Общая характеристика контингента больных

Особое место в гериатрической психиатрии занимают цереброваскулярные нарушения позднего возраста и обусловленные ими психические расстройства. Хотя уже имеется большое число исследований, посвященных изучению сосудистых заболеваний в позднем возрасте, многие вопросы остаются пока нерешенными. Трудности, с которыми приходится сталкиваться, касаются прежде всего возможностей четкой нозологической классификации, клинического разграничения психозов при гипертонической болезни, атеросклерозе и т. д. В связи с этим приходится пока прибегать к диагностированию довольно широкой группы «психических нарушений сосудистого генеза». Другим не менее важным вопросом представляется сложная проблема соотнесения особенностей клинической картины психоза с преморбидными чертами личности, с одной стороны, и закономерностями течения сосудистого процесса (его развитие, локализация, тяжесть) – с другой. Все эти общие проблемы, особенно проблема соотношения преморбидных свойств личности с картиной психоза, неизбежно возникают при попытке изучения паранойяльных состояний, наблюдающихся при сосудистой патологии. Паранойяльный бред занимает немаловажное место среди многообразных психических расстройств (от невротических до грубо органических) при сосудистой патологии. Об этом свидетельствует достаточно большое число работ как отечественных авторов (С. А. Суханов, 1904, 1912; С. В. Крайц и Д. Е. Мелехов, 1928; Д. Е. Введенский, 1934; В. А. Гиляровский, 1954; С. Г. Жислин, 1960, 1965; Е. А. Авербух, 1963; В. М. Банщиков, 1963; Э. Я. Штернберг, 1969; Е. А. Шумилова, 1968; А. Ф. Кольцова, 1960; Г. Е. Виевская, А. X. Лазарева, 1965), так и зарубежных (Pilcz, 1911; К. Scheid, 1935; D. Rothschild п М. Sharp, 1942; М. Roth, 1955, 1957; G. Langfeldt, 1961). Многим работам, касающимся паранойяльных расстройств при сосудистых заболеваниях, очень трудно дать суммарную оценку в связи с их несопоставимостью. Дело в том, что в части публикаций, по-видимому, речь идет о психозе не сосудистого происхождения, а об эндогенном заболевании, осложненном сосудистым процессом, в других случаях – о динамике психопатий, обусловленной нерезко выраженными проявлениями сосудистого процесса. В отдельных работах, касающихся паранойяльных состояний сосудистого генеза, основное внимание уделяется патогенетическим, а не клиническим аспектам этой проблемы.

Мы изучали типологию паранойяльных состояний, встречающихся при различных формах церебрально-васкулярного заболевания. Под нашим наблюдением находилось 43 больных: 39 мужчин и 4 женщины. Среди многообразных форм сосудистой патологии могут быть выделены три основных типа (группы), различающихся между собой как по характеру течения самого сосудистого процесса, так и по особенностям психопатологической структуры и динамике паранойяльного бреда. К первому типу мы отнесли больных, у которых бред возникал на фоне нарастающих явлений сосудистой деменции. Речь идет либо о постапоплектическом слабоумии, либо о медленно нарастающем ослабоумливающем процессе. Бред в таких случаях отражал имеющееся у этих больных заметное интеллектуальное снижение, т. е. был малоразработанным и фрагментарным. Второй тип составили больные, у которых вслед за острым транзисторным психозом, возникшим на фоне церебрально-васкулярного заболевания, наблюдалось формирование паранойяльного бреда, по своей клинической сущности резидуального. Больных, объединенных в третью группу (третий тип), отличает от остальных наиболее разработанный паранойяльный систематизированный бред, возникающий на фоне сравнительно слабо выраженных явлений церебрального артериосклероза.

Первый тип сосудистых паранойяльных психозов
(паранойяльный бред на фоне выраженной деменции)

В эту группу вошли 25 человек (23 мужчины и 2 женщины); из них 11 больных были в возрасте 50–59 лет, 6 – в возрасте 60–S9 лет, 5 – в возрасте 70–79 лет и 3 – старше 80 лет. Наследственное отягощение психическими заболеваниями с достоверностью отмечалось у 4 человек У 5 больных можно было выявить сосудистую патологию в роду (гипертоническая болезнь, инсультное слабоумие и т. д.). Преморбидные особенности личности ни у одного из наблюдаемых больных не приобретали характера выраженной психопатии. При этом только у 7 больных из 25 до заболевания отмечались такие характерологические черты, как подозрительность, недоверчивость. Восемь больных отличались раздражительностью, угрюмым, ворчливым характером, скупостью, легко давали злобные реакции по незначительному поводу. Шесть из наблюдавшихся нами больных были люди замкнутые, малообщительные, мнительные, обидчивые, неуверенные в себе. К своим родным и близким были достаточно привязаны, но с посторонними сходились не сразу и нелегко. У остальных 4 больных нельзя было отметить каких-либо существенных характерологических отклонений. До заболевания это были спокойные, уравновешенные люди, достаточно общительные и активные в жизни, доброжелательные к окружающим.

У подавляющего большинства больных этой группы еще за несколько лет до появления бредовых идей наблюдались характерные начальные проявления сосудистого процесса: жалобы на головную боль, головокружения, чувство тяжести в голове, шум в ушах, повышение артериального давления. У отдельных больных отмечалась кратковременная потеря сознания. Постепенно нарастали проявления слабодушия, снижения трудоспособности, особенно отчетливо выступавшие при необходимости выполнять новые формы работы. Появлялись повышенная утомляемость, незначительные расстройства памяти. Затем обнаруживались нарастающие характерологические изменения: больные становились то более грубыми, эгоцентричными и скупыми, то более обидчивыми и ранимыми. В дальнейшем, через 2–4 года, на фоне этих явлений у 20 больных отмечались острые однократные или многократные нарушения мозгового кровообращения (кризы, инсульты). У 17 больных впоследствии обнаружились резидуальные постапоплектические неврологические нарушения в виде гемипарезов, дизартрии, насильственного плача. Помимо признаков церебрального артериосклероза, почти у всех больных были выявлены атеросклеротические изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы, сосудов глазного дна, высокие показатели артериального давления. У 9 больных наряду с этим наблюдалось снижение слуха, у 6 – снижение зрения, у 3 – и то, и другое.

Наряду с появлением физической беспомощности и резидуальных неврологических нарушений в постапоплектическом периоде у этих больных отмечались нарастающие признаки интеллектуального снижения. Прежде всего снижался уровень суждений и критического отношения к своему положению и окружающему. Больные становились суетливыми, заметно менее сообразительными, бестолковыми, плохо осмысляли ситуацию, особенно новую для них, необычную. Временами забывали название отдельных предметов, имена, часто пользовались замещающими или описательными названиями. Заметно нарастало нарушение хронологической ориентировки, больные путали отдельные события, особенно их последовательность во времени. Они становились еще более раздражительными, чем прежде. Однако чувство своей неполноценности, немощности сохранялось. Большинство из них стали проявлять не свойственный им ранее повышенный интерес к эротическим темам, любопытство к интимной жизни соседей. В беседах с молодыми людьми они вели себя нескромно, рассказывали неприличные анекдоты и т. д.

В подавляющем большинстве случаев бредовые идеи развивались уже при наличии отчетливых клинических признаков слабоумия. Чаще всего паранойяльные синдромы возникали у таких больных через 3–4 года после мозгового инсульта. Развитие бредовых идей (ревности, ущерба, реформаторства) происходило сравнительно быстро, без предварительного этапа сомнений, подозрений, контроля фактов и их сопоставления, как это имеет место при других паранойяльных психозах. Больные, как правило, не искали подтверждения своим бредовым идеям. Версии о том, что жены им неверны или что их обкрадывают, были случайными, мелочными, однообразными, порой с противоречивой аргументацией. Тем не менее идеи ревности, ущерба, самоуничижения были тематически связанными и в какой-то мере систематизированными. Со временем больные пытались согласовывать события и факты и толковали их в одном и том же бредовом плане. Образовывалась, таким образом, скудная по характеру своих интерпретаций бредовая концепция Они жаловались, что стали стары, беспомощны, никому не нужны, в тягость всем окружающим; их обижают, объедают, дают им только старую одежду и т. д. Они теперь не в состоянии содержать. семью, их пенсия мала, а жены все деньги отдают любовникам (роль жен также трактовали в плане ущербных идей, т. е. считали жен «жертвами» материальных домогательств их любовников: «воспользуются, а потом оставят»). Винили в случившейся измене в основном не жен, а их любовников. Часто переоценивали привлекательность своих жен, стремясь изобразить их как желанный объект любовных домогательств всякого мужчины: жена, мол, выглядит значительно моложе своих лет («как 40-летняя»), она «красавица», «артистка», всем может нравиться. Ей стоит лишь приодеться, «подмазаться» – и никто не узнает, что она стара. Бредовые идеи развивались обычно на фоне подавленного, слезливо-жалостливого или иногда угрюмо-ворчливого настроения со склонностью к гневливым аффективным разрядам, а порой и к агрессии. У 6 больных с более выраженными формами деменции бредовые идеи наблюдались при наличии тупой эйфории и беспечного благодушия. Убедительных данных о наличии галлюцинаций не отмечалось.

Развернутый бредовой синдром наблюдается на протяжении длительного времени – от 6 месяцев до 3–4 лет. В дальнейшем, по мере нарастания слабоумия и соматических изменений, бредовые идеи принимали все более фрагментарный характер, интерпретация становилась скудной, менее связной. Тем не менее даже на фоне глубокого слабоумия иногда оживлялись фрагментарные и разрозненные бредовые идеи. У 5 больных интерпретативные бредовые идеи наблюдались на фоне нарастающих явлений слабоумия, которое, однако, нельзя было объяснить инсультами или иными нарушениями мозгового кровообращения: на это не было указаний в анамнезе,, не отмечалось и очаговых изменений со стороны центральной нервной системы. В то же время в соматическом статусе, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, были установлены несомненные признаки атеросклеротических изменений, обнаруживались стойкое повышение артериального давления и склеротические изменения сосудов глазного дна. Прогрессирующее слабоумие у таких больных по своим клиническим особенностям во многом было сходно с описанными выше признаками постапоплектической деменции (дисмнестические расстройства, нарушение хронологической ориентировки,; снижение критики и суждений, огрубение и изменение личности). Бредовые идеи были бедными, рудиментарными, скудно аргументированными. В большинстве случаев содержанием бреда была ревность, сочетавшаяся с идеями ущерба.

Таким образом, картина деменции, как и психопатологические особенности развивающегося интерпретативного бреда, оказались схожими при безынсультном (диффузном, прогредиентном) течении церебрального артериосклероза и при сосудистом процессе, протекающем с инсультами. Дальнейшее развитие психоза при обеих формах церебрального артериосклероза также протекало одинаково: бредовые идеи ревности и ущерба становились менее систематизированными, более рудиментарными и отрывочными и только изредка оживлялись.

Второй тип сосудистых паранойяльных психозов (острые, возникшие по типу
экзогенных психозы, с последующим резидуальным паранойяльным бредом)

В этой группе было 6 больных (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 64 до 82 лет. Наследственная отягощенность у них была менее выражена по сравнению с предшествующей группой больных: у одной больной брат молодым умер в психиатрической больнице, отец одного больного в старости был ревнивым. Четверо из 6 больных до начала болезни были общительными, уравновешенными, проявляли заботу о семье, детях, имели друзей и товарищей. Двум больным и до появления признаков психоза была свойственна ревнивость. Однако их ревность не. носила постоянного характера и проявлялась лишь эпизодически, в какой-либо конкретной ситуации. Никто из больных этой группы не злоупотреблял алкоголем.

Проявления церебрального артериосклероза по сравнению с симптомами сосудистого церебрального процесса у больных первой группы были выражены слабо и обнаруживались задолго до манифестации психоза. Первоначальные нарушения выражались в появлении изменений личности, характера. Больные становились более раздражительными, эмоционально неустойчивыми, а иногда и грубыми, эгоцентричными (одновременно с этим отмечалось усиление расчетливости, скупости). На фоне этих характерологических изменений постепенно обнаруживались отдельные черты подозрительности, недоверие к супруге. Появлялись также жалобы на головную боль, шум в ушах, повышенную утомляемость, слезливость, У 3 больных в этот период была установлена транзиторная гипертония. Тем не менее все перечисленные явления существенно не отражались на привычном образе жизни: больные сохраняли трудоспособность, прежний круг интересов. В привычном для них объеме участвовали в домашних делах, продолжали интересоваться общественной жизнью. Грубых дисмнестических расстройств не было. Медленно развивающееся интеллектуальное снижение выражалось в постепенном снижении критики и уровня суждений.

Бредовые идеи возникали у больных этой группы остро, чаще всего при наличии дополнительных вредностей после оперативного вмешательства, при постинфекционной астении, вслед за какими-либо эмоциональными потрясениями. Впервые психотические переживания отмечались обычно в рамках просоночного или ночного транзиторного делириозного состояния. Больные испытывали острую тревогу. Виденные ими во сне сцены и в последующие дни воспринимались как реальные. С большой эмоциональной насыщенностью больные передавали мельчайшие детали пережитой ими ночной ситуации. При этом наряду с бредовой трактовкой «виденных» ими сценоподобных картин обнаруживалась также тенденция и к ретроспективному расширению бредовых идей. Ретроспективная бредовая оценка ситуации появлялись не постепенно (т. е. не после длительного периода сомнений, слежки и контроля), а непосредственно вслед за психотическим эпизодом, психопатологические проявления которого носили в основном сценоподобный характер.

По выходе из острого состояния больные вспоминали ряд событий прошлого, отдельные слова и реплики окружающих, которым раньше не придавали значения. Теперь же появилась бредовая уверенность, распространяющаяся и на прошлые события. В последующие за острым психотическим эпизодом дни больные были в состоянии злобного напряжения и подозрительности. В течение недолгого времени поведение их определялось резидуальным бредом. Например, давние ревнивые подозрения получали новое подтверждение. Продолжали слежку за супругой из опасения, что она может отправиться на свидание. Больные угрожали женам, обращались в домоуправление и милицию с просьбой о выселении жены «за безобразное поведение». Сообщали об этом знакомым и родным. Те из ближайших родных или знакомых, кто выражал сомнение в правдоподобности выдвигаемых против супруги обвинений, тотчас же причислялись к ее «заступникам», желающим помочь избавиться от него. В 3 случаях резидуальный бред был непродолжительным – до 3 недель. В одном случае наблюдался повторный транзиторный психоз, протекавший аналогично первому.

Течение церебрального артериосклероза у больных данной группы характеризовалось сравнительно слабой прогредиентностью, отсутствием инсультов, но сопровождалось, однако, развитием изменений личности по органическому типу с синдромом раздражительной слабости и начинающимися признаками снижения уровня личности. Нередко возникновению острого психоза, как указывалось выше, непосредственно предшествовало по времени психотравмирующее переживание (например, смерть близкого родственника). На возможность патогенетического значения подобных психогенных факторов при наличии органических изменений почвы указывал С. Г. Жислин (1965). Наблюдавшееся у больного состояние в известной мере напоминает картины острого алкогольного психоза с возникновением последующего резидуального бреда ревности. О некотором сходстве между острыми транзиторными психозами сосудистого генеза и белой горячкой писал Raecke (1913): в ряде случаев острых сосудистых психозов появляется остаточный бред,, который, как и при алкогольном резидуальном бреде, держится некоторое время.

Третий тип сосудистых паранойяльных психозов
(паранойяльные идеи носят наиболее систематизированный характер и в течение длительного времени протекают на фоне относительно слабопрогредиентных проявлений церебрального артериосклероза)

Наблюдавшиеся 12 больных (11 мужчин и 1 женщина) были в возрасте от 46 до 84 лет; у 4 больных отмечалась наследственная отягощенность. Так, в частности, две сестры одного больного были психически больны, одна из. них умерла в психиатрической больнице, страдала шизофренией, у другой в период лактации был кратковременный психотический эпизод. Отец другого больного покончил с собой, по-видимому, в период депрессии. Бабка и сестра третьего пациента были психически больны. А брат четвертого больного также состоял под наблюдением психиатров. У одного из больных этой группы мать и сестра были повышенно ревнивы. Что касается преморбидных особенностей, то ни в одном из случаев нельзя было говорить о выраженном психопатическом складе личности. Отмечались лишь отдельные, различные по своему характеру особенности личности. Четверо больных были раздражительны, вспыльчивы, с неустойчивым настроением, трое обнаруживали в прошлом черты тревожной мнительности, неуверенности в себе, всегда сомневались в правильности своих действий. Двое больных были властными, самолюбивыми, ревнивыми, несколько деспотичными, не терпящими возражений и непослушания. Трое из обследованных нами больных были мягкими, спокойными, в меру общительными и уживчивыми. До возникновения бредовых идей в разные сроки, от 1–2 до 10 лет, у больных наблюдались некоторые нерезко выраженные признаки сосудистого заболевания мозга. Чаще всего предъявлялись жалобы на головную боль, покалывающую боль в области сердца, усиливающуюся после физической нагрузки, на расстройства сна (бессонница, очень поверхностный сон), некоторую неустойчивость самочувствия и настроения, повышенную утомляемость, особенно выраженную во второй половине дня. Однако обычно небольшой отдых днем восстанавливал трудоспособность, улучшал настроение. Терапевты в этот период обычно обнаруживали только нерезко выраженные признаки соматического атеросклероза, небольшое повышение артериального давления. В анамнезе чаще всего нельзя было отметить кризы или другие виды нарушения мозгового кровообращения. В неврологическом статусе также не была отмечена очаговая симптоматика, которая могла бы указывать на ранее перенесенные нарушения мозгового кровообращения.

В отличие от больных первых двух групп, в случаях, отнесенных к третьей группе, помимо сосудистой недостаточности, чаще отмечались некоторые признаки физической неполноценности, которые могут рассматриваться в качестве одного из патогенетических факторов, способствующих возникновению бредового психоза. Снижение слуха наблюдалось у 8 больных, снижение зрения – у 4 других; у 3 из 12 больных – и то, и другое. У 2 больных, кроме снижения и зрения и слуха, были обнаружены изменения в опорно-двигательном аппарате (у одного больного был деформирующий полиартрит, у другого – культя правой голени).

До возникновения бредового психоза признаков сколько-нибудь значительного интеллектуального снижения у больных этой группы не замечалось. У части больных наблюдались, однако, нерезко выраженные симптомы некоторого снижения уровня интеллектуальной деятельности. Это выражалось в незначительном ослаблении памяти, некотором снижении трудоспособности, трудности переключения с одного дела на другое, в медлительности и нерасторопности, в затруднении при выполнении новых, непривычных заданий и т. д. У части больных появился повышенный интерес к темам эротического содержания, который прежде не был им свойствен. Почти у всех мужчин отмечалось снижение потенции или полная импотенция. В 4 случаях после снижения потенции появилась склонность к сексуальным перверзиям. У женщин отмечалось повышение сексуальных влечений (после 50 лет). Отмеченные выше признаки снижения уровня личности не носили характера слабоумия и в течение иногда многих лет не обнаруживали тенденции к заметному прогрессированию. Больные оставались «в жизни». Многие из них продолжали работать, причем хорошо выполняли свои прежние обязанности. Дома помогали родным, ухаживали за внуками, следили за хозяйством, читали, встречались с друзьями и вели прежний образ жизни.

На фоне описанных выше изменений постепенно развивался систематизированный, монотематический паранойяльный бред, который, периодически обостряясь, во всех случаях протекал длительно. Больные, как правило, попадали под наблюдение психиатра лишь через год, а иногда спустя 3–4 года с момента появления бредовых идей. Иногда отмечалась как будто некоторая связь между видимым реальным психогенным поводом или изменением обстановки и жизненного уклада, с одной стороны, и возникновением паранойяльного бреда – с другой (переезд на новую квартиру, смена соседей по квартире, помощь со стороны жены кому-нибудь из близких или родных и т. д.). Подозрительность появлялась после какого-либо незначительного эпизода. Больные начинали прислушиваться к разговорам родных, жен, присматриваться к их внешнему виду. Всякий приход соседей, звонки по телефону, уход жены – все брали под подозрение. Пытались незаметно подсматривать через замочную скважину в комнаты соседей, подслушивать у их дверей, невзначай заходить к ним, когда им казалось, что там находится жена или можно застать соседей врасплох. Становление и кристаллизация конкретных бредовых идей сопровождались также различными иллюзиями суждений. При этом не было основания говорить о наличии галлюцинаторных переживаний. По своим клиническим особенностям обманы восприятия скорее всего носили характер иллюзорных расстройств, возникающих на фоне бредовой настроенности. Больные утверждали, что они видели, как жена, идя по коридору, зашла ненадолго в комнату соседа; слышали, как она договаривалась о чем-то с соседом, по-видимому, о встрече; слышали стук в стенку и догадывались, что это обмен условными сигналами между женой и предполагаемым любовником. Как правило, паранойяльные идеи, в частности идеи ревности, были направлены на лиц, значительно моложе самих больных и их жен. Чаще всего это были конкретные лица из окружения больных: молодые соседи, зятья, сослуживцы. После того как у больных появлялась бредовая убежденность в том, что жены их обманывают, они начинали требовать «объяснения» у «изменниц», призывали на помощь родных. Пытались сами объясниться с предполагаемыми «любовниками» или просили об этом родных. В дальнейшем бред распространялся (ретроспективно) и на поведение жен в прошлом: больные вспоминали и бредовым образом интерпретировали не только события ближайшего прошлого, но также «воспроизводили» эпизоды давно минувшего, в действительности не имевшие места (ложные воспоминания). На этом этапе развития бредового психоза, т. е. в период нарастающей систематизации и ретроспективной бредовой трактовки прошлых событий, поведение больных обычно менялось. Они развивали активность в плане своих бредовых построений: принимали меры к недопущению свиданий между женами и их «любовниками», отнимали ключи от квартиры, меняли замки; запирая комнаты на ночь, прятали ключи. Требовали денежного отчета, так как опасались, что на их деньги жена может что-нибудь приобрести для «любовника».. В этих случаях идеи ревности были обычно тесно переплетены с идеями ущерба: жена не только «изменяет», но своим поведением лишает больного последнего имущества. Пропавшая вещь (которую затем находили) безусловно отдана любовнику. Жена отдает ему свои деньги, и на них молодой «развратник» пьянствует, гуляет. Поэтому он и заинтересован в жене. Почти все больные пытались объяснить «поведение» жены наличием у нее повышенного сексуального влечения и требовали, чтобы она лечилась у гинеколога. Появлялись и идеи самоуничижения: старый муж уже не в состоянии выполнять свои супружеские обязанности, он теперь не нужен и является только обузой для всех. Жена же, несмотря на свой преклонный возраст, выглядит значительно моложе мужа, прекрасно «сохранилась», и поэтому она «ищет развлечений». Больные попадали обычно под наблюдение психиатров тогда, когда в их поведении появлялась агрессивность или когда они пытались принимать «радикальные меры» к изменению семейной ситуации (развод, переезд и т. п.).

Аффективный фон, на котором развивались эти бредовые идеи, часто был сниженным, но временами отмечались злобность, напряженность.

Катамнестические наблюдения над 7 больными этой группы показали, что подобные паранойяльные психозы, чаще с преобладанием бреда ревности, приобретают, как правило, весьма затяжное течение. У 4 больных бред сохранялся в почти неизменном виде в течение 2–3 лет,. за это время отмечались лишь периоды усиления и послабления психопатологических проявлений. Послабление бредовых симптомов наблюдалось чаще всего в связи с поддерживающей нейролептической терапией (аминазин, пропазин, стелазин). Бред утрачивал при этом свою остроту и актуальность. Исчезала аффективная насыщенность, но оставалась бредовая убежденность. У 2 больных (с длительностью катамнестического наблюдения от 1 /2 до 4 лет) после выписки из больницы бред ревности утратил свою прежнюю актуальность, в то время как в клинической картине стали превалировать ущербные идеи.

На ЭЭГ больных этой группы, как правило, отмечалась относительно мало измененная электроактивность коры головного мозга. В то же время биоэлектрическая реактивность была заметно слабее, чем у больных предыдущих групп.

Если в приведенных первых двух группах нозологическая принадлежность психозов сосудистого происхождения более очевидна, то у больных третьей группы установление непосредственной связи между психотической картиной и проявлениями сосудистой патологии представляется достаточно сложным. Развернутые затяжные паранойяльные психозы в течение длительного времени обнаруживают лишь незначительные черты органического поражения. В ряде случаев паранойяльный синдром бывает настолько выражен, что заболевание диагностируется как паранойяльная форма шизофрении, обострившейся в позднем возрасте. В процессе последующего динамического наблюдения обнаруживаются как характерные для паранойяльного синдрома при поздней шизофрении тенденции к усложнению бреда, так и шизофренические изменения личности. Но диагностические трудности все же остаются, так как при дальнейшем длительном (многолетнем) наблюдении у больных с подобными паранойяльными психозами в ряде случаев выявляются и признаки нарастающего органического снижения. В связи с этим клинические проявления, обнаруживающие незначительную прогредиентность, могут рассматриваться лишь как благоприятный этап в развитии болезни.

Приводимое ниже наблюдение свидетельствует о том, что после многолетнего периода, определяющегося в основном монотематическим бредом, может обнаружиться неуклонная прогредиентность процесса, ведущая к глубокому слабоумию. Поэтому при отсутствии достаточно длительных катамнестических наблюдений и морфологических данных окончательное суждение об исходе подобного типа психозов в настоящее время представляется затруднительным. Возможность перехода длительного паранойяльного психоза в грубое слабоумие подтверждает следующий пример.

Больной К-ин, 1894 г. рождения. Пенсионер. Анамнез. Родился в крестьянской семье, четвертый ребенок. Отец больного по характеру был спокойным, «справедливым» человеком, злоупотреблял алкоголем; умер в возрасте 54 лет. Мать умерла в возрасте 63 лет, по характеру была тихая, работящая, очень заботливая. Психопатологическая наследственность отрицается. В семье было 4 брата и 2 сестры. Все братья психически здоровы, погибли на войне. Одна сестра умерла в возрасте 64 лет, в молодости у нее был кратковременный психотический эпизод, о характере которого родные сведений не имеют; другая сестра психически здорова.

В детстве больной развивался правильно. Своевременно поступил в сельскую школу, «окончил 4 класса. В дальнейшем работал слесарем. В годы Великой Отечественной войны служил в армии, но на фронте не был. После демобилизации в 1945 г. работал механиком. В зрелом возрасте часто и тяжело болел простудными заболеваниями. Алкоголем не злоупотреблял. Женился в возрасте 26 лет. Семейная жизнь сложилась удачно. С женой до последнего времени жил дружно. Имеет взрослых дочерей. По характеру всегда был спокойным, уравновешенным, очень аккуратным, несколько педантичным. Никогда прежде жену не ревновал. К детям всегда был очень внимательным. На производстве считался хорошим работником, его ценили. (В 1957 г.,; т. е. в возрасте 63 лет, ушел на пенсию, но еще два года продолжал работать по 2 месяца на прежнем месте. Примерно в возрасте 46–47 лет часто отмечал головную боль, шум в голове, ощущал чувство «одеревенелости», как будто что-то сдавливает голову как шлемом. Вначале все эти ощущения были не очень интенсивными, но держались длительно. Постепенно они стали усиливаться. Тем не менее продолжал работать, к врачам / не обращался, артериальное давление никогда не измерял. Через некоторое время стал отмечать снижение слуха, которое постепенно нарастало, болезненно реагировал, если убеждался, что окружающие замечают его глухоту. Становился все более раздражительным, по пустякам давал неадекватные аффективные реакции, начинал кричать, нецензурно браниться. Стал слезливым, подозрительным. Временами казалось, что о нем шепчутся, посмеиваются над ним, что он становится обузой для семьи.

В возрасте 60 лет впервые появились подозрения относительно неверности жены. Замечал, что жена проявляет особое внимание к зятю, слишком часто и ласково разговаривает с ним, лучше кормит. Позднее стал упрекать жену в измене, разврате, сожительстве с зятем. Появилось повышенное половое влечение. Перестал стесняться посторонних, мог требовать от жены близости в любое время, а ее возражения служили поводом для обвинения ее в неверности и измене. После того как дочь c мужем в связи с создавшейся ситуацией уехали из квартиры, немного успокоился. Однако идеи ревности не исчезли совсем и при определенной ситуации возобновлялись. В таком состоянии больной находился в течение 3–4 лет.

С 1958 г. наблюдался психиатром. Бредовые идеи ревности в этот период усилились. Стал ежедневно расспрашивать жену, с кем она встречалась, о чем говорила. Уличал ее в обмане, неоднократно пытался бить, незаметно выходил вслед за ней из дома, чтобы проследить, куда она пойдет. Несколько раз объявлял всем родным, что видел, как его жена с зятем стояли у дерева и целовались. Когда жена гостила в деревне, вынудил ее преждевременно вернуться домой. Если жена задерживалась в ванной комнате, он тут же приходил проверять, чем она занята. Утверждал, что жена приводит своего любовника в ванную, в кухню. Когда жена готовила, он мог часами стоять около нее. Жену и дочь обвинял в том, что они хотят от него избавиться, он им стал не нужен, мешает вести разгульный образ жизни. Эти мысли особенно усилились после того, как о дна ж ды у него появилась боль в животе после еды. Решил, что жена замышляет отравить его. Обратился с жалобами в милицию. В течение некоторого времени питался отдельно. Считал, что способу отравления жену обучает ее любовник. Впервые в ноябре 1959 г. бы i госпитализирован в Больницу имени П. П. Кащенко. При поступлении жаловался на чувство стягивания в голове, слабость, раздражительность. Психически больным себя не считал и не понимал, что родным он ib тягость, без него Мм было бы легче. Весьма вероятно, что жена и дочь хотят избавиться от него. Уверенность в этом воз никла после того, как у него появились боль в животе и рвота Вместе с тем пытался представить, что неприятности в семье слу чайные («во всякой семье бывают ссоры») и что поместили его р больницу, очевидно, для улучшения сна и лечения от головной боли. За время пребывания ib стационаре ни разу не говорил о том, что > него с женой плохие взаимоотношения. Наоборот, подчеркивал, что они хорошо прожили 40 лет. Постоянно требовал выписать его домой. Уверял, что он выздоровел, чувствует себя лучше, сон наладился. К советам врачей о необходимости продолжать лечение относился резко отрицательно, становился грубым, раздражительным, вспыльчивым, угрожал вызвать милицию. Когда убеждался, что такой путь не помогает, льстиво, с оттенком угодливости, заявлял, что все ему здесь нравится, все врачи очень хорошие. Просил жену, чтобы она переговорила с лечащим врачом об отмене лекарств, так как опасался, что они снизят потенцию. Грубых расстройств памяти не обнаруживал, давал о себе последовательные сведения. Был ориентирован в окружающих событиях, запас сведений соответствовал полученному образованию. О прочитанном рассказывал в общем правильно.

По настоянию родных был выписан через 1/2 месяца после поступления в больницу. Дома продолжал высказывать прежние бредовые идеи. Следил за женой, всюду сопровождал ее. Идеи ревности распространялись теперь на все более широкий круг лиц: ревновал к соседям, включая стариков, подростков, часто устраивал скандалы на улицах, цинично бранился. О «проделках» жены рассказывал в присутствии посторонних. Все это время оставался гиперсексуальным. В этот период (в возрасте 66–67 лет) участились жалобы на головную боль, пошатывание при ходьбе. Был эпизод с кратковременной потерей сознания.

В возрасте 68 лет наступила полная импотенция, после чего стал обвинять жену в том, что она лишила его мужской силы, «прочертив гвоздем по животу». Проверял лекарства, которыми лечилась жена, даже собирался отнести их на анализ, так как подозревал, что с их помощью она наводит «порчу» на него. Просил родных отвести его к врачам, чтобы с помощью операции сделали его «полноценным мужчиной». Обвинения в адрес жены, будто она отдает его личные вещи своим любовникам, впервые высказал еще в возрасте 65 лет. Теперь стал запирать ящики комода, проверял сохранность «вещей Пересчитывал даже старые и грязные тряпки. Обнаружив пропажу какой-либо из них, утверждал, что жена отдала их своему любовнику-шоферу обтирать машину. Обвинял жену в пропаже денег, называл ее воровкой. Часто ссорился с соседом, требуя у него возврата своих вещей. Перестал отдавать жене пенсию, прятал ее в кошелек, постоянно пересчитывал деньги, на ночь прятал кошелек под подушку. Считал, что пенсию жена тратит на «гулянки», поэтому ей доверять деньги нельзя. Не выпускал из рук свою сберегательную книжку, без конца листал ее. Устроил скандал в аптеке, так как заподозрил, что у него там выкрали деньги (которые, как оказалось, оставил в квартире). Родным по возвращении домой рассказывал, что его там окружило много людей, в том числе и продавцы, и «потихоньку» вытащили у него все деньги. Чтобы уберечься от грабителей, стал держать у себя под кроватью топор. По ночам ходил по квартире, проверял замки.

В последующие 2–3 года нарастали нарушения памяти. Не мог вспомнить нужное имя, название предмета или дату. Забывал, куда убирал вещи. Постепенно становился более бестолковым и беспомощным. Когда шел в магазин, не помнил, зачем его посылали, не запоминал, сколько у него денег, хотя постоянно их пересчитывал. С трудом находил свой дом. Вместе с тем стал очень суетливым, долго не сидел на месте, постоянно находился в каком-то движении, пересчитывал свои деньги, проверял замки или менял их. Забывал, куда положил ключи; не находя их, говорил,