получали антиретровирусную терапию к концу 2012 г. В странах с высоким уровнем дохода (в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии и Японии) средний уровень распространенности первичной резистентности у лиц, не имевших опыта применения АРВ терапии, в последние годы составляет 10-17%, оставаясь стабильным последнее десятилетие. В странах с низким и средним уровнем дохода распространенность первичной резистентности возрастала в период с 2003 по 2010 год, достигнув максимума – 6,6% в 2009 году.
Для пациентов, получающих АРТ, в зависимости от длительности приема препаратов уровень распространенности резистентности может составлять от 5–18,8% в течение первых 12 месяцев терапии до существенно более высоких показателей в последующие годы. Среди пациентов с вирусологической неэффективностью терапии через 12 месяцев после ее начала 60-81% в разных регионах мира имеют резистентность ВИЧ к АРВ препаратам, в основном к НИОТ и ННИОТ, у остальных пациентов основной причиной неэффективности терапии является низкая приверженность лечению.
В Российской Федерации в 2006-2010 гг. в 18 исследуемых регионах передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ встречалась с низкой частотой – менее 5%, однако ее распространенность ежегодно увеличивалась.
На фоне быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов надзор за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам в субъектах Российской Федерации является очень актуальным, поскольку предоставляет информацию для выбора предпочтительных эффективных схем антиретровирусной терапии первого и второго ряда, схем химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и схем постконтактной химиопрофилактики.
Общие положения
ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ к быстрой гибели. Преимущественное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.
|
Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека – относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Основным критерием эффективности АРТ является подавление размножения вируса, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции. Кроме того, в настоящее время активно применяются методы постконтактной и доконтактной химиопрофилактики АРВ препаратами.
Антиретровирусные (противоретровирусные) препараты подавляют размножение ВИЧ, но не способны уничтожить генетический материал вируса, интегрированный в ДНК клетки человека, поэтому не позволяют достигнуть полного излечения от ВИЧ-инфекции.
Резистентность (устойчивость) ВИЧ – это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии антиретровирусных препаратов. Снижение чувствительности ВИЧ к АРТ, обусловлено возникновением мутаций в генах-мишенях АРВТ (кодирующих нуклеотидные последовательности ревертазы, протеазы, интегразы, поверхностных и структурных белков).
Резистентные штаммы ВИЧ могут возникнуть за счет развития мутаций вируса у пациентов, принимающих антиретровирусную терапию (приобретенная резистентность), или быть переданы неинфицированным ранее людям от лиц, у которых такие штаммы присутствуют (первичная, передаваемая резистентность). Как первичная, так и приобретенная резистентность ВИЧ может приводить к снижению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у отдельных пациентов и в популяции в целом, ограничивает возможности выбора антиретровирусных препаратов. И хотя для большинства пациентов с резистентностью ВИЧ стандартные схемы терапии второго ряда будут эффективны, в целом для популяции это может приводить к таким серьезным последствиям как изменения в рекомендуемых предпочтительных схемах антиретровирусной терапии, удорожанию терапии, а как следствие, к снижению охвата лечением нуждающихся больных.
Резистентность ВИЧ возникает в том случае, если воздействие АРВ препаратов недостаточно для подавления репликации ВИЧ. Факторы, способствующие развитию резистентности, ВОЗ разделяет на четыре категории:
1. Факторы, связанные с АРВ препаратами и схемами терапии (неправильно подобранные схемы терапии, неверная дозировка, взаимодействие с иными лекарственными препаратами, сложные для приема схемы);
2. Факторы, связанные с вирусом (высокая репликативная активность вируса, наличие у пациента резистентных штаммов до начала АРТ, и вероятное наличие у некоторых субтипов ВИЧ более низкого барьера к выработке резистентности);
3. Факторы, связанные с пациентом (нарушение режима приема антиретровирусных препаратов при АРТ (приверженность), в том числе в связи с наличием других заболеваний, детским возрастом, боязнью стигмы и дискриминации и т.п.),
4. Факторы, связанные с организацией лечения (системы закупок и поставок АРВ препаратов, дефицит кадров, неразвитая инфраструктура, снижение доступа для пациентов к различным видам медицинской помощи и т.п.).
При осуществлении надзора за распространением резистентности ВИЧ к АРВ препаратам согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо организовать работу по трем ключевым направлениям: анализ индикаторов раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам, анализ распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам, анализ распространенности резистентности к АРВП у больных на первой линии терапии (в том числе отдельно на старте терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев). Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ согласно рекомендациям ВОЗ от 2012 г., отражены на рисунке 1. С увеличением числа пациентов, находящихся на антиретровирусной терапии второго ряда, должны потребоваться дополнительно исследования по распространенности резистентности к АРВП у больных на терапии второго ряда и схемах спасения, но в настоящее время в России это не актуально. Для более эффективного использования полученных данных должен так же проводится анализ распространенности различных типов, субтипов ВИЧ и циркулирующих рекомбинантных форм среди различных категорий больных. Исходя из полученной информации должен формироваться общенациональный подход к профилактике развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам и осуществляться мероприятия по оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин.
Рисунок 1
Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ по рекомендациям (ВОЗ, 2012)
Надзор за передаваемой/первичной резистентностью среди недавних случаев инфицирования ВИЧ
| Надзор за распространенностью лекарственно устойчивых штаммов ВИЧ в популяции пациентов, начинающих получать АРТ | ||
Надзор за резистентными штаммами ВИЧ у детей младше 18 мес. | Надзор за приобретенной лекарственной устойчивостью у взрослых и детей, получающих АРВТ более 12 мес. (12,24 мес.) |
Целью надзора за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам является минимизация возникновения и распространения резистентности, ограничения последствий ее распространения для здоровья населения Российской Федерации.
Для достижения поставленных целей необходимо выполнить следующие задачи:
1. Изучить уровень распространенности первичной резистентности и характер мутаций к АРВ препаратам среди людей, недавно инфицированных ВИЧ, в субъектах Российской Федерации;
2. Изучить частоту возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов, получающих АРТ терапию первой линии, (в том числе уровень распространенности резистентности до начала терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев);
3. Изучить индикаторы раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам;
4. На основании всех полученных данных оценить, насколько система предоставления АРТ в стране способствует профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам;
5. Выработать рекомендации по оптимизации системы лечения ВИЧ-инфекции и проведению мероприятий по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам в стране и отдельных регионах.
Дополнительными задачами, выполнимыми в рамках тех же исследований, являются: оценка распространенности различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ в субъектах Российской Федерации и, на основании этих данных, оценка адекватности использования различных диагностических систем и направлений разработки вакцин.
В Российской Федерации создана инфраструктура в области диагностики и надзора за резистентностью. В 2013 г. в стране 45 лабораторий сети центров СПИД имели оборудование для проведения исследований по резистентности к АРВП.Регулярно проводится обучение по диагностике устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам. Для обеспечения контроля качества исследований по резистентности создана и введена в работу контрольная панель по резистентности ФСВОК.Создана рабочая группа по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам при референс-центре по мониторингу за ВИЧ и ВИЧ-ассоциированными инфекциями ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Разработана и внедрена Всероссийская электронная база данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, сайт которой размещен в интернете по адресу http://hivresist.pcr.ru/.
Резистентности ВИЧ
Всемирная организация здравоохранения разработала систему индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ к АРВП для оценки проводимой антиретровирусной терапии и выявления факторов, способствующих выработке резистентности ВИЧ.
Целью мониторинга индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ (ИРП) является оценка качества лечения ВИЧ-инфекции в связи с профилактикой развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.
Данные для индикаторов за ограниченный период времени каждого года можно получить из медицинской документации и баз данных по АРТ. Индикаторы позволяют контролировать практику назначения и эффективность АРТ; своевременность получения АРВ препаратов пациентами и посещение ими ЛПО в назначенное время; долю пациентов, потерянных для последующего наблюдения и продолжающих получать АРТ первой линии на протяжении более чем 12 месяцев; а также перебои в поставках АРВ препаратов в регионах страны.
Индикаторы раннего предупреждения характеризуются следующими особенностями:
· ИРП позволяют выявлять риски возникновения резистентности ВИЧ без применения дорогостоящих методов лабораторного определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования.
· ИРП могут собираться из всех ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, или из репрезентативной выборки ЛПО.
· Отчеты ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, предоставляемые ежегодно, дают практическую информацию для планирования мероприятий по минимизации возникновения и распространения резистентных штаммов ВИЧ в стране.
Мониторинг и оценка индикаторов раннего предупреждения может оперативно выявлять недостатки системы лечения ВИЧ-инфекции как на уровне ЛПО, так и на уровне региона или страны, которые могут привести к прерыванию лечения у больных и, как следствие, к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ и нерациональному расходованию средств. Своевременное выявление проблемных ЛПО, предоставляющих не вполне адекватную медицинскую помощь по лечению ВИЧ-инфекции, дает возможность принять оперативные меры по нормализации ситуации. С другой стороны мониторинг индикаторов раннего предупреждения позволяет выявить наиболее передовые ЛПО, которые могли бы служить моделью наилучшей практики для других лечебных учреждений в стране.
В 2012 г. ВОЗ с учетом ранее накопленного опыта применения индикаторов раннего предупреждения, пересмотрел, сократил набор индикаторов и привел их в соответствие с другими регулярно собираемыми индикаторами систем мониторинга и оценки мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции. Набор основных показателей 2012 г. был сокращен до 5 пунктов, среди которых: своевременность получения АРВ препаратов пациентами, адекватность выбора схем АРТ, бесперебойность обеспечения АРВ препаратами и удержание пациентов в системе оказания медицинской помощи в течение 12 месяцев и подавление вирусной нагрузки через 12 месяцев после начала терапии. Пятый индикатор должен контролироваться в ЛПО, где вирусная нагрузка определяется для всех пациентов через 12 месяцев после начала терапии, что может представлять сложность для некоторых учреждений системы исполнения наказаний. В Российской Федерации должны отслеживаться все 5 индикаторов раннего предупреждения во всех ЛПО, предоставляющих лечение ВИЧ-инфекции.
Для облегчения интерпретации данных ВОЗ в 2012 г. предложил классификацию показателей индикаторов раннего предупреждения по трем основным категориям: красный (низкий показатель, ниже целевого уровня), желтый (умеренный показатель, но целевой уровень не достигнут) и зеленый (отличный показатель, целевое значение достигнуто). Если ЛПО не проводит сбор данных для какого-либо индикатора, то его значение классифицируется как серый уровень (нет данных), а если индикатор не собирается только в определенном году, обычно в следующем после утверждения индикатора), то ему присваивается белое значение.
Таблица 1
Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту (надзор за первичной резистентностью ВИЧ)
Эти исследования так же называют «пороговыми исследованиями по первичной резистентности ВИЧ», поскольку они рекомендованы для проведения в выборочных регионах, где АРТ широко применяется на протяжении более 3 последних лет. Этот метод не позволяет рассчитать точные показатели распространенности резистентности в заданном году (с учетом очень небольшого количества исследуемых образцов) и не может быть репрезентативным на национальном уровне. Но его основной целью является предупреждение руководителей программ лечения ВИЧ-инфекции о передаче резистентных штаммов от пациента к пациенту в конкретных регионах страны и необходимости принятия организационных мер.
Всемирная организация здравоохранения выделяет три уровня распространенности первичной резистентности, на основании которых принимаются решения о методах минимизации возникновения и распространения резистентности и ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения.
Классификация распространенности первичной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам ВОЗ:
Низкая распространенность: < 5%
Высокая распространенность: > 15%
Средняя распространенность: между 5% и 15%.
При этом при распространенности резистентности ниже порогового уровня в 5% в испытуемом регионе не требуется внедрение срочных мероприятий по профилактике распространения резистентных штаммов, но необходимо проводить оценку индикаторов раннего предупреждения появления резистентности и повторить исследование через 2 года. Второй пороговый уровень распространенности первичной резистентности в 15% был выбран, поскольку после его достижения резистентность уже может оказывать существенное влияние на эффективность программ лечения ВИЧ-инфекции, что в свою очередь требует пересмотра рекомендуемых схем антиретровирусной терапии с исключением препаратов, к которым наиболее часто обнаруживается резистентность, включение теста на резистентность в стандарты обследования пациентов с ВИЧ и принятия срочных мер по профилактике распространения резистентных штаммов ВИЧ. При среднем уровне распространенности резистентности ВИЧ к АРВ препаратам необходимо проанализировать причины этого явления и принимать срочные меры по профилактике распространения резистентных штаммов ВИЧ, провести исследование в популяции больных, начинающих получать АРТ (если не проводилось). Повторить все виды исследований целесообразно через 2 года.
Цель данного исследования – определение масштабов передачи и распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных ВИЧ пациентов, не имевших опыта получения АРВ терапии.
Задачи: оценка уровня распространенности первичной резистентности и характер мутаций к АРВ препаратам среди людей недавно инфицированных ВИЧ в субъектах Российской Федерации. Дополнительная задача данного исследования – определение распространенности различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ЛЖВС.
Целевая группа: инфицированные ВИЧ, не имеющие опыта получения АРВ препаратов, зараженные в течение последних 0,5-1,5 года.
Дизайн исследования: определение резистентности и субтипов ВИЧ в пробах, забранных от недавно инфицированных ЛЖВ. В связи с трудностями в идентификации людей, зараженных в течение последних 0,5-1,5 лет или проверки получали ли когда либо АРВ препараты эти люди, выбор критериев включения в исследование очень важен. При существенном сроке инфицирования резистентные штаммы не будут обнаружены у пациента, поскольку останутся только в минорных популяциях, а при наличии опыта получения АРВП, мы обнаружим не первичную, а вторичную резистентность. Эти два фактора могут существенно искажать результаты исследования и привести к неверным выводам.
Для удобства создания выборки рекомендуется включать образцы от двух групп пациентов: от молодых, впервые выявленных с ВИЧ первобеременных женщин или «сероконвертеров» – впервые выявленных инфицированных ВИЧ, имеющих предыдущий отрицательный/неопределенный результат тестирования на ВИЧ.
Критериями включения в исследование по первичной резистентности являются:
Для группы №1 – сероконвертеры (люди, у которых произошла сероконверсия или недавно инфицированные ВИЧ):
· Инфицированный ВИЧ должен получать медицинскую помощь в регионе исследования;
· Первый положительный результат его теста на ВИЧ должен быть получен менее чем за 1 год до включения в исследование;
· Должны присутствовать лабораторные доказательства сероконверсии в течение 1 года, к документальным свидетельствам относится последний отрицательный или сомнительный результат лабораторного обследования на ВИЧ, справка об обследовании на ВИЧ, журналы обследования на ВИЧ, базы данных:
o Сероконверсия, выявленная в период окна, одним из следующих тестов: ИФА, антиген р24 или иммуноблот, то есть последний тест в ИБ позитивный в течение года, а предыдущий – неопределенный.
o Сероконверсия, выявленная при повторном тестировании, то есть результаты одного или нескольких тестов были негативные, а последнего ИБ – позитивный в течение года.
· Пациент должен иметь непосредственно перед включением в исследование уровень CD4-лимфоцитов > 500 клеток/мкл.
Для группы №2 – молодые первобеременные женщины, не имевшие опыта получения АРВ препаратов
· Беременная женщина, инфицированная ВИЧ, получающая помощь в субъекте Российской Федерации – участнике исследования,
· Возраст 15-25 лет (по возможности не более 22 лет),
· Первая беременность,
· Впервые рискованное поведение, которое могло привести к заражению ВИЧ, отмечено не более 3 лет назад (до включения в исследование),
· Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен менее чем за 1 год до включения в исследование,
· Женщина должна иметь непосредственно перед включением в исследование уровень CD4-лимфоцитов > 500 клеток/мкл.
· У беременных образец крови должен быть забран обязательно до начала приема АРВ препаратов.
Критериями исключения являются:
· Наличие опыта получения антиретровирусных препаратов у пациента (в том числе профилактическая терапия вертикальной передачи ВИЧ или применение АРВ препаратов для других целей),
· Давние сроки заражения ВИЧ:
o первый положительный в ИБ результат, выявленный более чем за 1 год до включения в исследование,
o признаки СПИД, оппортунистические инфекции и вторичные заболевания у пациента,
o количество CD4 менее 500 кл/мл,
· отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.
Выбор регионов для проведения исследования: исследования следует проводить в регионах, где АРВ терапия применялась достаточно широко на протяжении > 3 лет, отмечается быстрый рост охвата терапией инфицированных ВИЧ и где продолжает регистрироваться значительное количество новых случаев ВИЧ-инфекции. Образцы крови могут специально собираться для данного исследования, но для этих же целей могут быть использованы оставшиеся образцы после обследования на ВИЧ, CD4 или вирусную нагрузку в рамках скрининговых исследований или образцы крови, полученные при дозорных других сероэпидемиологических исследованиях.
Диагностическая проба: не менее 0.5-1 мл плазмы крови одного забора. В отдельных случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка. Каждый образец должен сопровождаться направлением на определение лекарственной резистентности ВИЧ (Приложение 1) и информированным согласием на участие в исследовании (Приложение 2).
Количество участников исследования: Для исследования необходимо проанализировать результаты тестирования образцов не менее чем от 47 лиц, удовлетворяющих критериям отбора, которым последовательно поставлен диагноз ВИЧ в регионах исследования. С учетом отбраковки части образцов на этапе доставки и определения нуклеотидной последовательности рекомендуется отбирать коллекцию из 70-100 образцов для исследования, что позволит повысить точность результатов и предотвратить снижение достоверности при возникновении проблемы с генотипированием образцов. Обследование минимального количества образцов позволит национальной программе минимизировать расходы и охватить большее количество регионов.
Полученные в результате должны анализироваться в программном обеспечении, предназначенном для выявления мутаций, значимых для надзора за передаваемыми лекарственно устойчивыми штаммами ВИЧ (http://cpr.stanford.edu/cpr.cgi).
Основные мутации ВИЧ для надзора за первичной резистентностью* | ||||||||||
НИОТ
ННИОТ
ИП
L23
L24
D30
V32
M46
I47
G48
I50
F53
I54
*Bennett DE, Camacho RJ, Otelea D,et al. Drug Resistance Mutations for Surveillance of Transmitted HIV-1 Drug-Resistance: 2009 Update, PLoS One 2009;4:e4724.
A/C/G/T
Для проверки рекомендуется придерживаться следующих правил:
· Если в двух электрофореграммах для позиции наряду с четкими пиками присутствуют одинаковые подпики, необходимо ввести в позицию вырождение. Если подпик присутствует лишь в одной электрофореграмме, ввести в консенсусную позицию нуклеотид, соответствующий основному пику.
· Если на одной из электрофореграмм в анализируемой позиции присутствует нескольких слабовыраженных пиков одновременно, а на другой электрофореграмме четкий пик, соответствующий какому-либо из нуклеотидов, то в общей последовательности вместо вырождения в анализируемой позиции следует поставить четко интерпретируемый нуклеотид.
· Если на одной из электрофореграмм в анализируемой позиции присутствует несколько четких
|
|
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!