Обследование пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультетов

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 9 (медико-диагностический факультет, 3 часа):  

 

Обследование пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

 

 

                                   

 

 

Гомель

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться целенаправленному расспросу пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей; уметь выявить при общем осмотре, осмотре полости рта и живота признаки, характерные для заболевания печени и желчевыводящих путей. Научиться методам объективного клинического обследования пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы – пальпации и перкуссии печени, желчного пузыря, селезенки.

Мотивация для усвоения темы

Практически здоровые люди иногда могут испытывать кратковременные боли и чувство тяжести в правом подреберье. Указанные симптомы отмечаются при значительных физических нагрузках у малотренированных лиц, при избыточном употреблении жирной пищи, обильном употреблением крепких алкогольных напитков. Это объясняется перерастяжением глиссоновой капсулы печени и дискинетическими явлениями в желчевыводящих путях.

У здоровых людей общий осмотр позволяет констатировать отсутствие признаков, характерных для заболевания печени и желчевыводящих путей: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности, форма живота соответствует конституциональному типу.

Необходимо детально изучать данные анамнеза, факторы риска инфицирования вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, употребление алкоголя (как длительно, количество), лекарственных препаратов, характер питания (жирная пища), наследственность (заболевания печени у родственников: болезнь Вильсона-Коновалова и другие). Сопутствующие заболевания: ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз).

Знание характерных жалоб и умение выявить при общем осмотре признаки, присущие пациентам с заболеванием печении и желчевыводящих путей, позволяет заподозрить заболевания гепатобилиарной системы и целенаправленно осуществить диагностический поиск.

В терапевтической практике для диагностики заболеваний печени, желчевыводящих путей и селезенки широко используются такие методы клинического обследования пациентов, как пальпация и перкуссия. Методикой и техникой данных методов врач-терапевт должен овладеть в совершенстве. Очень важно научить студентов пальпировать печень, так выявление гепатомегалии, характера края и поверхности печени позволяет провести в дальнейшем диагностический поиск и подтверждение диагноза.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Последовательность обследования пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2. Характерные жалобы пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

3. Механизмы возникновения и характеристика болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. 

4. Синдром печеночной диспепсии.

5. Особенности расспроса анамнеза заболевания и жизни у пациентов заболеваниями гепатобилиарной системы.

6. Характерные данные общего осмотра, осмотра полости рта и живота при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

7. Основные объективные симптомы и болезненные зоны, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря.

8. Методику перкуссии печени по способу М.Г.Курлова.

9. Методику определения границ абсолютной тупости печени по способу В.П.Образцова.

10. Методику пальпации нижнего края печени.

11. Методику пальпации и перкуссии селезенки.

12. Методику пальпации желчного пузыря.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы и давать клиническую оценку полученным данным.

2. Проводить общий осмотр и осмотр отдельных частей тела у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

3. Клинически оценивать данные осмотра пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

4. Определять болезненные точки и симптомы при заболеваниях желчного пузыря.

5.  Определять  перкуторно размеры печени по способу М.Г.Курлова.

6. Определять границы печени по методу В.П.Образцова.

7. Проводить пальпацию нижнего края печени и давать  клиническую    оценку данным пальпации.

8. Проводить пальпацию селезенки и определять ее перкуторные размеры.

9. Систематизировать и давать интерпретацию данным объективного исследования пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия органов брюшной полости.

2. Функции печени и желчного пузыря.

3. Желчеобразование и желчеотделение.

4. Гистологическое строение печени.

5. Биохимические аспекты образования и обмена билирубина

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Основные жалобы пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Механизмы возникновения и характеристика болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

2. Какие симптомы включает в себя синдром печеночной диспепсии?

3. Чем обусловлены желтушное окрашивание и зуд кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

4. Чем обусловлены у пациентов с заболеваниями печени кровавая рвота и увеличение объема живота.

5. Обмен билирубина. Виды желтух и их диагностика.

6. Какие сведения необходимо выяснить при расспросе пациента по истории его заболевания и жизни.

7. Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при общем осмотре пациентов.

8. Осмотр живота у пациентов заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.

9. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?

10. Методика определения абсолютных границ печени, причины их изменения.

11. Методика перкуссия печени по способу М.Г. Курлову, размеры печени в норме.

12. Методика пальпации нижнего края печени. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

13. Методика пальпации желчного пузыря.

14. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

15. Методика пальпации селезенки, диагностическое значение.

16. Лабораторная диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей. Дуоденальное зондирование, его фазы.

17. Общие представления об инструментальных методах исследования (ультразвуковой, эндоскопический, рентгенологический, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия печени, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

 

Практическая часть занятия

1. Определение болезненных точек и перкуторных симптомов при заболеваниях желчного пузыря.

2. Определение перкуторно размеров печени по М.Г. Курлову.

3. Определение границы печени по способу В.П. Образцова.

4. Проведение пальпации нижнего края печени и оценка данных пальпации.

5. Проведение пальпации селезенки и определение ее перкуторных размеров.

6. Систематизация и интерпретация данных объективного исследования пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

 

Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 9-17) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Требования, предъявляемые к исследованию желчи для выявления простейших.

Исследовать желчь необходимо немедленно после ее получения, так как содержащие в ней желчные кислоты быстро разрушают форменные элементы и простейших. Доставлять желчь в лабораторию следует в теплом виде (пробирки с желчью помещают в банку с теплой водой). Чтобы легче было при микроскопии обнаружить лямблии (в холодной желчи они теряют свою двигательную активность).

Общие представления об инструментальных методах исследования (ультразвуковой, эндоскопический, рентгенологический, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия печени, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Ультразвуковые признаки неизмененного желчного пузыря. Желчный пузырь четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований, грушевидной или овоидной формы, длиной от 5 до 12 см (в среднем 5—8 см), шириной от 2 до 3,5 см. Толщина стенки несокращенного желчного пузыря не превышает 3 мм, сокращенного — 3,5 мм. Эхогенность стенки меняется с возрастом: после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и истончается. Неизмененный желчный пузырь встречается у здоровых лиц и пациентов с функциональными расстройствами (дискинезией) желчевыводящей системы.

В норме по данным УЗИ внутренний диаметр холедоха составляет в разных отделах от 2 до 8 мм и в самой широкой части не превышает 8 мм.

Признаки, характерные для органической патологии

Острый холецистит. При данной патологии стенка желчного пузыря не плотная, но утолщена (более 3 мм) за счет отека. Контур стенки удвоен.

Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена более 3 мм (воспалительная инфильтрация, отек), уплотнена за счет развития склеротического процесса. В стадии обострения присоединяются другие признаки в различных сочетаниях: а) пристеночная негомогенность (связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита); б) воспалительная инфильтрация стенки, околопузырной клетчатки, за счет перехода воспаления на серозную оболочку и формирования околопузырного инфильтрата; в) удвоение контура стенки желчного пузыря.

Деструктивный холецистит (гнойный, гангренозный, флегмонозный). Стенка желчного пузыря значительно утолщена, отмечается понижение эхогенности по наружному контуру. В полости желчного пузыря определяется множество нежных, средней эхогенности структур (гной), хаотично расположенных и не дающих акустической тени. Отмечаются болезненность и напряжение брюшной стенки при надавливании датчиком (переход воспаления на брюшину). Возможна отслойка части слизистой оболочки желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь. Желчный пузырь увеличен в поперечнике более 4 см, в его просвете обнаруживаются взвесь и осадок с горизонтальным уровнем. Камень на эхограмме определяется как гиперэхогенное образование, видна его акустическая тень. Современная аппаратура позволяет выявлять камни размером до 1 мм.

В настоящее время в диагностическом ар­сенале УЗ-диагностики системы желчевыделения появились методы, позволяющие не только выявлять органическую патологию, но и оценивать функциональные нарушения. Это стало возможным при применении так называемой ультразвуковой серийной холецистографии (УЗСХГ). Данный метод позволяет оценивать сократительную способность желчного пузыря после применения желчегонного завтрака (20 г жира, например, оливковое масло) или парентерального введения холецистокинина, церулеина. Возможна также оценка функции сфинктера Одди и в целом всего периода желчеотделения. По результатам ультразвуковых замеров желчного пузыря проводится расчет объема его сокращения по формуле:

объем ЖП = (длина_(max) х ширина(_max) х высота_(max) х 0,52)/6.

Расчеты динамики объема желчного пузыря в течение периода его опорожнения позволяют оценить эффективность его контрактильной способности в процентах по формуле: КО (коэффициент опорожнения) = (Vh-V_m)/Vh х 100%, где V_H – начальный объем желчного пузыря, V_M – минимальный объем желчного пузыря к концу периода его опорожнения.

Обычно тип дискинезии желчного пузыря определяют в течение 1 ч после приема внутрь 20 г сорбита со 100 мл воды. Считается нормальным, если к 30–40-й минуте наблюдается уменьшение желчного пузыре до 1/3-1/2 от первоначального объема и КО составляет от 50 до 67 %, а после парентерального введения холецистокинина – 60-80 % у женщин и 66-90 % у мужчин.

При проведении УЗСХГ возможно и показано применение с диагностической целью средств, купирующих спазм сфинктерного аппарата. Причем средствами выбора в данном случае являются селективные миотропные спазмолитики – мебеверин (дюспаталин и гимекромон (одестон). С.В.Насоновой и соавт. (2000) описан положительный эффект перорального применения 400 мг одестона при проведении УЗСХГ у пациентки со спазмом сфинктера Одди и так называемым «отключенным» желчным пузырем: однократное применение одестона полностью купировало данное состояние, т.е. указанная патология являлась функциональной, а применение миотропных спазмолитиков возможно не только с лечебной, но и с диагностической целью.

Ультразвуковая характеристика нормальной поджелудочной железы. Размеры головки в норме составляют 15-35 мм, тела – 15-29 мм, хвоста – 5-35 мм. Размеры поджелудочной железы равномерно уменьшаются от головки к хвосту. Главный панкреатический проток имеет диаметр от 1 до 3 мм. Паренхима органа в норме представляется гомогенной, соответствуя по эхогенности паренхиме печени или несколько ее превышая.

С возрастом плотность органа повышается, в норме сохраняя гомогенность. У детей плотность железы намного меньше, нормальная поджелудочная железа имеет ровные контуры.

Вне обострения хронический панкреатит характеризуется гетерогенным повышением эхогенности органа, особенно при кальцифицирующем панкреатите, изменением контуров железы без значимого, как правило, увеличения ее размеров.

Определение размеров печени

В литературе приводится множество методик регистрации линейных размеров печени. Не все методики равноценные по диагностической значимости. Так, измерение переднезаднего размера правой доли печени не дает какого-либо представления об истинном значении объема органа. Этот размеры косвенно отражают лишь размеры туловища, т.к. спереди печень ограничена передней брюшной стенкой, а сзади - слоем сравнительно мощных мышц спины. При увеличении объема органа вследствие какого-либо патологического процесса этот размер в подавляющем большинстве случаев остается неизменным. Напротив, вертикальный размер долей печени адекватно характеризует объем органа, т.к. нижняя поверхность печени не ограничена никакими плотными структурами. Петли же кишечника, располагающиеся у нижней поверхности печени, подвешены на брыжейке и поэтому чрезвычайно подвижны. Вследствие этого у печени нет препятствий для расширения границ вниз.

Для анализа размеров печени достаточно измерять вертикальный размер правой и левой долей печени. Для этого делают сечения в вертикальной плоскости по правой среднеключичной и по срединной линиям. Методики измерения высоты печени зависят от типа используемого датчика:

При работе с секторальным или конвексным датчиком затруднений в получении полного среза печени обычно не возникает. Датчик устанавливается в правом подреберье. При его вертикальном положении визуализируется нижний край печени. Верхний край, т.е. диафрагмальная поверхность обычно на срезе не видна. Датчик следует наклонять к голове пациента. Печень при этом поворачивается и в сектор сканирования попадает диафрагма. Обычно диафрагма визуализируется при угле наклона датчика 45 градусов. Измерять вертикальное расстояние, при таком способе получения изображения, следует от нижнего края печени к диафрагмальной поверхности. Причем линия измерения должна быть наклонена к верхнему краю экрана под таким же углом, под каким к поверхности тела наклонен датчик (в обычном случае – это 45 градусов).

Линейным датчиком получить сечение печени для ее измерения сложно. Это связано с тем, что верхняя часть печени, ее диафрагмальная поверхность, устойчиво закрыта легочной тканью. При наклоне же датчика так, как это делается секторальным или конвексным, уменьшается площадь соприкосновения датчика с телом и, соответственно, уменьшается площадь полезного изображения на эхограмме. Поэтому при работе с линейным датчиком целесообразно расположить его в поперечной плоскости у нижнего края печени и наклонить его краниально под углом 45 градусов. Длину печени при такой методике следует измерять на экране вертикально, учитывая, что сверху определяется нижняя граница печени, а снизу – диафрагма (в виде эхогенной полосы за тканью печени). Для более детальной оценки размеров печени измеряют квадратную и хвостатую доли.

Нормативы эхографических размеров совпадают с нормативами измерения печени по Курлову: размер правой доли (по правой среднеключичной линии) 9-12 см, размер левой (по срединной линии) - 7-9 см.

У пациентов хроническими гепатитами в фазе ремиссии размеры печени нормальные. Увеличение размеров правой и левой долей отмечается при остром и обострении хронического гепатита. Увеличение печени признак неспецифический, поэтому нормальные размеры нельзя считать надежным признаком отсутствия патологического процесса.

Радионуклидная диагностика

В последние годы в связи с внедрением в практику обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения таких методов исследования, как УЗИ, КТ и МРТ, радионуклидная диагностика как бы отошла на второй план. Это связано с: а) большой разрешающей способностью перечисленных методов по сравнению с радионуклидными (разрешающая способность последних – в пределе 1-2 см); б) большой длительностью процедуры радионуклидной диагностики; в) риском облучения (он значительно выше, чем при КТ, МРТ, УЗИ); г) необходимостью создания специальных условий для медперсонала.

Тем не менее, не стоит пренебрегать возможностями радионуклидного метода в рас­познавании очаговых поражений внутренних органов при опухолевых процессах, можно одновременно исследовать и их функциональное состояние, выявить очаговые поражения с большой контрастностью из-за преимущественного накопления радионуклида в органе/ткани-мишени, отдаленные метастазы опухолей, скрытые кровотечения.

Чаще всего в настоящее время применяется сцинтиграфическое исследование печени, селезенки, желчевыводящих путей, почек, реже поджелудочной железы и желудка.

Сцинтиграфия печени (графическая регистрация распределения меченых соединений в печени) в норме дает возможность отчетливо определить границы органа и диффузно- равномерное распределение радиоактивного вещества в его паренхиме (рисунок 13). При хроническом гепатите и особенно циррозе печени ее контуры теряют четкость, размыты, становятся неровными, в ткани печени радиофармпрепарат (РФП) распределяется неравномерно. Это объясняется разной степенью фиксации радионуклида в пораженных клетках, участках некроза, узлах-регенератах. При хроническом гепатите или циррозе печени наряду с небольшими участками нормального накопления радионуклида наблюдаются поля с пониженным содержанием радиоактивности прямо пропорционально снижению их функции (рис. 14). При опухолевых процессах, как первичных (гепатома), так и метастатических, в печени определяются единичные или множественные участки, так называемые «горячие», «теплые» или «холодные» очаги. Вид очага зависит от характера индикации РФП в нормальной либо пораженной ткани органа, самого препарата, вида исследования. Если РФП накапливается в нормальной функционирующей ткани печени, то пораженная область (опухоль) свободна от радиоактивной метки, пустая, «холодная» и наоборот, если опухоль накапливает радионуклид, то она выделяться на фоне непораженного органа как очаг гиперфиксации метки – «горячий» или «теплый». Клетки преобладающего числа гепатом обладают выраженным сродством к галлию-67 и активно накапливают его, метастазы же редко проявляют сродство к этому радионуклиду.

 

 

Рис. 13. Сканограмма печени (коллоид 198Au, 9,3 мбк, сканер МВ 8110). Неизмененная печень.

 

С помощью радионуклидной диагностики можно выявить и тонкие нарушения функции печени благодаря компьютерному анализу скорости очищения крови от РФП, накоплению радионуклида в печени и дальнейшему его выделению с желчью (секретор­ная и экскреторная функции). Особенно показано проведение радионуклидного исследования функции печени у пациентов с ее жировой инфильтрацией, при которой другие диагностические процедуры малоинформативны.

С помощью сцинтиграфии можно по определению общей активности всей ретикуло- гистиоцитарной системы печени, селезенки, костного мозга определить фазу процесса (активность гепатита, цирроза).

 

Рис. 14. Цирроз печени с портальной гипертензией (небольшое увеличение печени, диффузно-неравномерное накопление препарата в печени, нечеткость контуров органа, увеличение селезенки, накопление в селезенке радиоактивного препарата

 

В последнее время одним из перспективных методов (внедряется в республике Беларусь) радионуклидной диагностики является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на регистрации позитронного распада радиофармпрепарата ПЭТ- камерой. Пациенту вводится один из ультракороткоживущих РФП (¹¹ С, ¹³N, ^|20, ¹⁸F), период полураспада которых составляет от 2 до 110 мин, что позволяет применять РФП с высокой активностью без увеличения лучевой нагрузки при одновременном повышении информативности метода. Наиболее часто применяемым РФП является диокси-фтор- глюкоза – ¹⁸F – (FDG). Особенностью данного РФП является его фиксация в местах интенсивного обмена веществ (опухоли). Метод по эффективности раннего выявления опухолей желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, отдаленных метастазов, распространения опухолевого процесса намного превосходит УЗИ, КТ и МРТ. Существуют ПЭТ-камеры для всего тела и модели ПЭТ, совмещенные с компьютерным томографом, что позволяет существенно расширить диагностические возможности метода: сочетание морфологической (КТ) и функционально- морфологической (ПЭТ) диагностики. Последние модели приборов позволяют получать трехмерное изображение отдельных органов и всего тела пациента, обеспечивая точность диагностики опухолей органов пищеварения на уровне 95 % (для сравнения, КТ – только 65 %, по данным Калифорнийского университета).

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Болевой синдром при заболеваниях печени обусловлен:

а) воспалением паренхимы печени;

б) растяжением глиссоновой капсулы;+

в) некрозом печеночной ткани;

г) повышением давления в воротной вене;

д) все указанное верно;

 

2. Особенностями окраски кожи пациентов с печеночной желтухой

является:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;+

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

 

3. Печеночные ладони - это:

а) гиперемия в области тенора и гипотенора;+

б) желтизна ладоней;

в) геморрагическая сыпь на ладонях;

г) гиперкератоз тенора;

д) гиперпигментация ладоней.

4. Особенностью окраски кожи при надпеченочной желтухе является:

а) flavinicterus;+

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

 

5. Кожный зуд является признаком желтухи:

а) надпеченочной;

б) печеночной;+

в) синдрома Жильбера;

г) гемолитической;

д) все перечисленное верно.

 

6. Особенностями окраски кожи при механической желтухе являются:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;+

в) ruвinicterus;

г) melasicterus.

д) все перечисленное верно.

 

7. Особенности окраски кожи при длительном течении механической желтухи:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus+

д) все перечисленное верно.

 

8. Наиболее выраженный кожный зуд характерен для:

а) надпеченочной желтухи;

б) гемолитической желтухи;

в) закупорки общего желчного протока;+

г) стеатоза печени;

г) все перечисленное верно.

 

9. Кожный зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы обусловлен:

а) гипербилирубинемией;

б) гиперхолестеринемией;

в) повышенным содержанием в крови желчных кислот;+

г) повышением в крови уровня мочевины;

д) гиперурикемией.

 

10. При заболеваниях гепатобилиарной системы боли чаще всего иррадиируют:

1) в левое плечо;

2) в правое плечо, в межлопаточное пространство, в правую лопатку;

3) в правую поясничную область;

4) в левую подвздошную область;

5) в левую лопатку;

 

11. Кровавая рвота при заболеваниях печени чаще всего обусловлена:

а) разрывом глиссоновой капсулы;

б) разрывом варикозно расширенных вен пищевода;+

в) синдромом Меллори-Вейса;

г) разрывом воротной вены;

д) рефлюкс- эзофагитом.

 

12. Признаками гиперэстрогенемии при циррозе печени являются:

1) "сосудистые звездочки ";+

2) желтуха;

3) расчесы;

4) ксантомы;

5) метеоризм.

 

13. Признаками гиперэстрогенемии при циррозе печени являются:

1) лихорадка;

2) желтуха;

3) пальмарная эритема, гинекомастия;

4) асцит;

5) метеоризм;

 

14. Темно-коричневый цвет мочи при синдроме холестаза обусловлен:

а) гемоглобинурией;

б) билирубинурией;+

в) глюкозурией;

г) уратурией;

д) пиурией;

е) гематурией.

 

15. Кровавая рвота обильным количеством неизмененной крови, более типична для:

а) язвы желудка;                     

б) язвы 12-перстной кишки;           

в) эрозивного гастрита;     

г) разрыва глиссоновой капсулы;             

д) разрыва варикозно расширенных вен пищевода;+

е) рака желудка.

 

16. При экзогенной желтухе в отличие от желтухи истинной:

а) окрашиваются только склеры;

б) окрашивание склер не характерно;+

в) окрашиваются только ладони и стопы;

г) характерна окраска кожи, слизистых оболочек и склер;

д) окрашиваются только слизистые оболочки полости рта.

 

17. Характеристиками отеков нижних конечностей при заболеваниях печени являются:

а) плотные;

б) мягкие;+

в) цианотичные;

г) бледные;

д) холодные;

е) теплые.

 

18. Симптом Ортнера-Грекова - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая во время вдоха;

в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;+

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье;

д) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа.

 

19. Симптом Кера - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;+

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;

в) боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при надавливании между ножками правой кивательной мышцы.

20. Симптом Мерфи - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая на высоте вдоха;+

в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

 

21. Симптом Лепене-Василенко - это:

а) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке;

б) боль при глубокой пальпации в "пузырной" точке, возникающая во время вдоха;

в) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.+

 

22. Симптом Мюсси-Георгиевского - это:

а) боль при глубокой пальпации в " пузырной " точке;

б) боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

в) боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа;+

г) боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

 

23. Особенностями пальпаторной характеристики печени при циррозе являются:

а) плотная, бугристая, с острым краем, значительно увеличенная, безболезненная+

б) плотно-эластическая, гладкая, край закруглен, увеличенная, болезненная

в) деревянистой плотности, резко увеличенная, бугристая, умеренно болезненная.

г) край закруглен, плотная, малоболезненная;

д)  мягкая, край закруглен, значительно увеличенная.

 

24. Желтуха с лимонным оттенком характерна:

а) для гемолитической желтухи;

б) механической желтухи;

в) паренхиматозной желтухи;

г) женщин с циррозом печени;

д) кардиального цирроза печени

 

25. Ксантелазмы можно выявить:

а) при хроническом панкреатите;

б) митральном стенозе;

в) эмфиземе легких;

г) циррозе печени;+

д) остром гломерулонефрите.

 

26. Для парехиматозной желтухи характерен цвет кожных покровов

а) лимонно-желтый;

б) оранжево-желтый;

в) зеленовато-желтый;

г) землистый;

д) с гиперемией.

 

27. У мужчин наличие гинекомастии, нарушения роста волос на лиц выявляются:

а) при заболеваниях печени;+

б) болезни Иценко-Кушинга;

в) тиреотоксикозе;

г) заболеваниях почек;

д) заболеваниях поджелудочной железы.

 

28. Пациент В., 47 лет поступил с жалобами на увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, слабость. У пациента увеличен живот за счет:

а) метеоризма;

б) асцита;+

в) кишечной непроходимости;

г) подкожно-жировой клетчатки;

д) увеличения селезенки.

 

29. Зуд кожи при заболеваниях печени свидетельствует:

а) о наличии дуоденогастрального рефлюкса;

б) увеличении желчных кислот в крови на фоне холестаза;+

в) нарушении белковообразовательной функции печени

г) нарушении конъюгации билирубина;

д) снижении дезинтоксикационной функции печени.

 

30. Гинекомастия у мужчин развивается в результате:

а) геморрагического синдрома;

б) обезвоживания организма;

в) гиперэстрогенемии;+

г) сидеропенического синдрома;

д) нарушения синтетической функции печени.

 

31. Желтушная окраска ладоней и стоп без иктеричности склер наблюда­ется:

а) при желтухе;

б) при каротинемии;+

в) при лекарственном токсическом гепатите;

г) у здорового человека;

д) при хроническом гепатите.

 

32. Для цирроза печени характерно все, кроме:

а) асцита;

б) сосудистых звездочек;

в) расширения вен пищевода;

г) хронического пиелонефрита;+

д) повышения активности аланинаминотрансферазы.

 

33. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:

а) упорного кожного зуда;

б) желтухи;

в) ксантелазм;

г) повышения активности щелочной фосфатазы;

д) наличия конкрементов в почках.+

 

34. Нормальные показатели билирубина крови:

а) 0,10-0,68 мкмоль/л;

б) 8,55-20,52 мкмоль/л;+

в) 2,50-8,33 мкмоль/л;

г) 3,64-6,76 мкмоль/л;

д) 7,62-12,88 мкмоль/л.

35. Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:

а) при бронхиальной астме;

б) инфаркте миокарда;

в) железодефицитной анемии;

г) функциональной гипербилирубинемии;

д) циррозе печени.+

 

36. К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:

а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру­бина;

б) увеличения активности щелочной фосфатазы;

в) увеличения уровня холестерина;

г) повышения содержания мочевины;+

д) повышения содержания желчных кислот.

 

37. Гепатоспленомегалия и мелена вызывают подозрения:

а) на кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;

б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;+

в) тромбоз мезентериальной артерии;

г) неспецифический язвенный колит;

д) кровоточащую язву желудка.

 

38. Ширина холедоха в норме равна:

а) до 8 мм;+

б) 6-10 мм;

в) 11-15 мм;

г) 16-20 мм;

д) свыше 2,0 мм

 

 

Ситуационная задача.

 При сцинциграфии печени отмечено уменьшение границ печени. Контуры ее неровные, размыты. Отмечено общее снижение поглощения радиоактивного препарата селезенкой и увеличение размеров селезенки.

1. К какого рода исследованиям относится сцинциграфия?

2. О каком характере поражения печени может идти речь у данного пациента?

3. О наличии какого синдрома можно думать на основании представленных данных?

4. Какова причина увеличения селезенки?

5. Что можно обнаружить у данного пациента при эзофагогастроскопии?

 

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2011. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф. В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М.: МЕДпресс информ, 2013. – 736с. 

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие / под ред. Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 135 с.

11. Щукин Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Гастроэтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова. – М.: МЕД.пресс-информ, 2011. – 864 с.

15. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней: для мед. ин-тов / О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова, Н.М. Федоренко и др. - Минск: Выш. шк., 1986. - С. 15-21, 148-151, 164-165, 165-167.

16.  Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

17. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, доцент                                   А.Л.Калинин

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультетов

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 9 (медико-диагностический факультет, 3 часа):