Индивидуальный этиопатогенез

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторновирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо– и бокавирусы.

Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Бактериальный трахеобронхит осложняет стенозы гортани и как первичное заболевание у детей наблюдается крайне редко. Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которых обусловлен не только агрессивным физико-химическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой.

Острые обструктивные бронхиты (ООБ) являются одной из самых частых форм поражения дыхательных путей у детей раннего возраста. Установлено, что дети первых двух лет жизни составляют 90 % больных ООБ, а дети грудного возраста – половину из них.

Имеется предрасположенность к развитию ООБ у детей с аллергическими реакциями со стороны слизистой оболочки респираторного тракта. Отмечают, что метаболиты вирусного и бактериального воспаления выступают в роли аллергенов и индуцируют повышенную выработку медиаторов воспаления.

Выделяют группу факторов риска формирования стойкой гиперреактивности, к которым относятся: неблагоприятная наследственность по бронхолегочным заболеваниям, возможные иммунные аномалии, дисфункции ЦНС.

Среди внешних факторов риска, неблагоприятно влияющих на респираторную систему, имеет значение промышленное загрязнение атмосферного воздуха (углекислый газ, окислы азота, дым), неблагоприятный микроклимат жилищ. Отмечают, что эти факторы приводят к развитию гиперреактивности бронхов, обусловливающей в последующем возникновение обструктивных бронхитов.

Указывают на значение курения матери в период беременности и на пассивное курение в семье как фактор, влияющий на соматический рост плода, респираторную смертность в раннем детстве, снижение функции легких у новорожденного. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на иммунную систему, снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез IgE. Особенно ранимы в этом плане дети первого года жизни. Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

 

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

1. Дать анализ предшествующего лечения невозможно, т.к. пациент не получала лечение до госпитализации.

2. Анализ проводимой фармакотерапии по листам назначений

Назначенная терапия в ПДЦ Пульмонологическое отделение

1) С бронхолитической целью, ингаляция: Беродуал по 8 капель +2 мл физиологического раствора. 4 раза в сутки.

2) С противовоспалительной целью, ингаляция: Пульмикорт по 250 мкг 2 раза в день (После ингаляции полоскать рот содовым раствором)

3) С муколитической целью: Амбраксол по 7.5 мг 2 раза в день внутрь

4) С целью лечения назофарингита Називин 0,01% по 1 капле 3 раза в сутки, в носовые ходы

5) Виферон 150000ЕД по 1 свече 2 раза в день ректально.

Беродуал

Обоснования:

В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции рекомендовано назначение: Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день:

- сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней

- фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Раствор для ингаляции Беродуал, выбран правильно, дозировка соответствует инструкциям по применению лекарственного средства. Назначили 8 капель (0,4мл) Беродуала растворенный в 2 мл 0.9% физиологического раствора. По инструкции к применению дети младше 6 лет (массой тела которых составляет менее 22 кг) должны получать по 0.1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0.5 мл (10 капель) что соответствует назначенный данному ребенку.

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

Безопасность назначения:

Противопоказаний у данного ребенка к Беродуалу нет.

Побочными эффектами при применении Беродуала могут быть: Кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружения, дисфония, тахикардия, рвота, повышение систолического артериального давления и нервозность.

По показаниям к применению Беродуала. Государственный реестр лекарственных средств

 

Пульмикорт (Будесонид)

Обоснования:

При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

В клинических рекомендациях по лечению острого бронхита у детей в дозировке не указано рекомендованный возраст по назначению. В государственном реестре лекарственных средств, рекомендуема начальная доза назначается детям от 6 месяцев и старше. По назначению ЛС по массе тела нигде не указано.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Пульмикорта. Государственный реестр лекарственных средств

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Суспензия для ингаляции Пульмикорт. Ребенку 5 месяце не рекомендуется, по показаниям к применению Пульмикорта (Государственный реестр лекарственных средств). В противопоказаниях указано применять данный препорат детям от 6 месяцев.   

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

По показаниям к применению Пульмикорта. Государственный реестр лекарственных средств

Безопасность назначения:

Противопоказания возраст ребенка 5 месяцев, по показаниям рекомендуется от 6 месяцев.

Побочные эффекты кандидоз ротоглотки, раздражение слизистой оболочки горла, крапивница, сыпь, охриплость голоса, сухость во рту.

Амбраксол

Обоснования:

Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.

Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5(1/4 таблетки) мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл 2 раза в день.

Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Микролитический препарат Амбраксол выбран правильно, по клиническим показаниям ребенка, дозировка выбрана правильно. Рекомендован Клинические рекомендации по лечению острого бронхита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России.

Выбор Амбраксола не соответствует показаниям к применению. Амбраксол применяется с 6 лет, что не соответствует возрасту ребенка.

Безопасность назначения:

Противопоказания возраст ребенка 5 месяцев, по показаниям рекомендуется от 6 лет.

Побочные эффекты тошнота, крапивница, кожная сыпь.

Називин

Обоснование:

Називин назначен по клиническим показаниям. Препараты для местного применения. В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов: нафазолин, или оксиметазолин, или ксилометазолин, по 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 суток.

Клинические рекомендации по лечению острого назофарингита у детей. Утвержденные: Союзом педиатров России

Оценка выбора препарата: Ребенок весит 8,2 кг

Називин назначен по клиническим показаниям.

Безопасность назначения:

Противопоказания нет

Побочные эффекты жжение или сухость носовых оболочек, чихание.

 

Описание фармакотерапии больного (по листу врачебных назначений)

Препарат (МНН, клинико-фармакологическая группа)	Разовая доза	Кратность введения	Особенности приёма	Дата назна- чения	Дата отмены
фенотерол+ ипратропия бромид (Беродуал) бронходилатирующее средство комбинированное(Бета2-адреномиметик селективный+м-холиноблокатор)	8 капель (0,4мл) +2 мл физ. Раствора.	8 капель (0,4мл) +2 мл физ. Раствора. 4 раза в сутки	Ингаляционно	20.03.18	25.03.18
Пульмикорт. Глюкокортикостероид для местого применения	250 мкг	По 250 мкг 2 раза в сутки	Ингаляционно (После ингаляции полоскать рот содовым раствором)	20.03.18	25.03.18
Амбраксол. Отхаркивающее муколитическое средство	7,5мг	2 раза в день	Внуть	20.03.18	25.03.18
Називин. Стимулятор адренорецепторов	1 капля	2-3 раза в сутки	В носовые ходы	19.03.18	24.03.18
Виферон. Цитокин	1 суппозитория	3 раза в сутки через 8 часов ежедневно	ректально	20.03.18	25.03.18