Первый тип паранойяльных состояний при шизофрении (психопатоподобный)

Из 68 больных первой группы мужчин в два с лишним раза больше, чем женщин (48 мужчин и 20 женщин). Преобладали больные среднего и относительно поздних возрастов с большой давностью заболевания. Так, в период обследования в возрасте 17–20 лет было всего 5 больных, 21–30 лет–15, 31–40 лет–19, 41–50 лет–12, 51–60 лет – 9, старше 60 лет – 8 больных.

У 11 больных была обнаружена наследственная отягощенность психическими заболеваниями, причем среди родственников больных отмечалась преимущественно вялотекущая шизофрения. В семьях 20 больных, хотя формально и не диагностировались случаи психических нарушений, тем не менее были выявлены лица с выраженными психопатическими чертами, во многом совпадавшими с характерологическими особенностями наблюдавшихся больных. Среди ближайших родственников встречались люди скрытные, строптивые, замкнутые, недоверчивые, холодные, эгоистичные. У 3 больных с бредом ревности и среди других членов семьи наблюдались ревнивцы.

Течение заболевания у больных этой группы характеризовалось незначительной прогредиентностью при отсутствии резких обострений. Определяя такие случаи, P. Serieux, I. Capgras (1909) отмечали, что «психоз тут почти смешивается с жизнью и вместе с нею угасает». Больные этой группы на протяжении многих лет «оставались в жизни», слывя в то же время чудаками, странными, одержимыми. По особенностям преморбида, а также по характеру дебюта болезни они во многом напоминали больных из наблюдений W. Sander (1868), который применил понятие специальной прирожденной формы первичного помешательства – paranoia origina. При этом W. Sander, а позднее С. Neisser (1888) и Другие авторы подчеркивали, что в таких случаях заболевание развивается уже с юношеских лет у необычных, преморбидно предрасположенных личностей.

Большинство наших больных этой группы – лица с тяжелым своеобразным характером, люди особого склада: своенравные, неоткровенные, капризные, неуживчивые, склонные к спорам и конфликтам. Они не лишены и особенностей, свойственных большинству паранойяльных больных, – аккуратности, добросовестности, излишней прямолинейности ib суждениях, обостренной нетерпимости к несправедливости. Еще в юношеские годы они производили на окружающих впечатление людей со странностями, чудаков. Этому способствовало и необычное сочетание контрастирующих особенностей личности. Так, доброта и отзывчивость, преданность семье и близким совмещались с упрямством, высокомерием, пренебрежительным отношением к товарищам, сослуживцам; постоянная забота о здоровье и воспитании детей – с холодностью и даже жестокостью, в обращении с ними; скупость, расчетливость, деловитость – с мечтательностью и беспредметным фантазированием. Больше половины больных этой группы (40 человек) отличались активностью, настойчивостью, решительностью, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Замечали недостатки у других, но не признавали их у себя. Однако в 7 случаях речь шла о личностях стеснительных, робких, неуверенных в себе, склонных к мечтательности, боязливых, мнительных, с постоянным чувством малоценности.

Заболевание у большинства больных этой группы начиналось в возрасте до 30 лет, чаще всего в юношеском возрасте. В связи с медленным развитием процесса у 35 больных даже не удалось точно установить время дебюта болезни. Как подчеркивали В. Ball (1880–1883) и A. Paris (1909), в таких случаях ретроспективно трудно наметить грань между собственно характером и началом болезни. Отчетливые патологические проявления, уже привлекающие к себе внимание окружающих и дающие повод для обследования у психиатра или стационирования, проявляются значительно позже. Манифестация выраженных психопатологических нарушений у большей части этих больных происходила в возрасте 40–50 и даже 60 лет. На первых этапах развитие заболевания у больных рассматриваемой группы выражалось в обострении, утрировании ранее отмечавшихся особенностей личности, постепенно приобретавших гротескный характер. Присущее им в прошлом упрямство достигало теперь степени самодурства. Больные стремились все делать по собственным правилам, что могло проявляться рядом чудачеств и экстравагантных поступков: особый режим питания, парадоксальная манера одеваться, специальная система закаливания, неуклонно соблюдаемый лично разработанный распорядок дня. Одни старались не держать в комнате предметы, отличающиеся по цвету, и придерживались однотонности во всем, начиная от одежды детей и кончая окраской стен; другие не терпели в квартире никаких растений (реализуя наклонность к строгому и «умеренному» образу жизни) и стремились, чтобы весь интерьер их жилища отвечал требованиям служебного помещения. Былая склонность к бережливости перерастала в скупость и мелочность, приводившие в некоторых случаях к скрупулезному учету всех продуктов и денег, тщательной регистрации всего имущества. Такие больные в целях экономии требовали, например, от знакомых возмещения стоимости проезда к ним на трамвае и т. д. Чистоплотность превращалась в неукоснительное выполнение произвольно установленных санитарно-гигиенических правил: ошпаривали кипятком все продукты, употребляемые в пищу; опасаясь заражения, не позволяли себе выпить на улице стакан газированной воды; из тех же соображений при встрече не подавали руки знакомым, по многу раз проглаживали белье. Прежде принципиальные и правдивые, становились все более нетерпимыми, конфликтными и придирчивыми. Чрезмерная прямолинейность проявлялась теперь без всякого учета конкретной ситуации, сопровождаясь грубостью и дерзостью. У некоторых больных возникала страсть к перемене мест, они бросали работу, уезжали, оставляли семью, заводили беспорядочные связи.

Наряду с медленно нараставшими на протяжении всего заболевания психопатоподобными изменениями обнаруживалась и тенденция к формированию сверхценных образований. Проявления последних сначала были сходны с юношескими увлечениями, которые носили, однако, с самого начала стойкий и односторонний характер. Постепенно отодвигая на задний план все остальные интересы и события окружающей жизни, эти увлечения все больше приобретали черты своеобразной одержимости. Так, свойственная больному еще со школьных лет приверженность к технике превращалась в непреодолимую тягу к конструированию и всепоглощающее увлечение теми или иными техническими проблемами (электротехника, автомобилизм и т. д.). О былом юношеском интересе к научно-фантастической литературе напоминала теперь чрезмерная, утрированная склонность к фантазированию, необычная тяга к арктическим путешествиям или скитаниям с цирковой труппой. Наконец, у 6 больных отмечались идеи собственной физической неполноценности.

В дальнейшем, по истечении ряда лет, сверхценные образования постепенно, без резких переходов, приобретали характер сверхценного бреда, которым и определялось состояние больных на протяжении последующих 10–20, а в 11 случаях и свыше 20 лет. Рядом особенностей отличается развитие бреда у некоторых из тех больных, у которых начало заболевания относилось к юношескому возрасту. Формирование сверхценного бреда у них во многом напоминало явления метафизической интоксикации: больные проявляли повышенный интерес к отвлеченным философским вопросам, проблемам космогонии, мудрствовали на тему существования высшего разума или божественного начала, обусловившего целесообразность всех явлений природы. Затем постепенно приходили к разработке своей теории мироздания или стойким религиозным концепциям, которые развивали на протяжении всей последующей жизни. Таким образом, речь идет не столько об ограниченном бреде, сколько о бредовом мировоззрении с более широким охватом явлений окружающей действительности. При этом обращает на себя внимание, с одной стороны, пассивность, созерцательность, отсутствие активной борьбы за претворение в жизнь своих идей, а с другой – наивность, нелепость, а порой и дементная окраска некоторых бредовых концепций.

Последняя особенность может быть поставлена в непосредственную связь с тем, что у этих больных юношеской шизофренией рано наступили негативные изменения.

Перейдем к рассмотрению закономерностей дальнейшего видоизменения клинической картины, наблюдающегося в рамках первого типа паранойяльных состояний. В. П. Сербский (1912), описывая вялотекущие формы первичного помешательства, подчеркивал, что такое развитие болезни не допускает возможности разграничить ее течение на какие-либо определенные периоды. Эта точка зрения находит известное подтверждение и в рассматриваемой группе паранойяльных состояний. В большинстве случаев динамика психопатологических проявлений была здесь незначительна. У 48 больных видоизменение клинической картины проявлялось лишь в дальнейшем расширении и некоторой систематизации бреда.

Конкретным проявлением этого в одних случаях было развитие вслед за дисморфофобией и сензитивным бредом отношения более сложного ипохондрического бреда (нозомания), в других – вслед за длительными и безуспешными попытками лечения у врачей какого-то мнимого заболевания начиналась разработка методов самолечения и собственной рецептуры лекарственных препаратов или собственной системы физического закаливания и самоусовершенствования.

У ряда больных ссоры с окружающими по поводу незначительных бытовых неурядиц постепенно приобретали характер постоянного конфликта, в который последовательно оказывались вовлеченными не только соседи, но также сослуживцы и общественные организации. В случаях с любовным бредом, сутяжничеством, реформаторством и изобретательством (8 наблюдений) расширение бреда проявлялось в присоединении на 5–15-м году заболевания идей величия. Возникали планы новых грандиозных открытий и реформ, реализация которых должна коренным образом изменить условия жизни далеко за пределами одной страны. Рассылались в центральные органы обширные трактаты, авторы которых сравнивали свои предложения с созданием теории относительности, а себя – с видными учеными и государственными деятелями. Наконец, больные указывали на свое близкое родство с кем-либо из выдающихся государственных деятелей, которое в течение длительного времени скрывалось как от них самих, так и от окружающих.

Лишь у 20 из 68 больных, т. е. меньше чем у трети, на более поздних этапах процесса происходило дальнейшее видоизменение клинической картины, проявлявшееся в смене сверхценных образований систематизированным паранойяльным бредом преследования. Остановимся на некоторых особенностях бреда преследования, наблюдавшегося у этих больных. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что идеи преследования были нестойкими  и подвергались вслед за проведением курса терапии значительной редукции, они не определяли целиком клинической картины, а выступали в сочетании со сверхценными образованиями и оставались в «логической связи» с последними, не обнаруживая при этом заметной тенденции к расширению и дальнейшей систематизации. Бред преследования, как правило, отличался конкретностью содержания, а в периоды обострения приобретал характер бреда значения. «Преследователи» – обыкновенные люди, находящиеся в окружении больного. Содержание бреда также черпается из реальной действительности, которая, однако, как указывает P. Matussek (1952, 1953), воспринимается анормально. P. Matussek, а позднее U. Fleck (1959), В. Callieri, A. Semerari (1959) в своих исследованиях отметили родство таких психопатологических нарушений с феноменом бредового восприятия описанного К. Jaspers.

Речь могла идти о преследовании со стороны любовников жены (бред ревности отмечался на протяжении всей предшествовавшей супружеской жизни), о слежке со стороны объединившихся между собой соседей, об их умысле отравить больного (он в течение многих лет терпел от них «притеснения и обиды»), о попытках недоброжелателей и завистников присвоить себе изобретения и рационализаторские предложения (длительно до этого разрабатывавшиеся больным). Таким образом, можно сказать, что позитивные нарушения, наблюдавшиеся при первом типе паранойяльных состояний (обозначенном нами как психопатоподобный), даже в тех случаях, когда они определялись не только сверхценными образованиями, но и идеями преследования, отличались «обыденностью» содержания, оставаясь тем самым по своей психопатологической характеристике в пределах бреда «малого размаха».

Переходя к оценке динамики негативных изменений, свойственных рассматриваемому типу паранойяльных состояний, необходимо подчеркнуть следующее. Характерной особенностью больных этой группы, как видно из приведенных выше наблюдений, является медленное нарастание и сравнительная невыраженность (по отношению к большой длительности процесса) негативных изменений. Причем преобладающими среди изменений личности, несмотря на постоянно нарастающие замкнутость и эмоциональную холодность, оставались психопатоподобные нарушения. Хотя степень расстройства адаптации была различной, больные в большинстве своем, несмотря на наличие бреда, не порывали полностью с окружающим и сохраняли работоспособность. 16 больных не потеряли квалификации; завершив образование, в течение ряда лет они оставались на прежних должностях, хотя и не обнаруживали при этом инициативы в своей работе и творческой активности. Остальные больные этой группы избирали более простые, а подчас и чисто технические обязанности либо вообще меняли профессию. Но даже перейдя на инвалидность, они оставались деятельными, брали на себя все заботы по хозяйству, воспитанию детей, обнаруживая при этом достаточную практическую ориентацию. У большинства больных этой группы не была утеряна, по образному выражению W. Mayer-Gross (1350), способность отделять бредовой комплекс от остальной личности, которая оставалась относительно хорошо сохранной. Бред в таких случаях не имел тенденции к генерализации и не определял поведение больных во всех аспектах их деятельности.

Второй тип паранойяльных состояний при шизофрении
(хронический бредовой синдром без исхода в деменцию)

Второй тип паранойяльных состояний наблюдался у 88 человек. В эту группу включены больные, клиническая картина заболевания которых соответствует данным одного из вариантов хронического бреда с систематической эволюцией (V. Magnan, 1890). В пределах последнего Т. Taty, T. Toy (1897) выделяли бредовые психозы, при которых развитие параноида ограничивалось в основном этапом идей преследования и не доходило до деменции. Несколько позднее сходные случаи были описаны J. Seglas (1895), который в качестве одного из типов бреда интерпретации приводит наблюдения психотических состояний с бредом преследования, не проходящего полностью этапы галлюцинаторных расстройств. У больных Рассматриваемой группы может быть констатировано благоприятное течение параноидной шизофрении. Среди °8 больных, отнесенных ко второму типу паранойяльных состояний, число мужчин (47) лишь незначительно превышало число женщин (41). Структура наследственной отягощенности во второй группе по сравнению с первой была несколько иной.

У 14 больных в роду отмечались психические заболевания: у 3 больных речь шла о психозах сосудистого происхождения или о соматогенных психозах, возникающих в позднем возрасте, у остальных – о шизофрении с различным характером течения (вялотекущая, шубообразная, периодическая). Среди родственников больных второй группы значительно реже, лишь в 7 из 88 семей, встречались лица, имеющие тяжелый патологический характер, или лица, в отношении которых правомерным представлялось предположение о латентной шизофрении Преморбидно среди больных рассматриваемой группы нельзя было отметить столь выраженных психопатических черт, странностей и чудачеств, как это наблюдалось у больных, относимых к первой группе паранойяльных состояний. Преобладали лица (50 больных) стеничные, деятельные, прямолинейные, упрямые и в то же время аккуратные, со рвением относившиеся к своим служебным обязанностям. Часть из них отличалась оптимизмом, повышенной активностью и трудоспособностью. Они не знали, что такое усталость, и наряду с прямыми обязанностями справлялись с рядом дополнительных нагрузок; даже придя домой, не могли ни минуты сидеть без дела. У больных второй группы (15 человек) отмечались следующие характерологические особенности: скрытность, замкнутость, недоверчивость. Еще задолго до появления первых психопатологических нарушений это были угрюмые, стеснительные, мнительные люди, с детских лет сторонившиеся сверстников, раздражительные, склонные к колебаниям настроения. Заболевание у таких больных чаще всего развивается в возрасте до 30–40 лет. Более чем у 2/з больных второй группы процесс дебютировал после 25 лет, следовательно, значительно позднее, чем у больных первой группы, у которых симптоматика выявлялась чаще всего в юношеском возрасте. Существенно отличается у больных второй группы (по сравнению с больными первой группы) и характер дебюта, начало болезни при втором типе паранойяльных состояний более очерчено и не сопровождается, как правило, длительными психопатоподобными изменениями.

У 7 больных бредовые идеи появлялись остро по типу «озарения» или внезапных мыслей с быстрой фиксацией и последующей разработкой и систематизацией бреда.

Больные сами отмечали резкую перемену в мышлении, сопровождающуюся коренным изменением образа жизни, взглядов, отношения к людям. Начиналось формирование нового мировоззрения, а вслед за этим и борьба «за новую правду», связанную с быстро расширяющимися идеями реформаторства и переустройства общества. У 3 больных из 7 исходным пунктом, иначе говоря, «первым толчком» (Е. Kraepelin) для формирования бреда явились ложные или искаженные воспоминания. По своему характеру указанные расстройства ближе всего стояли к иллюзиям памяти (К. X. Короленок, 1963), так как представляли собой неправильные воспоминания о действительно имевших место событиях. Реальные впечатления прошлого воспроизводились теперь совсем в ином, искаженном виде, быстро приобретая характер аффективно окрашенного доминирующего представления, а затем и все признаки бреда. В. М. Морозов (1939) указывает на то, что в процессе такого быстрого видоизменения психопатологических проявлений – от псевдореминисценций до стойких бредовых идей – большую роль играют кататимные механизмы. В последние годы значение лжевосприятий для развития бреда, особенно в начальных фазах его формирования, подчеркивалось Е. Delgado (1959).

Однако и при более медленном развитии, наблюдавшемся у 81 больного рассматриваемой группы, динамика болезни имела свои особенности. Если для первого типа паранойяльных состояний характерен длительный этап сверхценного бреда, то здесь такой дебют наблюдался лишь у 58 больных, причем период, на протяжении которого состояние определялось сверхценным бредом, был значительно короче. Так, у 45 больных из 58 продолжительность этапа сверхценного бреда не превышала Ю лет. У остальных 30 из 88 больных второй группы с самого начала отмечались идеи преследования, которым лишь иногда предшествовали непродолжительные состояния тревоги и неопределенных подозрений. Но независимо от различий в психопатологических проявлениях в первые годы заболевания через 5–10 лет в большинстве случаев клиническая картина определялась уже систематизированным паранойяльным бредом и идеями преследования.

В дальнейшем происходило постепенное видоизменение тематики бреда. Терялся характер обыденности, параноид становился все более отвлеченным, неправдоподобным и нелепым. Если вначале конкретным содержанием идей преследования являлись интриги со стороны соседей, родственников и сослуживцев, то затем больные начинали замечать недоброжелательность также со стороны милиции и других государственных учреждений, упоминали о каких-то шайках, специально подосланных группах злоумышленников. У большинства больных этой группы в процессе развития болезни динамика параноидных проявлений шла в основном по трем намеченным еще V. Magnan направлениям: «миграция, защита, атака» («преследуемые преследователи»). Для того чтобы избежать «вербовки в различные шпионские организации», больные меняли работу или даже адрес, но и на новом месте вновь обнаруживали «злоумышленников». Опасаясь провокации или нападения со стороны «врагов», они принимали соответствующие меры предосторожности, вооружались, почти не выходили из дома, тщательно проверяли продукты питания. Некоторые, наконец, становились на путь активной борьбы, обращались в прокуратуру или органы милиции с требованием обезвредить «бандитов». С целью разоблачения «злоумышленников» писали пространные петиции.

При втором типе паранойяльных состояний, как и при первом, в период развития систематизированного интерпретативного бреда, наблюдавшегося на протяжении многих лет, стойких проявлений синдрома Кандинского не отмечалось. Однако у 11 больных в период непродолжительных обострений (не более 4–6 недель) наблюдались рудиментарные слуховые галлюцинации и идеи воздействия. Эти эпизоды по своей клинической картине соответствовали галлюцинаторным пароксизмам, возникающим в процессе развития бреда интерпретации (G. Genil-Perrin, 1926). В такое время больные были тревожны, одни жаловались на то, что им мешают какие-то шорохи и шумы, подчас напоминающие чириканье птиц, другие упоминали об аппаратах, микроэлектрических зарядах, о воздействии «волн» и радиации. Для того чтобы предохранить себя от влияния тока, они срывали в комнате электропроводку, отказывались подходить к телефону; утверждали, что под влиянием гипноза у них путаются мысли и все воспринимается как в тумане. Однако вслед за исчезновением признаков обострения, протекавшего, как видно из изложенного выше, по типу транзиторного психоза, больные уже по истечении нескольких дней очень неохотно вспоминали обо всех этих явлениях или пытались все отрицать. Вслед за длительным периодом интерпретативного бреда (в среднем составлявшем 12–17 лет) у 10 больных наблюдалось дальнейшее видоизменение картины заболевания: присоединялись стойкие идеи воздействия или синдром вербального галлюциноза.

Выше уже отмечалось, что по характеру развития заболевания симптоматика второго типа паранойяльных состояний может быть квалифицирована как благоприятно протекающая параноидная шизофрения. Видоизменение психопатологических проявлений, отмечавшееся в 10 случаях второй группы, служит еще одним подтверждением этого. Несмотря на продолжительный период, симптоматологически соответствовавший паранойе, у этих больных отмечалась дальнейшая эволюция клинической картины в сторону формирования парафренного синдрома, «складывающегося из стойкого бреда и галлюцинаций при отсутствии выраженных расстройств сознания, выпадений памяти… при относительной сохранности ядра личности» (Я. М. Коган, 1941). Таким образом, заболевание в этих случаях по характеру своего развития тесно смыкается с другими благоприятно протекающими бредовыми психозами, описывавшимися ранее в группе парафрений. Очевидно, именно такой контингент больных и имели в виду D. Henderson, R. Gillepsie (1951), указывая, что подчас не представляется возможным отдифференцировать паранойю, соответствующую описаниям Е. Kraepelin, от систематизированной парафрений.

Необходимо отметить, что приведенным выше особенностям динамики психопатологических нарушений, характерным для второго типа паранойяльных состояний, соответствовали и более грубые изменения личности. Последние с самого начала проявлялись в нарастающей отгороженности, аутизации и быстрой потере работоспособности. Больные становились все более конфликтными и подозрительными, переставали интересоваться всем, что не входило в орбиту их бредовых построений часто попадали в больницу. Выявлялись несвойственные им ранее эгоизм, грубость, черствость, цинизм. Были холодны даже к детям, безразличны к нуждам семьи Сторонились близких, жили замкнуто, иногда совсем уходили из дома. В большинстве случаев уже в первые годы болезни обнаруживалось значительное снижение профессиональных возможностей. Больные становились медлительными, более поверхностными в суждениях, терялась их прежняя творческая активность, способность к обобщению; «застревая» на деталях, упускали главное, Жаловались на вялость, повышенную утомляемость, брались за менее квалифицированную работу. Уже на протяжении 5 лет с момента появления первых психопатологических нарушений, а чаще после первой госпитализации большая часть больных второй группы (53) переходила на инвалидность. Деятельность других больных все более приобретала черты монотонной активности, сопровождавшейся доходящей иногда до курьеза педантичностью и обстоятельностью, а также ригидностью, вязкостью и торпидностью мышления.

Сопоставление всех приведенных выше данных может служить указанием на то, что особенности клинической картины у больных, отнесенных ко второй группе (при сравнении с симптоматикой больных первой группы), в значительной степени связаны с более быстрым темпом развития заболевания. Такая точка зрения находит свое подтверждение в следующих клинических фактах. Позитивные проявления (сверхценный бред), которые у больных первой группы (с малопрогредиентным развитием процесса) определяют состояние почти на всем протяжении заболевания, во второй группе отмечаются лишь на начальных его этапах. Затем на смену им приходят другие психопатологические нарушения (систематизированный паранойяльный бред, синдром Кандинского, систематизированная парафрения), свидетельствующие о более глубоком нарушении психической деятельности. Разница в темпе развития болезни видна и при рассмотрении негативных изменений. В то время как у больных первой группы были в основном психопатоподобные нарушения, у больных второй группы отмечалась более грубая негативная симптоматика с нарастанием аутизма и быстрой инвалидизацией.

Третий тип паранойяльных состояний при шизофрении
(рецидивирующие психозы с систематизированным бредом)

Состояния, отнесенные к третьему типу, описывались ранее в пределах различных заболеваний: острая и периодическая паранойя (Mayer М. Friedmann, 1895; А. Ф. Эрлицкий, 1896; П. Б. Ганнушкин, 1904; Е. Мендель, 1904; Зиммерлинг, 1908), острые преходящие интерпретативные вспышки (P. Serieux, J. Capgras, 1909; P. Clere, I. Picard, 1927), ассоциированные психозы (R. Masselon, 1912), психозы у дегенерантов (В. Маньян и Легерн, 1903; A. Schuller, 1902; И. Н. Введенский, 1904; Н. И. Скляр, 1926), параноические реакции и фазы (F. Kerer, 1928).

Мы наблюдали 28 больных шизофренией с приступообразной манифестацией паранойяльного бреда. Среди них было 19 мужчин и 9 женщин. Преобладали лица в возрасте от 30 до 50 лет (19 больных). В возрасте 20– 30 лет было 8 больных и старше 50 лет – одна больная. По длительности течения заболевания они распределялись следующим образом: с давностью заболевания 5– 10 лет–13 больных; 10–15 лет –7; 16–20 лет – 4 и свыше 20 лет – 3 больных. Лишь у одного больного длительность болезни не превышала 5 лет. Психические заболевания среди родственников больных третьей группы встречались значительно чаще (у 11 из 28 больных), чем это отмечалось у больных первой и второй групп. Родственники страдали либо вялотекущей шизофренией, либо шизофренией с приступообразным развитием процесса. В семьях 7 больных третьей группы не было манифестных психозов, однако среди родственников наблюдались лица, квалификация состояния которых вызывала серьезные затруднения в плане проведения дифференциальной диагностики между тяжелой психопатией паранойяльного круга с выраженными шизоидными или эпилептоидными чертами и вялотекущей шизофренией. По преморбидным особенностям больные третьей группы были неоднородны. У 10 из них еще до появления первых отчетливых признаков заболевания наблюдались большие странности. Это были люди неуравновешенные, увлекающиеся и в то же время прямолинейные, малообщительные, «холодные», с чувством превосходства над окружающими. По своим характерологическим свойствам они во многом соответствовали больным, отнесенным нами к первому типу паранойяльных состояний. Остальные 18 больных наряду с чертами эпилептоидности (аккуратность, добросовестность, чистоплотность и т. д.) обладали выраженными циклоидными свойствами. Пятеро из этих больных были веселыми, активными, живыми; остальные, напротив, застенчивыми, тихими, ненастойчивыми, легко впадающими в уныние, сензитивными, тревожными.

Прежде чем рассмотреть клиническую характеристику приступов, отметим, что у 19 больных возникновению приступа (шуб) предшествовал продолжительный, не менее 3–5 лет, период вялого психопатоподобного течения. По характеру позитивных нарушений, протекавших с преобладанием сверхценных образований и изменениями личности, этот период во многом сходен с начальными этапами течения процесса у больных первой группы. В это время отмечалось обострение характерологических особенностей, что проявлялось в нарастающей конфликтности, упрямстве, появлении ряда чудачеств. В 4 из 8 наблюдений, где заболевание началось в юношеском возрасте, более отчетливо выступали явления редукции энергетического потенциала, проявлявшиеся прежде всего в падении успеваемости и работоспособности. Наступившие изменения на первых этапах болезни были близки тем, которые наблюдаются при простой шизофрении. Однако уже в этом продромальном периоде обнаруживались пока еще нерезко выраженные аффективные колебания. Чаще речь шла о непродолжительных – 3–5 недель – периодах пониженного настроения, когда больные становились менее активными, жаловались на апатию, усталость, головную боль и раздражительность, с трудом воспринимали новый материал. При повышенном настроении они, наоборот, отличались оптимизмом, активностью, особенно много занимались научными изысканиями, говорили о подъеме сил-, способности преодолеть любые препятствия.

По характеру очерченных приступов и разделяющих их ремиссий рассматриваемые группы больных были неоднородны. Больше чем у половины больных третьей группы (16) клиническая картина во многом напоминала состояния, рассматривавшиеся ранее в рамках периодической или острой паранойи. Отличительной особенностью были достаточно продолжительные (5–9 лет) глубокие ремиссии, в период которых, помимо Изменений личности, лишь в редких случаях отмечались явления резидуального бреда и аффективные колебания. Продолжительность шубов составляла от 3–4 недель до 3 месяцев, но в отдельных случаях они длились и более 5 лет.

В клинической картине в период приступов можно было отметить ряд особенностей. В отличие от непрерывно развивающихся бредовых психозов параноид здесь формировался значительно быстрее. Стадия предвестников, наблюдавшаяся П. Б. Ганнушкиным при острой паранойе, продолжалась у наблюдавшихся нами больных до 1–2 месяцев. У 5 больных приступ развертывался более остро, в течение нескольких дней, причем у двух из них развитие бреда начиналось с конфабуляторных или фальсифицированных воспоминаний. Нарастание параноидной симптоматики не сопровождалось в большинстве случаев длительно сохраняющейся бредовой напряженностью и экспансией, что наблюдается при прогредиентных бредовых психозах. Образовавшаяся система не обнаруживала тенденции к развитию. В дальнейшем, наоборот, отмечалось постепенное затухание бреда. Содержание бреда было различным: от нозомании, бреда ревности и изобретательства до бреда преследования и отравления в более тяжелых случаях.

Рассмотрим симптоматику такого приступа на примере идей ревности, изобретательства, реформаторства. По мере быстро нарастающей (1–2 месяца) подозрительности больные обнаруживали все новые признаки неверности: опоздания с работы, «загадочные» разговоры по телефону, многозначительные улыбки прохожих на улицах. Уже в течение ближайших нескольких недель на смену неопределенным опасениям приходила полная убежденность в измене. Больные устраивали дома постоянные скандалы, требовали соответствующих признаний, угрожали разводом. Подсматривали, с кем уходит и с кем приходит муж (жена) с работы, проверяли белье и записные книжки. Ревновали ко всем сразу. Подозрительным казалось поведение встречаемых на улице соседей и даже родственников. В таком состоянии находились в течение нескольких месяцев. Затем начинали появляться мысли о том, что не надо так «близко к сердцу» принимать все семейные неприятности, что если и были измены, то многое, наверно, преувеличено. Постепенно прекращали слежку и упреки. Сами признавали, что ревность у них как-то приутихла, стало легче В дальнейшем (до следующего приступа) старались не вспоминать о происшедшем, говорили, что ничего определенного о прошлых изменах сказать не могут, уверенности ни в чем нет, сейчас эти вопросы их почти не занимают. В других случаях начало приступа проявлялось в возникновении сверхценного бреда изобретательства и реформаторства. Больным вдруг приходила идея предложить новые способы выращивания растений, кардинально разрешить все транспортные проблемы или создать свою теорию звукосочетаний. Утверждали, что их открытия имеют и прикладное, и принципиальное значение. В это время у них, как правило, отмечались активность, боевое, приподнятое настроение. Свои предложения в виде многочисленных рукописей и таблиц больные рассылали в различные ведомства и редакции. Все возражения и отрицательные отзывы специалистов рассматривали как проявления косности, бюрократизма и недоброжелательности. Однако активность в борьбе за признание и внедрение такого рода открытий и изобретений длилась не более нескольких месяцев, затем постепенно спадала. К этому времени пропадало желание писать всюду о своих теориях, возникало сомнение в их актуальности. Больные переставали заниматься изобретениями и возвращались к повседневным обязанностям. На протяжении последующих нескольких лет считались скромными, исполнительными работниками, получали благодарности, ни с кем не конфликтовали.

При более быстром развитии клинической картины на высоте приступа наблюдалось острое бредовое состояние со страхами, ажитацией, вербальными иллюзиями и элементами сценоподобности. Однако все эти явления были нестойки, уже через 1–3 дня после помещения в стационар больные становились спокойнее, исчезали тревога и бессонница, появлялась критика к перенесенному, но паранойяльный бред оставался неизменным.

Прогредиентность в дальнейшем развитии заболевания сказывалась прежде всего в снижении качества и длительности ремиссий. В связи с этим состояния, которые по особенностям развития в начале заболевания соответствовали периодической паранойе (приступы разделялись очерченными и длительными ремиссиями), постепенно приобретали все большее сходство с психозами, свойственными остальным больным третьей группы (12 человек). Характерным для этих 12 больных было то, что клиническая картина заболевания у них с самого начала соответствовала выделенным В. Morel (1860) психозам дегенерантов: шубы проявлялись в виде наступавших безо всякой регулярности обострений (вспышек дегенерантов). Состояние между приступами (как и на более поздних этапах процесса у большинства уже рассмотренных больных третьей группы) не носило характера глубокой ремиссии. В этот период отмечались лишь падение бредовой активности, некоторая дезактуализация бреда, исчезновение острых психопатологических нарушений и аффективных расстройств. Л. Н. Видманова (1963) и Т. П. Платонова (1967) подобные состояния расценивают как проявления атипично протекающей шизофрении и также отмечают отсутствие у таких больных совершенно «светлых» межприступных промежутков, с полным исчезновением паранойяльного бреда. Авторы рассматривают смену приступов такого рода неполными ремиссиями в качестве признака, указывающего на сочетание двух регистров расстройств – непрерывных и периодических.

Динамика заболевания у больных третьей группы выражалась прежде всего в усложнении клинической картины последующих приступов: видоизменялись бредовые проявления, присоединялась более острая симптоматика (страхи, тревога, аффективные компоненты бреда), увеличивалась и продолжительность приступа. Следует подчеркнуть, <