Методика коррекционно-логопедической работы по развитию голоса и речи у детей с органическими заболеваниями гортани

Несмотря на сложность работы по развитию голоса и речи с детьми, перенесшими операции на гортани, в раннем возрасте (до 5 лет), результаты логопедических занятий дают положительный эффект благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма. Занятия с детьми, перенесшими тяжелые хирургические вмешательства на гортани в раннем возрасте, осложнены общей астенизацией ребенка и часто непониманием предъявляемых ему во время занятий требований. Поэтому занятия должны быть доступны, целенаправленны и просты. Чтобы дети не уставали, количество упражнений должно быть минимально.

Целесообразно чередовать логопедические и фонопедические упражнения с игрой.

Перед началом работы по восстановлению голоса необходимо собрать анамнестические сведения о ребенке, а также провести психолого-педагогическое и логопедическое обследование. Это поможет логопеду лучше представить картину развития ребенка, найти пути и средства, наиболее рациональные для восстановления голоса. Начинать восстановление голоса следует с психотерапии, которая предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, особенностей личности, течения заболевания, характера нарушения голоса и речи. Это способствует перевоспитанию личности ребенка, стимулирует его на преодоление трудностей, а также помогает сознательно активно включиться в процесс восстановления голоса. Психотерапия с данными детьми проводится в форме бесед, при этом устанавливается личный и рабочий контакт.

Занятия следует начинать сразу, как только ребенку вставляют трахеотомическую трубку, т. е. после операции, когда трахеотомическая трубка обеспечивает ему жизненное дыхание. Афония появляется сразу, в ранний-послеоперационный период. На 12—15-й день после хирургического вмешательства можно рекомендовать логопедические занятия для предупреждения спонтанного появления фарингеального голоса, так как в дальнейшем он может тормозить нормализацию голосовой функции.Цель логопедических занятий на начальном этапе — коррекция дыхания, улучшение артикуляции. Учитывая большую астенизацию детей, а также отсутствие голоса, необходимость постоянного ношения трахеотомической трубки, занятия начинаются с упражнений по коррекции дыхания и активизации мышц гортани. Наиболее доступным и не вызывающим затруднений является упражнение «дутье в губную гармошку». Дуть в губную гармошку следует спокойно, на одной ноте, делая вдох и выдох. Во время упражнений ребенок пальцем левой руки должен слегка прикрывать трахеотомическую трубку. Продолжительность этого упражнения вначале 15 секунд. Проделывать его необходимо 10-12 раз в день, с интервалом не менее 20 минут. Время проведения упражнения постепенно увеличивается до 0,5 минуты по 10 15 раз в день.

Одновременно рекомендуется проводить артикуляционные упражнения (на шепоте). Это необходимо для коррекции дефектных или отсутствующих звуков речи. Артикуляционные упражнения логопед должен дифференцировать.

Основное внимание в начальный период необходимо обратить на занятия и лечебной физкультурой. Комплекс упражнений дан на с. 105.

В дальнейшем при длительном ношении Т-образной резиновой трубки дыхательные и артикуляционные упражнения усложняются. Логопед вводит в них сочетания артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов на выдохе, но беззвучно. Продолжительный выдох формируется с помощью комплекса лечебной физкультуры. В этот комплекс входят также упражнения с сочетанием дыхательных движений и произнесением звуков и слогов на выдохе. Эти упражнения укрепляют ребенка физически, повышают его работоспособность.

В постдеканюляционный период (начальный этап), во время которого проверяется стойкость восстановленного просвета гортани, дыхание осуществляется через стому, а при заклеивании стомы пластырем через естественные пути (нос и рот). При систематическом заклеивании стомы пластырем можно начинать упражнения для вызывания звука голоса. На этом этапе к дыхательной гимнастике и лечебной физкультуре уже добавляются голосовые упражнения. Время проведения гимнастики удлиняется, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией.

У детей занятия лечебной физукультурой дают более эффективные результаты. Это объясняется тем, что в детском возрасте нервная система наиболее пластична, поэтому быстрее образуются новые условнорефлекторные связи, патологические рефлексы угасают, в результате восстанавливается нервная регуляция процессов дыхания.Цель физкультурных занятий определяется общим состоянием ребенка, особенностями его заболевания. Основные задачи занятий — воспитание навыков правильного дыхания, борьба с дыхательной недостаточностью, развитие подвижности грудной клетки, увеличение жизненной емкости легких.

Наиболее ответственные занятия наступают после окончательного пластического закрытия ларингостомы (восстановительный этап). К ним приступают на 15—20-й день после операции. В этот период коррекционной работы занятия являются завершающими — до полного восстановления дыхания и голосообразования.

Известно, что звуки речи делятся по своему звучанию и механизму образования на две группы — гласные и согласные. Гласные имеют тоновую природу, согласные — шумовую. В соответствии с этим в организме имеются два типа возбудителей звуков.

Первый тип — тоновый возбудитель звуковых колебаний — имеет определенную высоту, силу и тембр. Эту роль выполняет голосовая щель, где возникает голос, который потом в результате резонанса в глоточной и ротовой полостях меняет свой тембр, превращаясь в тот или иной гласный звук.

Второй тип — шумовой возбудитель. Шумы возникают вследствие прорыва или прохождения струи воздуха через препятствия, суженные отверстия или щели артикуляционного аппарата. Эти шумы классифицируются как согласный звук.

Энергию для появления звуковых колебаний всегда несет дыхание, которое в зависимости от того, какой звук формируется, должно быть подано в нужном количестве и под необходимым давлением. Каждый согласный звук требует своего характера работы артикуляционного аппарата и одновременно точно координированного посыла дыхания. При формировании гласных звуков его возбудитель не меняется — это всегда голосовая щель.

Однако, как показали исследования, голосовая щель при произнесении разных гласных работает неодинаково. Вместе с ней неодинаково и дыхание. Возникнув на уровне голосовой щели, звук, имеющий индифферентный характер, поступает потом в глоточную и ротовую полости, где принимает форму соответствующего гласного.

В системе управления дыхательной функцией заложены механизмы, способные осуществлять всю быстроту смены давлений и нужных для каждого звука порций дыхания. Как показали рентгенокинематографические исследования Н. И. Жинкина, таким автоматическим устройством, регулирующим давление, является гладкая мускулатура бронхиального дерева, а также диафрагма.

Автоматизм, который вырабатывается между подачей дыхания, работой гортани и артикуляционных органов при произнесении звуков речи, устанавливается с детства. Это саморегулирующая система работы артикуляционных органов и голосовой щели, с одной стороны, и дыхания — с другой.

На начальном этапе логопедических занятий необходимо сочетать артикуляционные упражнения с дыхательными. Начинать рекомендуется с простейших артикуляционных упражнений:

1. движения губ: вытягивание вперед «трубочкой», складывание кружочком, растягивание в стороны, укрепление при беззвучном произнесении звука п;

2. движения языка: высовывание, повороты его вправо-влево, облизывание кончиком верхней и нижней губы, «щелканье»;

3. движения челюсти: открывание и закрывание рта, опускание нижней челюсти, имитация жевания;

4. движения мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, подобие рвотного движения;

5. движения гортани и голосовых складок: кашлевые движения, «мычание» и др.;

6. упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания: произнесение медленно двух гласных на одном выдохе: а—э, произнесение трех гласных на одном выдохе: а — э — о, произнесение четырех гласных на одном выдохе: а—э—о—у (в начальном периоде произносится шепотом).

Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие движения нижней челюсти. Параллельно проводится дыхательная гимнастика, усложняются упражнения. Рекомендуется заниматься лечебной физкультурой под руководством врача или методиста (с. 105). Однако ряд упражнений выполняется вместе с логопедом: дутье в губную гармошку, на вату, надувание резиновых игрушек, длительное произнесение следующих звуков:

§ гласные: у, а—у, у—о, у—а;

§ фрикативные глухие в сочетании с гласными: ф, уф, ус, уш;

§ звонкие фрикативные согласные изолированно и в сочетании с гласными: в, ув, уз, з, оз, уж и т. д.;

§ глухие взрывные согласные в сочетании с гласными в прямых слогах: пу, ту, ку, по, ко и т. д.;

§ звонкие взрывные согласные в сочетании с гласными в прямых слогах: бу, ду, гу, во, до, го.

Восстановительный этап логопедических занятий можно представить состоящим из трех взаимосвязанных разделов: вызывание звука голоса, закрепление полученного голоса и автоматизация процесса голосоведения.

Вызывание голоса (первый раздел коррекционной работы) — сложный и длительный процесс. Звук голоса рекомендуется вызывать с произнесения звука ж, затем сочетать с гласными у, о, а в прямых и обратных слогах, с закрытым ртом, коротко, медленно. Звук должен получаться без напряжения на низких нотах.

Звук м наиболее простой с аиатомо-физиологической точки зрения (по участию языка, губ, нёбной занавески). Незначительное напряжение голосовых складок создает облегченный режим их работы, что особенно важно в условиях оперированной гортани. Для ребенка при произнесении этого звука большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения.

Для увеличения силы голоса, его звонкости и диапазона звучания к полученному звуку м присоединяется гласный звук у, т. е. на выдохе произносится прямой слог му.

При произнесении гласных импеданс меньше, чем при произнесении согласных. При произнесении гласного звука у образуется значительный импеданс ротоглоточного резонатора, что повышает активность голосовых складок. Малая же активность голосовых складок при произнесении звука м помогает создать наиболее благоприятный режим для их работы при вызывании звука голосом. При многократном повторении звука м и возможности его длительного произнесения слог му не затрудняет ребенка.

При произнесении звука у гортань занимает наиболее низкое положение, наилучшее для того, чтобы голосовые складки работали с меньшими затратами энергии и наибольшим акустическим эффектом. Гласный звук у лабиализованный, отличается от а, о выдыхаемой струей воздуха. При его произнесении струя воздуха узкая, сильная, холодная, увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса. При многократном повторении слога му голос усиливается. После того как слог му не вызывает затруднений, можно переходить к обратному слогу ум, а затем закрытому мум.

Вслед за слогами с гласным звуком у произносятся слоги со звуком о. При этом создаются благоприятные анатомо-физиологические условия: импеданс ротоглоточного резонатора большой, голосовые складки активны, сила голоса значительна. Гортань занимает низкое положение. Гласный звук о лабиализованный. При его произнесении мягкое нёбо с маленьким язычком приподнимается, что способствует усилению звука.

При произнесении звука а ротовой резонатор увеличивается, глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки, мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос, голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. При восстановлении голоса этот звук труден, что объясняется отсутствием лабиализации, минимальными тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положением гортани. Логопеды должны опасаться того, чтобы дети при произнесении этого звука усиливали голос, так как это приводит к напряжению фонационных мышц и грубому гортанному звучанию.

Гласный звук и акустически слабый. При его произнесении язык поднят всей массой, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена, подскладочное давление воздуха и амплитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. При его произнесении за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ, мышц шеи, гортани, что весьма затрудняет его произнесение у детей с заболеваниями гортани.

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах со звуком м проходит под контролем слухового, зрительного и двигательного анализаторов ребенка, при его активном желании восстановить голос. Постепенно в процессе логопедических занятий обучающийся контролирует звучание голоса без напряжения мышц шеи, что является необходимым условием правильного голосоведения.

У детей с органическими заболеваниями гортани не всегда удается вызывать голос на первых занятиях. Полученное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром— голос грубый, хриплый, напряженный. Качество полученного голоса находится в прямой зависимости от полноценности функций голосовых складок, тяжести и длительности заболевания гортани, психологической подготовки ребенка, его веры в возможность восстановления голоса.

Вторым разделом коррекционных занятий является закрепление полученного голоса. Задача этого периода — введение полученного голоса в слоги, слова, фразы, развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса и мелодико-интонационной стороны речи.

Вся система логопедических занятий построена на дидактическом принципе постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребенка, состояния и развития его речевой и голосовой функций, а также индивидуальных особенностей личности.

Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих все гласные звуки и взрывные согласные к, т, п, а также фрикативные согласные ф, с, ш, х.

С анатомо-физиологической точки зрения взрывные глухие к, т, п, являются наиболее простыми. По участию голоса и шума звуки к, т, п глухие, звук п простой, удобный из группы взрывных согласных. Он образуется при минимальном участии языка, поднятом мягком нёбе, разомкнутых голосовых складках, суженной глоточной трубке. Ребенок произносит звук п в звуковом сочетании с гласными у, а, в прямых и обратных слогах. При произнесении взрывных согласных т, к язык более активен, увеличивается напряжение спинки языка. Модуляции глоточной трубки незначительны, что усиливает мощность звуков. Звуки т и. к соединяются с гласными в прямых и обратных слогах:

§ ка, ко, ку; ака, око, уку; та, то, ту; ата, ото, уту; па, по, пу; апа, опо, упу;

§ ка — капкан, кабан, канава, казак, качели, капуста, капитан;

§ ко — кот, ком, кость, костюм, колбаса, коробка;

§ ку — куча, кулек, кулак, кузов, куртка, кувшин;

§ та — там, табун, тачка, тахта, танец, тачанка;

§ то — топка, топор, токарь, тополь, товарищ;

§ ту — тут, туча, тупик, тундра, турист;

§ па — папа, пар, палка, палец, парад, паутина;

§ по — пояс, подол, порог, полоса, попугай;

§ пу — пух, пурга, пуля, пулемет, пуговица.

Работу с фрикативными согласными ф, с, ш, х рекомендуется начинать со звука ф как наиболее простого из этой группы звуков. По способу образования звук ф щелевой, по месту образования губно-зубной. Мягкое нёбо поднято и прижато к задней стенке глотки. Звук ф усиливается в результате трения воздуха о края щели. По участию голоса звук глухой. Рекомендуется произнесение звука с гласным у, который увеличивает его сонорность.

Звук с по способу образования щелевой, по месту образования переднеязычно-зубной. Мягкое нёбо поднято, голосовые складки раскрыты. По участию голоса глухой.

По способу образования звук ш щелевой, по месту образования переднеязычный. Мягкое нёбо поднято, голосовые складки разомкнуты. По участию голоса глухой. Звук ш соединяется с гласными в слогах.

Звук х по способу образования щелевой, по месту образования задненёбный. Мягкое нёбо поднято. По участию голоса глухой.

Как только ребенок овладеет произнесением всех перечисленных согласных в сочетании с гласными, рекомендуется переходить к произнесению слов. Сначала включаются односложные слова, потом двусложные с открытыми и закрытыми слогами и т. д. Для тренировки голоса предлагается также и прием наращивания слогов, например: «му, муха» и дальше:

§ му — мус, мул, муза, мука, муха, муфта, мушка, мусор, музыка;

§ мо — мол, моль, мох, морж, мост, мозг, морс, молва, мороз, мотив, молот, молния, мойка, монтаж, молоко, молоток, молодой, мочалка, мостовая, молотилка.

Последовательность постановки звонких согласных отличается от постановки глухих согласных. Работа начинается с фрикативных звонких согласных в, з, ж, так как они произносятся более длительно, чем взрывные. При длительном произнесении согласных создаются лучшие условия для определения голосового компонента. Сонорные и фрикативные согласные мощнее взрывных. Вначале ребенок тактильно ощущает произнесенные логопедом звуки в, з, д, прикладывая свою руку к его гортани. Потом он сам протяжно произносит их, контролируя при этом свое голосовое звучание. Получив изолированное звучание звонких согласных, рекомендуется их произносить в сочетании с гласными:

§ ву, во, ва, ви; уву, ово, ава, иви;

§ зу, зо, за, зи; узу, озо, аза, изи;

§ жу, жо, жа, жи; ужу, ожо, ажа, ижи, эжэ;

§ во — волк, ворс, вода, волна, вождь, воздух, возчик, вокзал, вопрос, водник, водный, ворона, водовоз, водолаз, водопад, военный;

§ жу — жук, жучка, жучок, журнал;

§ жо — жом, жох, желоб;

§ жа — жар, жара, жаба, жало, жарко, жатва, жажда, жадный, жалость;

§ за, зо, зу; аза, озо, узу;

§ за — заря, закат, забор, загар, забава, задача;

§ зо — зов, зонт, зола, золото, золушка;

§ зу — зуб, зубр, зубило.

Затем можно перейти к взрывным звонким согласным б, д, г. Взрывные согласные произносятся мгновенно коротко. Часто обучающемуся найти правильное голосовое звучание взрывных согласных труднее, чем фрикативных.

Далее рекомендуется произнесение б, д, г с гласными:

§ ба, бо, бу; аба, обо, убу;

§ да, до, ду; ада, одо, уду;

§ га, го, гу; ага, ого, угу;

§ ба — баба, баня, базар, багор, башмак, барашек, бакалея;

§ бо — бор, бок, бой, болото, ботинки, болонка;

§ бу — булка, буран, бубен, букварь, бутылка;

§ да —дар, дача, дамба;

§ до — добро, доска, дорога;

§ ду —дуб, дупло, дума, духота, дубрава;

§ га — газ, гам, гарь, галка, гайка, газель, гарпун, гармонь, газон, газета, гадюка;

§ гу — гусь, губа, губка, гудок, гусак, гусар;

§ го — год, гол, гонг, гость, гора, горло, голод, гонец, город, горох, голень, голубь, голова, голос;

§ ги — гид, гимн, гипс, гиря, гильза, гитара.

Все эти упражнения чередуются с работой по укреплению силы, высоты и тембра голоса. Логопед должен стремиться, чтобы у ребенка был ровный, спокойный, громкий и звонкий голос. Учить его говорить громко, по не крикливо необходимо на простейших упражнениях: вначале произносить при средней громкости два гласных звука: а — у, затем два сочетания: ау—уа, уо—су, оа—ао, уи—иу. Как только ребенок овладеет произнесением отдельных слов, словосочетаний, следует переходить к фразе из трех слов. Для тренировок предлагаются следующиепредложения (логопед может их предложить детям во время занятий и для самостоятельных тренировок):

Хлеб из белой муки. Муха влетела в окно. В саду играет музыка. Под деревом мох. Мост через реку. В мороз молоко замерзло. Сверкнула молния. Толя взял молоток. Мочалка лежит в тазу. Перед вокзалом мостовая. Из крана течет вода. Серый волк зубами щелк. Из волны вышел водолаз. Воздух чист и прозрачен. Петин папа военный. Ворона сидит на дереве. Гусь громко гогочет. Губка плавает в ванне. Наш гость рассказал про новый город. На грядке растет горох. Голубь сел на окно. Выключи газ. Галка клюет кусочек хлеба. Зеленый газон в саду. Газета лежит на столе. У Коли в руке тяжелая гиря. Папина гитара висит на стене. Жук ползет по траве. Таня читает журнал. Желудь упал с дуба. Летом было жарко. Жатва прошла успешно. Как твоя фамилия? У машины ярко светит фара. Первокласснику купили форму. В парке бьет фонтан. Мне подарили футляр для очков. Футбол — моя любимая игра. Фуражка и фуфайка лежали на табуретке. Свиное сало полезно. Положи сахар в чай и возьми сушки. Петя взял санки. Вишневый сок налит в стакан. В небе парил сокол. Возьми сухарь с маком. Меховая шапка теплая. Шар улетел высоко в небо. Шофер вышел из машины. Шоссе поворачивало вправо. На улице слышался шум. Когда болит зуб — это не шутка. Я нашел зонт. «Золушка» — моя любимая сказка. Во дворе стояла снежная баба. Надень башлык! У Саши болит бок. Бутылка молока и булка — хороший завтрак. Дорога уходила вдаль. Пароход плывет по реке. Мы уходим в поход. Тополиный пух покрыл землю. Дети разучивали новый танец. Надвинулась серая туча.

Как только ребенок сможет общаться восстановленным голосом в быту, следует переходить к вокальным упражнениям, которые являются своеобразной гимнастикой голосового аппарата. Их следует начинать с пения без слов. Мелодия должна быть эмоционально окрашена. Это могут быть «Елочка», «Пусть всегда будет солнце» (для детей старше 8 лет).

Одновременно с вокальными упражнениями рекомендуется чтение стихотворений, а также небольших речевых сценок, диалогов, пересказы фильма или спектакля, которые, как и другой речевой материал, подбираются в соответствии с возрастом и интеллектом ребенка. Долго останавливаться на стихотворных текстах не рекомендуется, так как ребенок должен уметь общаться голосом в любой ситуации, разговаривая со знакомыми и незнакомыми людьми, на уроках в школе, на улице, дома.

Восстановление голоса после удаления доброкачественных опухолей. К числу доброкачественных опухолей, не часто встречающихся в детском возрасте, относятся фибромы и полипы голосовых складок. После хирургического лечения (удаления фибромы или полипа) голосовых складок у детей появляется дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном периоде осложняется тем, что у ребенка закрепляется патологический процесс голосообразования, и, дети, имеющие фиброму голосовой складки, фонируют вестибулярными складками (так называемый ложносвязочный голос). Это придает голосу хриплый, гортанный звук. Поэтому в послеоперационном периоде по рекомендации врача следует приступать к коррекции голоса. Это «дутье в губную гармошку», упражнения для активизации голосовых складок и произнесение гласных звуков у, о; а, э, а также сочетаний: у—о, о—у, у—а, а—у, у—э, э—у; ай—яй, ой—ей, уй—юй.

Эти упражнения повторяются не более трех раз подряд, так как голосовой аппарат ребенка быстро утомляется. Рекомендуется следующий режим занятий: 15 минут работы, затем отдых 5—10 минут, снова занятие 10 минут, отдых 5—10 минут и т. д. Много упражнений давать не следует, лучше убедиться в том, что ребенок правильно выполняет 3—5 упражнений и регулярно самостоятельно повторяет их дома.

В занятия следует включать курс дыхательной гимнастики, а при появлении звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационной стороны речи.

Рекомендуемая литература

1. Детский голос. Экспериментальные исследования/Ред. В. Н. Шацкая. М„ 1970.

2. Ермолаев В. Г. и др. Руководство по фониатрии. М., 1970, с. 134—154.

3. Ермолаев В. Г. Голос.— БМЭ. 2-е изд., т. 7, 1958, с. 966—978.