Глава VIII. Терапия паранойяльных состояний

Сравнительная оценка эффективности психотропных средств и курабельности при различных типах паранойяльных состояний.

Резистентность к методам и средствам терапии в течение многих лет рассматривалась в качестве одного из характерных признаков параноидных психозов, клиническая картина которых определяется интерпретативным бредом (G. Ballet, 1903; P. Serieux, I. Capgras, 1909; Е. Kraepelin, 1912).

Е. Bleuler (1929) рассматривал паранойю как неизлечимую болезнь с логическим построением бредовой системы. Почти не изменилось положение и в связи с широким распространением электросудорожной терапии и инсулинотерапии.

Значительный прогресс в лечении бредовых состояний был достигнут лишь в 50-е годы благодаря введению в психиатрическую практику нейролептических средств. Однако если в современной психиатрии утвердилась единодушная положительная оценка влияния нейролептиков на параноидные состояния в целом, то такая точка зрения не распространяется на все варианты бредовых психозов и на паранойяльные психозы в частности. По вопросу курабельности интерпретативного бреда данные литературы противоречивы.

В ряде публикаций указано на отчетливое улучшение в состоянии паранойяльных больных вплоть до значительного редуцирования, инкапсуляции и дезактуализации бреда, не сопровождающееся, однако, восстановлением критического отношения к болезненным проявлениям. В некоторых случаях было возможно выписать больных для проведения им поддерживающей терапии (Б. Д. Златан, В. И. Кисляков, П. Д. Айзенштейн, 1962, 1967; Е. Г. Даниленко, 1963, 1964; Г. Я- Авруцкий, 1964; Ю. А. Александровский, 1964; Р. Я. Бовин, 1970; В. Е. Галенко, Э. Г. Кельмишкейт, 1970; М. Oles, 1960). В других сообщениях приводятся наблюдения, свидетельствующие либо о безрезультатности применения нейролептических средств, либо о чисто симптоматическом действии последних, сказывающемся лишь в некотором успокоении и уменьшении аффективной напряженности (П. С. Лиходед, 1964; Р. А. Наджаров, 1968; A. Szobor, 1962; L. Е. Hollister, I. E. Overall, E. Caffey et al., 1962; С. Astrup, 1969).

Как можно расценить отмеченные выше различия в оценке эффективности нейролептических препаратов? Анализ опубликованных работ позволяет предполагать, что речь идет о несопоставимости представленных данных. По-видимому, существующие расхождения связаны, с одной стороны, с различной активностью применявшихся психотропных средств, а с другой – с клинической неоднородностью паранойяльных больных, которым назначались эти лекарственные препараты. В связи с этим: 1) проведем сравнительную оценку результатов терапии паранойяльных психозов, протекающих в рамках шизофрении некоторыми из наиболее распространенных в настоящее время нейролептических средств; 2) попытаемся установить корреляцию между эффективностью применения психотропных средств и типом паранойяльных состояний (см. главу III).

Лечение проводилось препаратами из трех групп психолептиков, которые обладают наиболее сильным нейролептическим действием. Из дериватов фенотиазина с алифатической боковой цепью использовали аминазин, из пиперазиновых производных – стелазин (трифтазин), из производных бутирофенонов – галоперидол.

Результаты применения указанных психофармакологических препаратов у 95 больных шизофренией свидетельствуют о том, что эффективность терапии паранойяльных состояний определяется несколькими факторами. С одной стороны, успех лечения зависит от характера течения и этапа развития психоза, с другой – от активности избирательного (элективного) действия применяемых психотропных средств.

Бесспорно, попытка достичь с помощью психотропных средств видоизменения клинической картины при хронических прогредиентно развивающихся паранойяльных психозах сопряжена со значительными трудностями. Однако прежние представления об абсолютной терапевтической резистентности таких состояний в настоящее время не могут быть признаны достаточно обоснованными. Применение нейролептических средств, обладающих высокой избирательной активностью (галоперидол, стелазин) почти у половины больных шизофренией, отнесенных к первому и второму типам паранойяльных состояний, оказалось в той или иной мере эффективным, хотя исчезновение бреда отмечалось лишь на более ранних этапах развития психоза. Таким образом, больший эффект наблюдался в тех случаях, когда патологический процесс не приводил еще к глубокому нарушению деятельности мозга, а клиническая картина определялась сверхценным бредом. Следует подчеркнуть, что в некоторых из этих случаев глубокие ремиссии (исчезновение бредовой системы, восстановление критики и сознания болезни) наступали преимущественно при лечении гало-перидолом1. Стабильность достигнутого улучшения сохранялась лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств. На более поздних этапах заболевания (второй тип паранойяльных состояний), когда функциональные нарушения головного мозга, как показывают данные электрофизиологических исследований, выражены значительнее, обнаруживается меньшая чувствительность к длительному введению психотропных средств. В соответствии с этим при состояниях, определяющихся систематизированным паранойяльным бредом, снижается и эффективность терапии. Однако у половины таких больных удалось достичь значительной дезактуализации бреда; он не получал дальнейшего развития, в меньшей степени определял поведение больных. Они неохотно возвращались к содержанию прежних болезненных высказываний, были поглощены реальными заботами.

После выписки при условии поддерживающей терапии большинство из них смогли вернуться к прежней работе или занятиям в учебных заведениях.

Наиболее курабельными должны быть признаны шубообразно протекающие бредовые психозы (третий тип паранойяльных состояний). Применение нейролептических препаратов у больных третьей группы почти в 2 раза чаще, чем у других паранойяльных больных, сопровождалось обратным развитием психопатологической симптоматики. Терапия психотропными средствами ни у одного из больных этой группы не оказалась полностью безрезультатной. Успешное купирование приступов было возможно не только галоперидолом, но и другими обладающими значительно меньшей нейролептической активностью психолептиками (аминазин и др.). Приведенные данные совпадают с наблюдениями J. Delay, P. Pichot, Т. Lemperiere, В. Elissalde и др. (1960), которые указывают на то, что эффективен при терапии приступов бредового психоза не только галоперидол, но и другие лишенные свойств элективности психолептики, в частности фенегран (дипразин).

К вопросу об общем и элективном действии нейролептических средств при
терапии бредовых психозов

Сопоставление опубликованных в литературе и наших данных о применении психотропных средств при паранойяльных и других бредовых состояниях (галлюцинаторно-параноидные, парафренные и др.) приводит нас, казалось бы, к парадоксальным выводам: наиболее резистентным к введению психотропных средств оказывается синдром, при котором отмечается наименьшая для бредовых психозов глубина поражения деятельности мозга (паранойяльный с тенденцией к непрерывному развитию). В то же время при наступающих вслед за систематизированным паранойяльным бредом галлюцинаторно-параноидных состояниях, а также при ремиттирующих паранойяльных психозах курсовое введение психофармакологических препаратов сопровождается быстрым редуцированием психопатологических нарушений.

Однако, как показывают клинические наблюдения, речь идет лишь о кажущихся противоречиях. Дело в том, что, говоря об эффективности нейролептиков, мы прежде всего имеем в виду быстроту обратного развития позитивных проявлений и степень их редуцирования. Но даже исчезновение бреда не является еще эквивалентом полного излечения. В пользу такой точки зрения свидетельствует уже хотя бы тот факт, что, несмотря на редукцию так называемой продуктивной симптоматики, негативные изменения, как правило, остаются, а в некоторых случаях даже нарастают. На это же указывает и обнаруживающаяся в ряде случаев нестойкость достигнутых ремиссий и необходимость длительной поддерживающей терапии. Стабильность достигнутого улучшения сохранялась здесь лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств 1. Как видно, речь идет совсем не о том, что с помощью нейролептических средств удается достичь излечения больных с ремиттирующими психозами, а также с большой давностью непрерывно развивающегося процесса.

Клинические наблюдения свидетельствуют лишь о том, что на одних этапах развития бредовых психозов или при определенных формах их течения введение медикаментов сопровождается исчезновением позитивных проявлений или их редуцированием, а в другие периоды психопатологические нарушения оказываются более резистентными к терапии. Как это ни парадоксально, но оказывается, что в самом начале болезни положительный терапевтический эффект недостижим или достигается с трудом. Таким образом, различия в резистентности бредовых синдромов не могут быть поставлены в непосредственную связь с последовательной сменой этапов прогредиентного болезненного процесса. Поэтому представляется правомерным предположение о том, что реактивность физиологических систем, в известной мере обусловливающая тот или иной эффект от введения психотропных средств (если иметь в виду их влияние на позитивную психопатологическую симптоматику), различна в разные периоды патологического процесса и не всегда соответствует глубине поражения деятельности мозга, связанной с динамикой болезни. Причем при непрерывном развитии процесса наибольшая реактивность не всегда совпадает с началом заболевания, а может наблюдаться и на более поздних его этапах, коррелируя с наступившей генерализацией процесса.

Рассмотрим в этом аспекте приведенные выше данные о различной эффективности отдельных нейролептических средств.

Прежде всего придется отказаться от довольно распространенного в настоящее время представления об однотипности действия нейролептиков, сводящегося в основном к угнетению определенных функциональных систем центральной нервной системы, в частности ретикулярной формации.

Такая точка зрения едва ли совместима с наблюдениями, рассмотренными в предыдущем разделе этой главы, об эффективности некоторых нейролептических препаратов (галоперидол, стелазин и др.) на разных этапах болезни, т. е. в различные по функциональному состоянию центральной нервной системы периоды патологического процесса. Правомерным представляется другое предположение, в соответствии с которым механизм действия психотропных средств при бредовых состояниях неоднороден, а направление влияния препаратов во многом зависит от исходного состояния центральной нервной системы. По-видимому, при болезненных проявлениях, отражающих застойность, инертность нервных процессов (паранойяльные состояния первого и второго типов), введение нейролептических средств, сопровождающееся редуцированием психопатологических нарушений, способствуют повышению реактивности организма. В то же время при большей генерализации процесса и связанной с этим повышенной реактивностью, когда клиническая картина определяется либо паранойяльным бредом с большим соучастием аффективных расстройств (III тип паранойяльных состояний), либо галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, эффективность нейролептических препаратов, наоборот, коррелирует с угнетающим, тормозящим действием последних.

Исходя из приведенных выше данных, можно предположить, что психотропные средства воздействуют на основные свойства нервных процессов (б зависимости от исходного состояния последних) в благоприятном для организма направлении. Поскольку болезненные нарушения, характеризующиеся стойкостью и однообразием симптоматики, отражают, как правило, инертность патологического процесса, коррелирующего с общим снижением реактивности, правомерно полагать, что эффективными в этих случаях или, иными словами, обладающими свойствами элективности, являются лишь те препараты, введение которых способствует изменению фона пониженной реактивности в сторону активации. С другой стороны, в случаях значительной генерализации процесса направленность изменений высшей нервной деятельности под влиянием психотропных средств противоположна и проявляется в усилении тормозных процессов. В связи с повышенной реактивностью здесь дают положительные результаты не только препараты, обладающие элективным действием, но и большинство других нейролептических препаратов.