Как ребенок общается в школе и дома

Анкета для родителей

I Раздел. Личная информация

 

Имя участника лагеря

 

_______________________________________________________________

 

Информация о родителях /опекунах (отметьте с кем ребенок проживает)

 

Родитель1/Опекун 1	Родитель2/Опекун 2
Фамилия _______________________ Имя _ __________________________ Отчество_______________________ Контактный телефон_________________________ Адрес___________________________________________________________ Место работы__________________________________________________________ Должность_______________________________________________________ Отец/Мать/другое_________________	Фамилия ______________________ Имя ___ ________________________ Отчество________________________ Контактный телефон_______________________ Адрес___________________________________________________________ Место работы__________________________________________________________ Должность_______________________________________________________ Отец/Мать/другое_________________

 

Наличие личного автомобиля и возможность использования его для доставки в лагерь ________________________________________________________

Информация об участнике лагеря

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество___ _______________________________________________________

Дата рождения_____________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Школа (номер, вид)_______________________________

Форма обучения (подчеркните нужное)

ü в классе: индивидуальное\групповое\ комбинированное обучение

ü домашнее

Количество человек в классе_____________________________

Класс_______________________      

Наличие тьютора: есть \ нет

ü Индивидуальный тьютор

ü Помощник на весь класс

Размер одежды (майка)______

Рост____________ Вес_______________________

 

Информация о диагнозе

Медицинский диагноз __________________________________________

Инвалидность Да _ _____ Нет_______

Сопутствующие нарушения

− Умственная отсталость

− Нарушение зрения

− Нарушения слуха

− Нарушения опорно-двигательного аппарата

− Эпилепсия (судороги), если Вы отметили этот пункт, опишите последний приступ: дата ___________________, подобрано ли лекарство __________________________________________________________________

− Другие нарушения____________________________________________

 

Как Вы узнали о лагере

− Реклама

− Друзья/знакомые

− Школа

− Интернет

− Другие семьи

 

 

Есть ли у Вашего ребенка специальная диета

 

− Нет                       

− Вегетарианец   

− Веган                    

− Безглютеновая                                     

− Неперонисимость лактозы

 

Пожалуйста, напишите, какие аллергии есть у ребенка (пищевые, лекарства и тд.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Какие лекарственные препараты вы даете своему ребенку в случае возникновения аллергической реакции ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Какие медикаменты принимает Ваш ребенок?

Внимание! Все лекарства должны быть подписаны!

Лекарство	Доза	Время	Причины приема

 

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Имеет ли Ваш ребенок физические ограничения? Пожалуйста, опишите

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Есть ли у Вашего ребенка специфические нужды (прием пищи, прием лекарств)? Пожалуйста, опишите:

Пример:

● Перед едой обязательно нужно попить воды

● Лекарства принимает только в жидком виде или суспензии

● Принимает лекарства только с едой

● Другое___________________________ ________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка, это поможет нам быть готовыми в оказании помощи. Когда Вы будете отвечать на вопросы, пожалуйста, подумайте о количестве поддержки, в которой нуждается Ваш ребенок, чтобы быть в безопасности и успешным в общественных местах, в школе, в магазине.

II Раздел. Коммуникация

Как ребенок общается в школе и дома

________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

● Использует полное предложение (пример)________________________

● фразы из 2-3х слов (пример) ____________________________________

Отметьте те пункты, которые больше всего подходят для вашего ребенка:

	С помощью
	Использует полное предложение. Пишет	Использует некоторые фразы и использует изображения	Использует одно слово и изображения	Указывает в нужном направление, повторяет слова за взрослым	Использует ваше тело (берет за руку, одежду)	Приведите примеры
Просит объект
Просит действие
Просит помощи
Называет объекты Комментирует
Здоровается\ Прощается
Отказывается\ протестует
Задает вопрос

Дополнительная информация____________________________________

__________________________________________________________________

 

2.Как вы общаетесь со своим ребенком:

ü Ребенок понимает полное предложение

ü Понимает написанное

ü Понимает короткие фразы, требуется время на осознание

ü Читает знакомые слова

ü Понимает некоторые слова и может их прочесть.

ü Понимает изображения на картинках

ü Понимает отдельные слова,

ü Понимает жесты,

ü Понимает изображения

ü Не понимает обращенную речь,

ü Не выполняет инструкции

 

Дополнительная информация

______________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

3. Ваш ребенок использует визуальное расписание?________________

 Когда он его использует?__________________________________________

 В школе и дома одинаковое расписание?______________________________

 Какие виды расписание наилучшим образом подходят вашему ребенку

✓ написанное

✓ нарисованное

✓ фото

✓ объекты

✓ на целый день

✓ на половину дня

✓ на 2-3 мероприятия

✓ на 1 мероприятие

Дополнительная информация________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Пожалуйста, опишите, расскажите, как Ваш ребенок может выражать следующие просьбы:

✓ просить о помощи____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

✓ сказать где болит______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

✓ если что-то не нравится\ отказывается ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________

__________________________________________________________________

✓  может покричать, если  ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

✓ определить безопасность ситуации_______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

IV Раздел. Поведение

Опишите позитивное поведение вашего ребенка

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Пожалуйста, определите, какое поведение свойственно вашему ребенку. Мы ценим самую достоверную информацию о поведении вашего ребенка, и как реагировать на него в целях лучшего взаимодействия. Пожалуйста, дайте детальную информацию.

Ежечасно

Ежедневно

Еженедельно

Реже

Когда и где это происходит

Что вы делаете, когда это происходит

Наносит повреждения другим

Если да, каким образом?  Бьет                       Толкает  Кусает                    Царапает  Шлепает                 Пинает  Щипает                  Дергает за волосы  Бьет кулаком         Плюет  Бьет предметами  Другое_______

Наносит повреждения себе

Если да, каким образом?  Царапает  Щиплет  Кусает  Выдирает волосы  Бьется головой  Тыкает в глаза  Бьет себя по____________ Другое________________________

Неподобающие выражения

 Ругается нехорошими словами  Обзывается  Угрожает  Издевается  Другое__________________

Туалетные происшествия

 Мочится вне туалета  Дефекация вне туалета  Игры с фекалиями



Деструктивное поведение

Если да, каким образом? Бросает  игрушки книги посуду Стучит\хлопает  Мебелью По мебели Дверьми в Ломает     Игрушки технику              Рвет        Одежду Книги\журналы Разбирает    игрушки технику

 

 

 

 

 

 

Другие объекты- таким образом, что есть вероятность повреждения объекта    

 

 

 

 

 

 

Истерики

Если да, опишите, пожалуйста, пример такого поведения.

 

 

Опасное поведение

 Убегает

 Падает на пол

 Не слушает указаний

 Отбирает вещи у других

 Ест несъедобное

 

 

 

 

 

  Другое поведение

Уровень активности

 типичная концентрация внимания и уровень активности по возрасту

  короткая концентрация на деталях

 менее активен/нуждается в мотивации к участию

 легко отвлекается на предметы, звуки, людей

 

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности Вашего ребенка, мотивируете его к участию и т.д.______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

VII Раздел. Свободное время\ любимые занятия.

Укажите,пожалуйста предпочитаемые активности с уточнениями.

Чем можно занять ребенка в свободное время

● Книги(какие)_________________________________________________

● Слушать музыку(какую)________________________________________

● Игра на музыкальных инструментах__________________________

● Журналы________________________________________________

● Кроссворды

● Живопись\ рисование_______________________________________

● Пазлы

● Изготовление поделок (из какого материала и какие поделки)____________________________________________________

● Мультфильмы_______________________________________

● Фильмы (какие)______________________________________

● Настольные игры (какие) ________________________________

● Мыльные пузыри

● Твистер

● Другое ___________________________________________________________________________________________________________________________________

 

● Хорошо работает за столом с другими

● Нуждается в ассистенте, чтобы быть успешным

 

Уличные активности

Отметьте все активности соответствующие способностям и интересам. 

Активности	Никогда не пробовал	Пробовал	Очень нравится
Боулинг
Футбол
Баскетбол
Вышибалы
Фрисби
Игры с водой
Игры с парашютом
Танцы
Пение (караоке)
Скалолазание
Рисование
Поделки\моделирование
Йога
Балансирование
Качели\Гамаки
Батуты
Прогулки
Поход в лес
Велосипед
Ролики
Метание

 

 

Добавьте активности, которые любит Ваш ребенок

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

Плавание

В лагере мы делаем все возможное, чтобы гарантировать, что все отдыхающие получат возможность плавать. Пожалуйста, дайте нам знать о сильных и слабых сторонах ребенка, когда дело доходит до плавания.

● плавает хорошо

● плавает, но обязательно кто-то рядом

● не может плавать и долго оставаться в мелкой части бассейна

● я не уверен в том, как мой ребенок будет вести себя в бассейне

● боится воды, не идет в воду добровольно

● любит плавать, но необходимо его подтолкнуть к этому

● имеет трудности с покиданием бассейна, когда время подходит к концу

● пьет воду из бассейна

● носит подгузники для бассейна

● нуждается в спасательном жилете на протяжении всего нахождения в бассейне

● имеет чувствительную кожу или чувствительность к солнцу

 

Разное

Любимая активность Вашего ребенка________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сильные стороны Вашего ребенка____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что больше всего нравиться Вашему ребенку___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Что еще должны мы знать о Вашем ребенке, чтобы улучшить его пребывание в нашем лагере. Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько необходимо. Чем больше мы знаем о том, что любит, не любит, умениях, нуждах тем лучше мы сможем работать с Вашим ребенком.

Анкета для родителей

I Раздел. Личная информация

 

Имя участника лагеря

 

_______________________________________________________________

 

Информация о родителях /опекунах (отметьте с кем ребенок проживает)

 

Родитель1/Опекун 1	Родитель2/Опекун 2
Фамилия _______________________ Имя _ __________________________ Отчество_______________________ Контактный телефон_________________________ Адрес___________________________________________________________ Место работы__________________________________________________________ Должность_______________________________________________________ Отец/Мать/другое_________________	Фамилия ______________________ Имя ___ ________________________ Отчество________________________ Контактный телефон_______________________ Адрес___________________________________________________________ Место работы__________________________________________________________ Должность_______________________________________________________ Отец/Мать/другое_________________

 

Наличие личного автомобиля и возможность использования его для доставки в лагерь ________________________________________________________

Информация об участнике лагеря

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество___ _______________________________________________________

Дата рождения_____________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Школа (номер, вид)_______________________________

Форма обучения (подчеркните нужное)

ü в классе: индивидуальное\групповое\ комбинированное обучение

ü домашнее

Количество человек в классе_____________________________

Класс_______________________      

Наличие тьютора: есть \ нет

ü Индивидуальный тьютор

ü Помощник на весь класс

Размер одежды (майка)______

Рост____________ Вес_______________________

 

Информация о диагнозе

Медицинский диагноз __________________________________________

Инвалидность Да _ _____ Нет_______

Сопутствующие нарушения

− Умственная отсталость

− Нарушение зрения

− Нарушения слуха

− Нарушения опорно-двигательного аппарата

− Эпилепсия (судороги), если Вы отметили этот пункт, опишите последний приступ: дата ___________________, подобрано ли лекарство __________________________________________________________________

− Другие нарушения____________________________________________

 

Как Вы узнали о лагере

− Реклама

− Друзья/знакомые

− Школа

− Интернет

− Другие семьи

 

 

Есть ли у Вашего ребенка специальная диета

 

− Нет                       

− Вегетарианец   

− Веган                    

− Безглютеновая                                     

− Неперонисимость лактозы

 

Пожалуйста, напишите, какие аллергии есть у ребенка (пищевые, лекарства и тд.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Какие лекарственные препараты вы даете своему ребенку в случае возникновения аллергической реакции ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Какие медикаменты принимает Ваш ребенок?

Внимание! Все лекарства должны быть подписаны!

Лекарство	Доза	Время	Причины приема

 

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Имеет ли Ваш ребенок физические ограничения? Пожалуйста, опишите

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Есть ли у Вашего ребенка специфические нужды (прием пищи, прием лекарств)? Пожалуйста, опишите:

Пример:

● Перед едой обязательно нужно попить воды

● Лекарства принимает только в жидком виде или суспензии

● Принимает лекарства только с едой

● Другое___________________________ ________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка, это поможет нам быть готовыми в оказании помощи. Когда Вы будете отвечать на вопросы, пожалуйста, подумайте о количестве поддержки, в которой нуждается Ваш ребенок, чтобы быть в безопасности и успешным в общественных местах, в школе, в магазине.

II Раздел. Коммуникация

Как ребенок общается в школе и дома

________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

● Использует полное предложение (пример)________________________

● фразы из 2-3х слов (пример) ____________________________________

Отметьте те пункты, которые больше всего подходят для вашего ребенка:

	С помощью
	Использует полное предложение. Пишет	Использует некоторые фразы и использует изображения	Использует одно слово и изображения	Указывает в нужном направление, повторяет слова за взрослым	Использует ваше тело (берет за руку, одежду)	Приведите примеры
Просит объект
Просит действие
Просит помощи
Называет объекты Комментирует
Здоровается\ Прощается
Отказывается\ протестует
Задает вопрос

Дополнительная информация____________________________________

__________________________________________________________________

 

2.Как вы общаетесь со своим ребенком:

ü Ребенок понимает полное предложение

ü Понимает написанное

ü Понимает короткие фразы, требуется время на осознание

ü Читает знакомые слова

ü Понимает некоторые слова и может их прочесть.

ü Понимает изображения на картинках

ü Понимает отдельные слова,

ü Понимает жесты,

ü Понимает изображения

ü Не понимает обращенную речь,

ü Не выполняет инструкции

 

Дополнительная информация

______________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

3. Ваш ребенок использует визуальное расписание?________________

 Когда он его использует?__________________________________________

 В школе и дома одинаковое расписание?______________________________

 Какие виды расписание наилучшим образом подходят вашему ребенку

✓ написанное

✓ нарисованное

✓ фото

✓ объекты

✓ на целый день

✓ на половину дня

✓ на 2-3 мероприятия

✓ на 1 мероприятие

Дополнительная информация________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Пожалуйста, опишите, расскажите, как Ваш ребенок может выражать следующие просьбы:

✓ просить о помощи____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

✓ сказать где болит______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

✓ если что-то не нравится\ отказывается ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________

__________________________________________________________________

✓  может покричать, если  ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

✓ определить безопасность ситуации_______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________