Структура отделений для новорожденных в роддоме.Организация кормления детей в род.доме. Неонатальный скриниг.

Современная организация перинатальной (в том числе неонатальной) помощи предусматривает три уровня сложности.

Первый уровень — оказание простых форм помощи матерям и детям: первичная помощь новорождённому, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и направление пациентов в другие ЛПУ.

Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при нормально протекающих и осложнённых родах.

Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Здесь решают задачи, обеспечивающие короткий курс ИВЛ, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоко недоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой

Отделение для новорождённых в родильных домах имеет количество коек, равное 110% от акушерских послеродовых коек. В физиологическом и обсервационном послеродовых отделениях новорождённые располагаются в палатах типа «мать и дитя»

в физиологическом и обсервационном отделениях выделяют и отдельные палаты для новорождённых (при противопоказаниях для совместного пребывания, например, для детей от кесарева сечения, которых на одни сутки отделяют от матерей).

В физиологическом отделении выделяют палату интенсивной терапии новорождённых (ПИТН) для недоношенных, для детей, родившихся в асфиксии, новорождённых с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенёсших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся от переношенной беременности, с клинической картиной гематологической резусной и групповой сенсибилизации. В рядовых родильных домах число коек для такого поста соответствует 15% числа коек послеродового отделения.

Число коек для новорождённых обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа коечного фонда в стационаре. Обсервационное отделение (палата) следует располагать так, чтобы оно не имело связи с другими отделениями новорождённых (лучше на разных этажах). Здесь находятся дети, рождённые необследованными матерями, поступившие в родовспомогательное учреждение после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещают новорождённых, переведенных из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, детей с тяжёлыми некурабельными пороками развития, «отказных» детей, подлежащих усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребёнка. В обсервационном отделении хтя таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день постановки диагноза.

Принципиально важно выделить в отделении новорождённых отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), гранения вакцины БЦЖ, вакцины против гепатита. В, хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря. Сестринские посты отделений новорождённых целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

Обеспечение рационального вскармливания. Способы вскармливания: грудное, из рожка(бутылки), через зонд (срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, при ИВЛ, в случае обширных врожденных дефектах твердого и мягкого неба, низкий или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов), парентеральное (рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др.). Расчет питания для недоношенных детей при вскармливании из рожка или через зонд используют следующие формулы: Малышевой 14 • m • n; Зайцевой 2% от массы • n; Ромеля (n  10) масса в гр./ 100; на одно кормление 3 • m • n; - приведенными формулами пользуются до 14 дня жизни. Формула Хазанова 0-до2нед. - 1/7 массы, с 2 до 4нед – 1/6 массы, с 4нед. – 1/5 массы. Каллоражный метод расчета – 10 ккал • m • n, с 10 дня жизни 110 ккал/кг, с 14 дня 120-130 ккал/кг, с месяца 140-150 ккал/кг или 30-35 ккал/кг 1-ые сутки жизни, затем в последующие дни ежедневно прибавляя по 5 ккал/кг, с 10 дня жизни 110ккал/кг, с 14 дня 120-130 ккал/кг, с месяца 140-150 ккал/кг.

Потребность в инградиентах (белки 2,5-3,0 г/кг к месяцу 3,0-4,0г/кг; жиры 6-7 г/кг к месяцу 7-8 г/кг; углеводы 12-14 г/кг). Если недоношенные дети находятся на искусственном или смешанном вскармливании, рекомендуются следующие детские смеси: Роболакт или Линолак на 1-ой неделе жизни, с последующим переходом на адаптированные смеси (“Препилти”, “Прегумана”, “Новолакт-ММ”, “Энфалакт”).С 1,5-2-х месяцев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40%). При массе недоношенного ребенка 2000гр и более первый прикорм вводят на 1-2 недели раньше, чем для доношенных, при массе менее 1500 гр., первый прикорм вводят на 1-2 месяца позже по отношению к их доношенным сверстникам

Неонатальный скрининг на наследственные заболевания проводится только после получения информированного добровольного согласия родителей или официальных представителей пациента на медицинское вмешательство;

Обследования новорожденных детей (далее - неонатальный скрининг) на наследственные заболевания (адреногенитальный синдром, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от наследственных заболеваний.

Рекомендации по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания:

1. Забор образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания осуществляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов, специально подготовленным работником.

2. В случае отсутствия в документации новорожденного ребенка отметки о заборе образца крови при его поступлении под наблюдение в детскую поликлинику по месту жительства или переводе по медицинским показаниям в больничное учреждение забор образца крови для проведения исследования осуществляется в учреждении специально подготовленным работником.

3. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4 день жизни у доношенного и на 7 день - у недоношенного ребенка.

4. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки (далее - тест-бланк), которые выдаются медико-генетической консультацией

 (центром) государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период родов, по количеству ежегодного числа родов и, при необходимости, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь детям.

5. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть,

протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом.

Во избежание гемолиза крови обработанное место следует промокнуть сухой стерильной салфеткой.

6. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном.

Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.

7. Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.

8. Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает следующие сведения:

- наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;

- фамилия, имя, отчество матери ребенка;

- адрес выбытия матери ребенка;

- порядковый номер тест-бланка с образцом крови;

- дата родов;

- номер истории родов;

- дата взятия образца крови;

- состояние ребенка (здоров/(болен - диагноз));

- доношенный/недоношенный/срок гестации;

- вес ребенка;

- фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови.

9. Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником, назначенным главным врачом учреждения здравоохранения.

10. Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются, не соприкасаясь пятнами крови, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 - +8 °С) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию (центр) не реже одного раза в 3 дня.

11. Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации (центре) в срок до 10 дней после забора образца крови.

 

АНАТОМИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ НОВОРОЖДЁННОГО

Кожа — самый большой орган в организме; она составляет двенадцатую часть всей массы тела. Кожа развивается из двух зачатков — эктодермального и мезодермального зародышевых листков. В строении кожи различают эпидермис и дерму, между которыми расположена базальная мембрана. Эпидермис и его придатки (волосы, ногти, потовые и сальные железы) развиваются из наружного зародышевого листка (эктодермы), а дерма (собственно кожа) и подкожная жировая клетчатка (гиподерма) — из среднего зародышевого листка (мезодермы). У новорождённых роговой слой эпидермиса очень тонкий, рыхлый, состоит из 2-3 рядов ороговевших, слабо связанных между собой клеток, что определяет его лёгкую ранимость. Дерма состоит из двух слоев: сосочкового, расположенного сверху, и сетчатого, расположенного снизу. У новорождённых слабо развиты эластические, коллагеновые, аргирофильные и мышечные волокна; дерма содержит много недифференцированных соединительнотканных клеток. Кожа новорождённого богата кровеносными сосудами, пронизана густой сетью широких капилляров. Стенки сосудов представлены одним рядом эндотелиальных клеток, им свойственна повышенная проницаемость. Базальная мембрана новорождённого очень нежная, рыхлая, почти не содержит соединительной и эластической ткани, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой. Потовые экк-ринные железы малоактивны функционально, имеют недоразвитые выводящие протоки. Сальные железы, большие и функционально активные сразу после рождения, резко уменьшаются в течение нескольких последующих недель. Часто на коже крыльев носа, прилегающих участков щёк есть желтовато-белые точки (milia), обусловленные избыточным скоплением секрета в поверхностно расположенных сальных железах. Волосы на голове у новорождённого пушковые, не имеют сердцевины, растут замедленно. Брови и ресницы развиты сравнительно слабо. Функция защиты кожи от неблагоприятных внешних воздействий у новорождённого имеет ряд особенностей. Отмечается лёгкая ранимость кожи в связи с тонкостью рогового слоя эпидермиса, незрелостью местного иммунитета, очень нежной и рыхлой базальной мембраной, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой. рН кожи новорождённого составляет 6,7 — близко к нейтральной среде. Бактерицидные свойства кожи снижаются при её обезжиривании и охлаждении организма. Тонкий роговой слой и развитая сосудистая сеть обусловливают повышенную резорбционную функцию кожи, что ограничивает применение мазей, кремов, паст, содержащих токсические вещества, уменьшает способность противостоять инфекции. Пигментообразующая и витаминообразующая функция кожи заключены в образовании пигмента меланина и витамина D3 под воздействием ультрафиолетового облучения. Низкий уровень образования пигмента в меланоцитах базального слоя эпидермиса делает кожу ребёнка чувствительной к повреждающему действию солнечных лучей. Терморегулирующая функция кожи у новорождённых развита слабо, что связано с незрелостью центров терморегуляции, слабым функционированием потовых желёз. В коже представлено обширное поле экстерорецепторов, обеспечивающих осязательную, температурную и поверхностную болевую чувствительность. К моменту рождения многие рецепторные окончания ещё не полностью развиты. Дыхательная функция кожи выражена во много раз сильнее, чем у взрослых. Газообмен через кожу у детей составляет 1% всего газообмена организма. Дыхательную функцию обеспечивает тонкий роговой слой эпидермиса и своеобразное строение сосудистой стенки, что позволяет газам легко диффундировать через стенку сосуда. Загрязнение кожи выключает её из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на состоянии здоровья ребёнка.

Подкожная жировая клетчатка Жировая ткань формируется на 4-5-м месяце внутриутробного периода. У доношенного новорождённого общее количество жировой ткани составляет 14-16% массы тела. У новорождённых хорошо развита бурая жировая ткань, основная функция которой — несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Особенность подкожной клетчатки у новорождённых — большое содержание твёрдых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и жидкой олеиновой кислоты. Это обеспечивает значительный тургор тканей, 67 наклонность к образованию локальных уплотнений и отёка кожи и подкожной жировой клетчатки. Жировая ткань у новорождённого играет энергетическую, пластическую роль, обеспечивает механическую защиту, участвует в поддержании стабильной температуры тела.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Закладка и образование костной ткани плода происходит с 1-2 мес внутриутробного развития. У новорождённого кости черепа и диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани; эпифизы бедренной и болыпеберцовой костей, таранная, пяточная, кубовидная кости, тела и дуги позвонков имеют только точки окостенения. Большинство эпифизов, все губчатые кости кистей, часть губчатых костей стоп представлены хрящевой тканью. Точки окостенения в них после рождения возникают в определённой последовательности. Совокупность имеющихся у ребёнка точек окостенения называют «костным возрастом»; он характеризует уровень биологического развития. Череп новорождённого имеет свои особенности. Боковые роднички у доношенных детей закрыты. Стреловидный, венечный, затылочный швы закрываются с 3-4-месячного возраста. Задний (малый) родничок расположен на уровне затылочных швов теменных костей. Он бывает открытым до 4-8 нед после рождения у 25% новорождённых. Передний (большой) родничок, расположенный в месте соединения венечного и стреловидного швов в виде ромба, может иметь различные размеры; закрытие происходит к 12-18 мес.

 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Перинатальные изменения в лёгких В своем развитии лёгкие проходят несколько стадий: эмбриональную (3-7-я неделя после зачатия), псевдогландулярную (5-17-я неделя), каналикулярную (16-26-я неделя), саккулярную (24-36-я неделя), альвеолярную (с 36-й недели беременности до 2 лет жизни). В каналикулярной стадии возникает множество васкулярных каналов, формируется альвеолокапиллярная мембрана — поверхность будущего газообмена. Эпителий тонкий, в конце этой стадии уже возможен газообмен. В саккулярной стадии происходит расширение терминальных респираторных единиц до альвеолярных мешочков (саккулы) и каналов, редуцирование интерстициальной ткани. Альвеолярную стадию характеризует формирование вторичных альвеолярных перегородок, разделяющих терминальные каналы и саккулы на зрелые альвеолы. Эти перегородки постепенно истончаются. В этой стадии значительно возрастает «дыхательная» площадь поверхности лёгких. Формирование большей части альвеол (80%) происходит после рождения. Расправление лёгких У плода лёгкие заполнены жидкостью. Наличие необходимого количества жидкости — главный фактор нормального роста лёгких. Лёгочную жидкость секретируют эпителиальные клетки; объём секреции уменьшается в течение беременности, При рождении продукция жидкости резко прекращается, происходит её абсорбция из лёгочного пространства в кровеносное русло. В течение 2 ч после рождения в лёгких не должно остаться жидкости. Всасыванием жидкости из лёгочного пространства управляет адреналин, индуцирующий перенос ионов натрия из лёгких Натриевые каналы — важные регуляторы клиренса лёгочной жидкости. В течение нескольких минут после рождения лёгкие наполняет воздух. Первый вдох должен быть достаточно сильным, чтобы преодолеть значительное сопротивление поверхностного натяжения лёгочной жидкости. Сурфактант снижает поверхностное натяжение, способствуя таким образом раскрытию лёгких. При отсутствии сурфактанта для предупреждения ателектазирования лёгких и обеспечения адекватной остаточной ёмкости необходимо положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) около 28 см вод.ст. Полное расправление лёгких у здорового новорождённого обычно происходит при первом вдохе достаточной силы. Внутригрудное давление, которое может развивать новорождённый, зависит от особенностей грудное клетки и силы дыхательных мышц. Расправление лёгких происходит чрезвычайно быстро, и уже через треть секунды они полностью открыты. Растяжимость лёгких (лёгочный комплайнс) прогрессивно возрастает в течение первой недели жизни. Сопротивление в дыхательных путях уменьшается. Холод свет, шум, сила тяжести, падение напряжения кислорода и КОС крови — все пере численные факторы вносят свой вклад в инициацию и дальнейшее поддержание дыхания. Газообмен В пупочной вене здоровых доношенных новорождённых рН крови в средней составляет 7,33. В пуповинной артерии минимальные значения рН (7,20-7,25) регистрируют спустя минуты после рождения, к возрасту 20 мин рН достигает значений 7,33-7,36. Средние значения напряжения углекислого газа в пуповинной вене — 5,7 кПа (43 мм рт.ст.), пик концентрации углекислого газа — 8-9,3 кПа (60-70 мм рт.ст.) — наблюдают сразу после рождения; через 20- 60 мин жизни показатель достигает 5,3 кПа (40 мм рт.ст.), затем постепенно возрастает до уровня взрослых (сроки зависят от быстроты закрытия овального окна и артериального протока). Сурфактант Лёгочный сурфактант — сложная смесь фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол, фосфатидилинозитол и липопротеины), которую синтезируют, хранят и секретируют альвеолоциты II типа. Активный синтез сурфактанта начинается во II триместре беременности, а раскрытие лёгких его многократно усиливает. Созревание сурфактанта у мальчиков по сравнению с девочками отстаёт на 1-2 нед, причём разница не только в количестве продуцируемого сурфактанта, но и в его составе. По мере созревания плода состав сурфактанта значительно меняется. Происходит увеличение концентрации фосфатидилхолина и дипальмитоил-фосфатидилхолина, параллельно уменьшается содержание фосфатидил-этаноламина. Данные изменения находят отражение в увеличении соотношения «лецитин-сфингомиелин» в амниотической жидкости по мере созревания плода — при величине показателя более 2,0 можно судить о достаточной зрелости сурфактантной системы и лёгких в целом. Процент насыщения лецитином постепенно возрастает, достигая примерно 50% к сроку 34 нед. Глюкокортикоиды увеличивают продукцию сурфактантных протеинов А, В, С, D. Гидрофильные белки А и D выполняют защитные функции, а гидрофобные белки В и С важны для стабилизации альвеол и равномерного распределения сурфактанта. Концентрация различных фосфолипидов различна в разные периоды беременности. На сроке 34-35 нед появляется фосфатидилглицерол, затем его количество постепенно возрастает. На этот же срок приходится пик фосфатидилинозитола, затем его концентрация снижается. Дефицит белка В — редкий дефект, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, приводящий к расстройству 68 дыхания со смертельным исходом даже у доношенных новорождённых. Недавно обнаружены мутации генов, ответственных за транспорт протеина В из места синтеза к мембране альвеолоцитов II типа, при этом клиническая картина соответствует дефициту сурфактантного протеина В. Дефицит протеина С — аутосомно-рецессивное заболевание, проявления которого приводят к интерстициальному воспалению и лёгочному фиброзу. Постнатальные изменения в лёгких Сразу после рождения прекращается поступление крови от плаценты к плоду. Регуляцию потока крови через пуповину обеспечивают преимущественно вазоактивные факторы. Уже через 1 мин после рождения кровоток через пупочные сосуды составляет менее 1/5 от фетального уровня, через 2 мин происходит значительное уменьшение диаметра пупочных сосудов. Механизм, лежащий в основе описанного явления, до сих пор не вполне ясен, но не исключено воздействие таких факторов, как охлаждение, увеличение напряжения кислорода и механическое воздействие (натяжение пуповины). Продуцируемые местно медиаторы (серотонин) — мощные констрикторы пупочных сосудов. Вследствие прекращения плацентарной циркуляции уменьшается венозный возврат через нижнюю полую вену. Кровоток через венозный проток сокращается, пассивное закрытие этого сосуда происходит на 3-7-й день после рождения. Вентиляция лёгких кислородом приводит к увеличению лёгочного кровотока в 4-10 раз, что связано с относительно быстрым падением лёгочного сосудистого сопротивления. Эти эффекты опосредованы как механическими изменениями в лёгких, так и снижением напряжения углекислого газа и увеличением напряжения кислорода, что приводит к расширению лёгочных сосудов вскоре после рождения. Эндотелий лёгочных сосудов играет центральную роль в регуляции сосудистого тонуса. При стимуляции эндотелиальных клеток высвобождаются вазоактивные вещества, например оксид азота, расслабляющий гладкомышечные клетки сосудистой стенки. По сравнению со взрослыми у плода продукция оксида азота повышена. Напряжение кислорода влияет на высвобождение оксида азота, который, в свою очередь, увеличивает кровоснабжение лёгких, а также регулирует их растяжение. Для обеспечения нормального дыхания новорождённого как интерстициальная, так и альвеолярная жидкости должны быстро исчезнуть из лёгких. Известны два механизма, позволяющие этого достигнуть: • при прохождении через естественные родовые пути грудная клетка плода сжимается, выдавливая из лёгких часть жидкости, после освобождения грудной клетки эластичное распрямление рёбер затягивает в воздухоносные пути некоторое количество воздуха, а первый активный вдох дополнительно заполняет альвеолы; • вследствие родового стресса в крови плода повышено содержание адреналина и норадреналина, что увеличивает поглощение натрия и воды эпителием дыхательных путей. На дыхание новорождённых влияют анатомические и физиологические особенности различных отделов дыхательной системы: • мягкость рёбер и податливость грудной клетки облегчает прохождение по родовым путям, но определяет склонность к парадоксальному дыханию; • расположение рёбер почти под прямым углом к позвоночнику ограничивает возможности увеличения дыхательного объёма; • меньшая выраженность дыхательной мускулатуры ограничивает возможности увеличения дыхательного объёма; • высокое стояние диафрагмы определяет диафрагмальный тип дыхания, уменьшение дыхательного объёма при вздутии кишечника; • узкие (до 1 мм) и короткие носовые ходы способствуют затруднению сосания при рините, ухудшению противоинфекционной защиты и механической очистки воздуха при дыхании через рот; • бронхиолы новорождённого имеют 0,1мм в диаметре (у взрослых 0,5 мм), отёк стенки бронхов на 1 мм увеличивает сопротивление в воздухоносных путях новорождённого в 16 раз (у взрослого в 2-3 раза), что определяет склонность к острой и рецидивирующей обструкции бронхов, ателектазам; • правый бронх более широкий и отходит почти под прямым углом, поэтому частота попадания инородного тела в правый бронх выше; • малая растяжимость лёгких обусловливает большие энергетические затраты на дыхание, особенно при тахипноэ и одышке; • новорождённые устойчивы к гипоксии, так как у них снижена интенсивность окислительных процессов; • плевра тонкая и нежная, эластическая сеть не сформирована, клетчатка, окружающая средостение, рыхлая и податливая, что способствует смещению органов средостения при гидротораксе. Дыхание у новорождённых грудобрюшное. Частота дыхания у здоровых доношенных детей составляет в среднем 30/мин, дыхательный объём — 20 мл, минутный объём дыхания — 36 мл/мин, функциональная остаточная ёмкость лёгких —100-150 мл.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Формирование сердца происходит с 3-й недели внутриутробного развития. Существуют экстракардиальные шунты: венозный (аранциев) проток, через который происходит сброс крови из пуповинной вены в нижнюю полую вену, артериальный (боталлов) проток, через который кровь попадает из лёгочного ствола в аорту. Интракардиальный шунт — открытое овальное отверстие (сброс крови из правого в левое предсердие). В тканях плода течёт смешанная кровь. Максимально обогащенная кислородом кровь поступает в печень и верхние сегменты тела, а менее обогащенная — в нижние сегменты. После рождения ребёнка происходит смена внутриутробного (фетального) кровообращения на внеутробное кровообращение. Происходит закрытие овального отверстия вследствие повышения давления в левых отделах сердца и закрытия заслонки овального отверстия. Незаращение овального отверстия обнаруживают почти у 50% детей в возрасте младше 5 лет. В первые часы жизни ребёнка происходит спазм артериального протока вследствие повышения концентрации кислорода в крови, изменения градиента давления в артериальном протоке и снижения синтеза простагландина Е2, обладающего свойствами дилататора. В течение 1-2 дней можно наблюдать «переходное кровообращение» (одновременное наличие лево-правого шунта через артериальный проток и право-левого шунта через овальное отверстие). Венозный проток, запустевший после перевязки пуповины, постепенно облитерируется. 69 В последующие периоды внеутробного развития происходит дифференцировка сердечно-сосудистой системы ребёнка. Увеличиваются абсолютные показатели массы сердца, миокарда желудочков. Уменьшаются относительные размеры предсердий и магистральных сосудов по отношению к желудочкам. Сократительная функция кардиомиоцитов у новорождённых и взрослых различна. Около 30% фетальной сердечной мышцы состоит из сократительных элементов (у взрослых — 60%). Скорость сокращения кардиомиоцита меньше, чем у взрослого. Толерантность новорождённого к увеличению постнагрузки снижена, особенно это касается недоношенных детей. У новорождённых сердце расположено высоко (из-за высокого стояния диафрагмы), а его продольная ось направлена почти горизонтально. Впоследствии положение сердца в грудной клетке неоднократно меняется. Увеличиваются размеры кровеносных сосудов большого круга кровообращения; в их стенке происходит развитие мышечных и эластических волокон. В сосудах малого круга кровообращения происходят инволюция мышечного слоя и значительное увеличение просвета сосудов. С возрастом возрастает ударный (систолический) объём крови благодаря увеличению мощности миокарда левого желудочка. Увеличение минутного объёма крови происходит менее интенсивно вследствие замедления ЧСС. Систолический объём у новорождённого составляет 3,0 мл (0,8 мл/кг), минутный — 420 мл (120 мл/кг). Скорость кровотока у новорождённого в 2 раза выше, чем у взрослого, а вязкость крови — в 10 раз выше. Объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет приблизительно 90 мл/кг (у взрослого — 50 мл/кг). ЧСС в течение 1-й недели жизни колеблется в пределах 100-175/мин. Следует отметить значительную вариабельность ЧСС у новорождённого — от 100/мин во время сна, зевания и акта дефекации до 180-200/мин при крике, пеленании, сосании. Отсутствие лабильности сердечного ритма у новорождённого обозначают как «фиксированный» или «ригидный» ритм. С возрастом ЧСС уменьшается, что связано с увеличением ударного объёма крови и формированием вагусной иннервации сердца, возрастает АД (преимущественно систолическое). В первые дни жизни АД составляет 75/20 мм рт.ст., затем повышается до 85/40 мм рт.ст. Происходит формирование «ювенильного» типа регуляции функции сердца и сосудов, особенность которого — преобладание влияния парасимпатических импульсов.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Центральная нервная система Закладка основных элементов нервной системы происходит на 2-3-й неделе эмбрионального развития. Процесс формирования нервной системы ребёнка продолжается в течение всего срока внутриутробного развития, а также после рождения. У новорождённого сформированы полушария головного мозга, основные борозды и крупные извилины, имеющие малую высоту и глубину. Височная доля после рождения развита лучше, чем другие доли мозга, затылочная доля относительно мала, но содержит все борозды и извилины. У новорождённых слабо разделены серое и белое вещество, некоторые клетки головного мозга сохраняют эмбриональный характер. Мозжечок развит слабо; боковые желудочки головного мозга относительно большие и растянутые. Твёрдая мозговая оболочка по толщине и площади значительно меньше, чем у взрослого. Паутинная оболочка имеет два листка, между которыми есть промежуток; субарахноидальное пространство сравнительно широкое. Оформление системы кровеносных сосудов головного мозга происходит на 3-м месяце внутриутробного периода. Существует большое количество анастомозов в области мембранных соединений незаращённых швов, которые обеспечивают резервные возможности церебральной гемодинамики. Коллатеральное кровоснабжение способствует значительной компенсации местных расстройств кровообращения. Спинной мозг новорождённого имеет более завершённое строение (наиболее зрелая часть ЦНС в этом возрастном периоде), поэтому в функциональном отношении он более зрелый. Спинной мозг новорождённого относительно длиннее, чем у взрослого, поэтому достигает нижнего края III поясничного позвонка. Вегетативная нервная система Вегетативная нервная система регулирует все внутренние процессы организма, обеспечивая гомеостаз организма. В вегетативной нервной системе различают центральный и периферический отделы, симпатическую и парасимпатическую части. Медиатор симпатической нервной системы — норадреналин, парасимпатической — ацетилхолин. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, на парасимпатическую — атропин. Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Обе части функционируют в тесном взаимодействии. Преобладание тонуса симпатической части называют симпатикотонией, парасимпатической — ваготонией. У новорождённых физиологической считают симпатикотонию. Волокна вегетативной нервной системы у новорождённого недостаточно миелинизированы. Органы чувств Органами чувств называют периферические отделы анализаторов. К моменту рождения они структурно сформированы, но функционируют не полностью из-за незрелости корковых центров. Чувствительность кожи обеспечивают свободные нервные окончания. Болевая чувствительность у ребёнка возникает в конце I триместра внутриутробной жизни. Порог болевой чувствительности у новорождённых ниже, чем у взрослых. Реакция ребёнка на болевое раздражение носит общий характер. Тактильная чувствительность. По срокам своего возникновения тактильная чувствительность опережает все остальные анализаторы плода и новорожденного. Осязание возникает на 5-6-й неделе внутриутробного развития. Особо высокой чувствительностью обладают зона носогубного треугольника, кожа половых органов и внутренней поверхности бёдер, ладони, стопы. Терморецепция. В первые часы после рождения происходит физиологическое снижение температуры тела («транзиторная гипотермия»). Чувствительность ребёнка к охлаждению выше, чем к перегреванию, так как холодовых рецепторов почти в 10 раз больше, чем тепловых. Слуховой анализатор. Формирование слуха происходит с 5-й недели внутриутробной жизни, к 20-й неделе 70 внутреннее ухо достигает того же размера, что и внутреннее ухо взрослого человека. В это время плод начинает различать частоту и интенсивность звука. Зафиксировать функционирование слухового рецептора можно сразу после рождения. Созревание височной области коры, обеспечивающей тонкое дифференцирование слуховых раздражителей, продолжается до 5-6 лет. Зрение. Закладка глаз происходит на 3-й неделе внутриутробного развития. У новорождённого глаза почти всё время закрыты, зрачки сужены, фиксации взгляда не происходит. Глаза у здорового ребёнка ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, реакция на свет живая. В первые дни жизни детям свойственна дальнозоркость (гиперметропия) до 7 диоптрий, уменьшающаяся с возрастом. Вкусовая рецепция. Формирование ощущения вкуса происходит в последние месяцы внутриутробной жизни, функционирует при рождении и оканчивается к 4-5 мес. Порог вкусового ощущения у новорождённого выше, чем у взрослого. Обоняние. Орган обоняния развивается на 2-7-й месяц внутриутробного развития. Ребёнок различает резкие запахи с рождения, узнает запах молока своей матери. Ольфакторная система играет важную роль в формировании привязанности ребёнка к матери. Кинестетическое чувство и моторная деятельность развиваются во внутриутробном периоде, составляя основу нормального внутриутробного развития плода и родов. Особенности моторной деятельности новорождённого: рефлекторный гипертонус сгибателей конечностей, хаотические спонтанные движения, безусловные рефлексы (автоматизмы).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Гормональный статус новорождённого обеспечивают функции многих эндокринных желёз. Важнейшие органы адаптации — щитовидная железа и надпочечники. Щитовидная железа плода формируется с 3-4-й недели гестации. Первые признаки гормональной активности щитовидной железы у плода определяют на 6-8-й неделе. Гормоны щитовидной железы появляются в крови плода с 11- й недели внутриутробного развития. Щитовидная железа вырабатывает и секретирует в кровь тиреоидные гормоны — трийодтиронин (ТЗ) и тироксин (Т4), стимулирующие белковый и энергетический обмен, процессы роста и дифференцировки тканей. Щитовидная железа у новорождённых в перинатальном периоде вполне зрелая и функционально активная. Новорождённый в первые часы внеутробной жизни переживает состояние гипертиреоза. Гипофизарно-адреналовая система начинает работать ещё до рождения: гипофиз плода синтезирует адренокортикотропный гормон (АКТГ) с 7-10 нед внутриутробного развития, кора надпочечников активно функционирует с 8-недельного возраста плода. Особенности биосинтеза гормонов в период новорождённости связаны с фетальной зоной коры надпочечников. Биосинтез глюкокортикоидов плода осуществляет единая нейроэндокринная система «мать—плацента—плод». Значительное увеличение активности кортизола связано со стимуляцией коры надпочечников плода и матери, что необходимо для запуска спонтанной родовой деятельности. Новорождённый перегружен материнскими гормонами, что объясняет повышенное содержание глюкокортикоидных гормонов в плазме крови новорождённого в первые часы жизни. Механизмы взаимодействия между нейрогормонами гипоталамуса, «тройными» гормонами гипофиза и гормонами периферических желёз весьма надёжны, однако поломка любого звена этой цепи приводит к развитию различных эндокринных заболеваний.

ИММУННАЯ СИСТЕМА Факторы иммунитета развиваются у плода в разные сроки. Закладка тимуса происходит на 6-й неделе беременности, к 12 нед эта железа принимает участие в иммунном ответе. Наибольшую активность тимуса наблюдают в раннем послеродовом периоде, затем происходит постепенная возрастная инволюция. Первичный иммунологический статус здоров