У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:_____________________________________________________________________

□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.

Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.

 

Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:

ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Ваш ребенок когда-либо получал лечение в центре, помогающем в решении поведенческих или других проблем?

___Да ___Нет 

Если да, опишите (где, даты, продолжительность пребывания, и т.д.):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:___________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть безопасным и успешным в школе или при выходе в общество, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.

Коммуникация, общение

1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

___ Использует полные предложения____________________________________________________

___ использует фразы из 2-3 слов _______________________________________________________

___ использует отдельные слова ________________________________________________________

___ использует вокализации, звуки и т.д. _________________________________________________

___ использует язык жестов ____________________________________________________________

___ использует объекты для общения_____________________________________________________

___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет ____________________________________________

___ плачет или хнычет _________________________________________________________________

___ использует фотографии _____________________________________________________________

___ использует карточки со словами ______________________________________________________

___ использует специальную систему связи, такие как доски ____________________________________

___ пишет/печатает _______________________________________________________________________

Дополнительная информация: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

___ используете полные предложения__________________ __________________________________________

 ___ используете фразы из 2-3 слов _______________________________________________________________

___ используете отдельные слова ________________________________________________________________

___ используете жесты или точки_________________________________________________________________

___ используете фотографии_____________________________________________________________________

___ используете язык жестов_____________________________________________________________________

___ используете объекты________________________________________________________________________

___ Ребенок читает:____ полными предложениями__ _ _ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова

Дополнительная информация: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? ________ _ Да _____Нет

Когда расписание используется? _________________________________________________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ Да _____Нет

Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?

___ Написанное расписание

___ Расписание с Фото

___ Расписание с Объектами

 

___ Полный день

___ ½ дня

___2-3 события одновременно

___1 событие

Дополнительная информация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:

__ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью? _______________________________________

__ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль? _______________________________________________________________________________________________

__ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? _______________________________________________________________________________________________

__ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Навыки самообслуживания

1. Прием пищи

 

___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.

___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку ___ нож

___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи

___ ребенок жует и глотает без проблем

___ ребенок имеет плохой аппетит

___ ребенок имеет излишний аппетит

Пожалуйста, опишите типичную процедуру приема пищи вашего ребенка (в том числе поведение, наблюдаемое во время еды): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие любимые продукты и напитки вашего ребенка? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие продукты ваш ребенок не ест? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?_ _____________________________________________________________________________________________

2. Туалет

___ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно

___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании

___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет

___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет

___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете

___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)

 Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?_____________________________

Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?___________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?_____________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время...)?___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Одевание и раздевание

___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания

___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)

___ ребенок может выбрать одежду соответствующую погоде

___ ребенок может одеваться самостоятельно

___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья

___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии

___ ребенок может: ___ одеть обувь __ завязать шнурки

___ ребенок может полностью раздеться

___ ребенок может раздеться частично

___ ребенку требуется много помощи в раздевании

Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?________________________________

Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Уход за собой

 

___ ребенок самостоятелен в уходе за собой

___ ребенок нуждается в помощи в вычесывании/расчесывании волос

___ ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной

___ ребенок нуждается в помощи в чистке зубов

___ ребенок нуждается в помощи в бритье

Как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Купание

 

___ ребенок охотно принимает душ

___ ребенок принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить

___ ребенок сопротивляется приему душа

___ ребенок принимает только ванны