Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/ не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

Общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,

Семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

Общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)__

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица)_________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет__________________кв. м, состоит из_____________________комнат,

размер каждой комнаты: _________кв. м,__________кв.м, __________кв. м. на

________этаже в___этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

Ребенку)

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

Состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)_____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

Ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,

Игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д._________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию____________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1.____________________________________________________________________;

7.2.____________________________________________________________________;

И т.д.

Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком__________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1.____________________________________________________________________;

8.2.____________________________________________________________________;

И т.д.

9. Дополнительные данные обследования____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выводы.

Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию

ребенка _________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

Других членов семьи)

________________________________________________________________________;

10.2.Родительское попечение над ребенком ________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и

иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;

Отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное

помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую

Социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

Родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

Утверждаю

____________________________ ____________ ______________________

(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)

Попечительства или

Организации, проводившей

Обследование)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Утверждена

приказом Министерства образования

И науки РФ

От 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

В орган опеки и попечительства

от__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

Попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

Родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

Законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

Год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

Рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

Работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

Либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным

Законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

(указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

Необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

И т.д.)

Я ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

Содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________

(подпись, дата)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

Утверждена

приказом Министерства образования

И науки РФ

От 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

Бланк органа опеки и

Попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

Стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

Либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

Воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

Дата обследования " "__________________________________ 20________ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование_____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

Дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

телефона)

Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер

каждой комнаты:________кв. м, ________кв.м, ________кв. м. на____________

этаже в_____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

Состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________

(характер

_________________________________________________________________________

Взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

Детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования_______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.