Восстановление голоса при парезах и параличах гортани

Периферические парезы и параличи гортани развиваются вследствие нарушения ее иннервации при поражениях нижнего гортанного или возвратного нерва. Причины поражения возвратного нерва могут быть разными, прежде всего травматические. Возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки: аортой, пищеводом, крупными бронхами, трахеей, легкими, лимфатическими железами, средостением. При заболевании этих органов нерв может быть сдавлен опухолью, отеком, гематомой, рубцовой тканью, дивертикулом. Иногда при операциях бронхов, легких, сердца, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного нерва, и наступает парез или паралич. Причиной парезов и параличей гортани могут быть и инфекционные болезни. Чаще всего это осложнения после гриппа или острого респираторного заболевания, а также и ряда инфекционных заболеваний (дифтерия, тиф и т. п.).

Помимо указанных причин нарушения двигательной, а вследствие этого, как правило, и голосообразующей функции гортани, встречаются параличи невыясненного происхождения, так называемые идиопатические.

Наряду с применяемыми медикаментозными и физиотерапевтическими методами лечения в последние годы все шире применяется фонопедия как метод физиологичный, дающий хорошие результаты при восстановлении голоса.

Восстановительное обучение необходимо начинать в ранние сроки с момента заболевания. Это обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию патологического голосоведения.

Какова же картина нарушения при паралитических состояниях гортани? Чаще парез или паралич бывает односторонним, но встречаются и двусторонние поражения. Иногда паралич одной половины гортани сочетается с парезом другой. Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и занимать среднее положение между указанными (парамедиальное). При срединном положении голосовых складок больше страдает дыхание, а чем дальше складка отведена в сторону, тем значительнее страдает голос, хотя такая прямая зависимость наблюдается не всегда. Иногда наступает истончение, атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее стоянии голос страдает весьма значительно.

Функция гортани характеризуется полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых складок, асинхронностью их колебательных движений с уменьшенной амплитудой, укороченной длительностью фонации. Голос при парезах и параличах страдает различно — от легкой охриплости до полной афонии. Однако всегда наблюдаются сильное голосовое утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в глотке, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание.

Глоттограммы лиц с парезами и параличами гортани имеют Сложную форму, отсутствует периодичность, фазы колебательных движений голосовых складок иногда совсем не определяются.

Все эти явления вытекают из характера патологии гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными в определенных участках, которые названы «рефлексогенными зонами». Выделяются три рефлексогенные зоны гортани, две из них находятся на пути вдыхаемого воздуха, одна — выдыхаемого. Последняя обеспечивает фонаторную функцию гортани. «Рецепторы «рефлексогенных зон» гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные механизмы установки голосовых связок при фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в целом» (СНОСКА: Грачева М. С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. М., 1956, с. 38).

Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только паралич мышц, расширяющих голосовую щель, но и реакция тканей в ответ на отсутствие сигналов от органа в нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Восстановительное обучение должно привести в координацию расстроенную функцию гортани в целом.

Важным моментом в процессе восстановительного обучения и в результатах его является время начала занятий с момента заболевания. В современной литературе имеются данные о том, что у лиц с давностью заболевания до полугода восстанавливаются двигательная и вибраторная функции, а при более длительном сроке заболевания голос восстанавливается за счет компенсаторных возможностей гортани.

Однако опыт логопедической работы показывает, что начинать заниматься восстановлением голоса следует как можно раньше, не дожидаясь спонтанного восстановления двигательной функции гортани и предупреждая таким образом фиксацию навыка патологического голосоведения.

Предлагаемый курс состоит из четырех этапов:

1. рациональной психотерапии;

2. коррекции физиологического и фонационного дыхания;

3. тренировки кинестезий и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями;

4. автоматизации правильной фонации вокальными упражнениями.

В коррекционно-педагогическом процессе (фонопедии) в значительной мере необходима рациональная психотерапия. Независимо от степени нарушения голоса люди тяжело переживают свой дефект. Можно выделить несколько причин, влияющих на остроту этих переживаний. Одна из них — особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой отмечается более подавленное настроение, неверие ни в лечение, ни в возможность своего участия в преодолении дефекта. Внимание их постоянно приковано к качеству звучания голоса.

Второй причиной является неправильная оценка своего состояния. Это ошибочно связано с понятием «паралич» как явлением необратимым и вызывающим тяжелые последствия.

Третьим психогенным фактором можно выделить длительность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего значительного улучшения. В этом случае перед началом восстановительного обучения нет веры в его успех, а руководит только потребность поисков лечения.

Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в трудовой деятельности человека. От нее зависит проявление невротических реакций у лиц голосовых и речевых профессий, когда самые небольшие дефекты голоса являются психотравмирующими, так как создают угрозу профессиональной непригодности.

Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления контакта, взаимопонимания нужно выяснить, какая из вышеперечисленных причин является определяющей в настроении обучающегося. Это позволит правильно выбрать тактику поведения, приемы убеждения, которые могут быть очень разнообразны. При первой беседе следует объяснить сущность нарушения голоса, познакомить в доступной форме с механизмом голосообразования и вкратце изложить пути восстановительной работы.

Обучающегося необходимо убедить в обратимости нарушения голоса, вселить бодрость, надежду на успех восстановления и одновременно поставить перед ним условие активного его включения в восстановительный процесс, одно только механическое выполнение упражнений не может дать хороших результатов. Занятия должны быть сознательными. Перед заданием каждого нового упражнения следует объяснить не только, что и как выполнять, но и зачем. Психотерапевтическая направленность должна осуществляться на протяжении всего обучения.

Прогноз восстановления должен быть реалистическим, т. е. заранее следует предупредить обучающегося, что ограничение подвижности гортани останется, восстановленный голос не всегда по тембру будет достигать нормы. Но обязательно увеличится его громкость, звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.

После психотерапевтической подготовки начинается постановка дыхания. У лиц, с периферическими параличами или парезами нижнего гортанного нерва резко ограничена двигательная функция гортани. Правильная фонация невозможна из-за отсутствия смыкания голосовых складок и снижения функции голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с фонацией страдает и дыхание не только фонационное, но и физиологическое. Особенно это выражено при медиальной позиции пораженной половины гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления двигательной функции парализованной половины гортани. При восстановлении голоса необходимо выбирать такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают ее компенсаторные возможности.

Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне хотя бы частично восстановить двигательную функцию голосовой складки. Необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения с пораженкой половиной. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании «больной» голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится. Одновременно с фонопедией обучающиеся должны приступить к занятиям лечебной физкультурой под руководством врача или методиста.

Восстановительное обучение проводится но описанным выше этапам. Однако каждый этап только определяет, что является основным для данного периода восстановления. Постоянно в ходе фонопедии тренировка навыков правильного физиологического дыхания сочетается с нормализацией фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.

Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Оно преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необходимого для правильного голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой половины гортани и некоторой подвижности парализованной, т. е. под действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации. Для выполнения этого упражнения рекомендуется сесть на стул, прислониться к спинке, корпус выпрямить, ноги согнуть, ступни прижать к полу. В таком положении дуть в губную гармошку, поднеся ее вплотную к губам. Дуть медленно, протяжно, вдувая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровым людям тренировку можно начинать с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение по 45—60 секунд следует проводить 8—10 раз в день, в дальнейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная нагрузка — 15 раз в день по 2 минуты. На первых порах дутье в гармошку иногда может вызывать головокружение. В таком случае рекомендуется сократить продолжительность дутья до 15—20 секунд за прием. Следует отметить, что продолжительность каждого вдоха и выдоха в губную гармошку в начале занятий значительно укорочена даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет. Плавность, длительность вдоха и выдоха достигаются постепенно с овладеванием навыками правильного дыхания. Дутью в губную гармошку отводится значительная роль в функциональных тренировках голосового аппарата. Одновременно с этим упражнением обучающимся предлагается комплекс дыхательных упражнений, проводить которые следует до конца восстановления.

Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1. вдох и выдох через нос;

2. вдох через нос, выдох через рот;

3. вдох через рот, выдох через нос;

4. вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую (попеременно);

5. вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);

6. вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилением в конце;

7. вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8. вдох через нос, выдох через нос толчками (диафрагмальиый).

Через 7—10 дней с начала дыхательных упражнений включаются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал лучше соблюдать для того, чтобы на раннем этапе восстановления не перегружать занятий упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть раннее предложенными заданиями. Упражнения выполняются сидя.

Комплекс Б.

1. Исходное положение — руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с сопротивлением рук;

2. исходное положение — сжатые в кулак кисти подпирают подбородок. Наклоны головы вперед с сопротивлением рук;

3. исходное положение — ладони к ушам. Наклоны головы в стороны с сопротивлением рук;

4. движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание челюстей;

5. надувание щек;

6. доставание кончиком языка мягкого нёба;

7. поднимание мягкого нёба при зевке.

Оба эти комплекса не представляют трудностей. Их можно сразу рекомендовать для самостоятельных тренировок дома 6 раз в течение дня, по 4—5 раз каждое упражнение.

В единичных случаях лицам с сопутствующими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, стенокардия) эти комплексы упражнений могут быть трудны. Тогда предлагается меньшая нагрузка. Комплекс упражнений А можно рекомендовать проводить 2 раза в день, по 2—3 раза каждое упражнение за прием. Комплекс Б, активизирующий мышцы гортани, включать только через 18—20 дней после начала занятий с такими же ограничениями в количестве и продолжительности. В течение недели после начала занятий нагрузку можно довести до обычной.

Все упражнения этого этапа восстановительных занятий — дутье в губную гармошку и оба дыхательно-гимнастических комплекса — подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, пропадает ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется речевой выдох. Работу над речевым дыханием и упражнение «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до конца восстановительного обучения.

При стробоскопическом исследовании (проводимом врачом) на этом этапе занятий отмечается появление слабых колебательных движений края голосовой складки на пораженной стороне. В этом случае фонация уже подготовлена, и можно переходить к следующему этапу — голосовым упражнениям. Используются звонкие согласные звуки и сочетания их с гласными. Известно, что различие звонких и глухих согласных создается работой голосовых складок. При произнесении глухих согласных звуков голосовая щель раскрыта, а весь артикуляционный аппарат напряжен, особенно язык.

При произнесении звонких согласных голосовые складки сомкнуты, а артикуляционный аппарат по сравнению с произнесением глухих звуков более расслаблен. Звонкие согласные и гласные звуки воздействуют на работу голосового аппарата посредством импеданса. Импеданс — это противодавление в надставной трубке, возникающее за счет разных объемов полостей и сужений в ротоглоточном канале, это установление взаимосвязанной системы колебаний резонаторов и голосовых складок.

В виду того, что анатомическое строение голосового аппарата индивидуально, то импеданс тоже различен.

Однако определенные звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. При правильном нахождении этого важнейшего акустического механизма в работе голосового аппарата появляется возможность при малых затратах мышечной энергии голосовых складок достичь хорошего акустического эффекта.

Упражнения начинают с произнесения звука м.

Упражнение 2. Выбор этого звука для самой первой попытки вызвать звук объясняется не простотой его артикуляции. Для этого контингента сложность артикуляции не имеет значения, так как эта сторона речи у них не страдает. Это вызвано тем, что звук м имеет самую лучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации, а именно она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук большого импеданса. Кроме того, при его произнесении, опуская корень языка и направляя звук так, чтобы он «ударился» в какую-либо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается именуемая в фониатрической практике подача звука в «маску». В этой позиции увеличен объем ротового резонатора, а звук, ударяясь о твердое нёбо, вызывает резонацию вышележащих полостей. Импеданс и резонаторные явления активизируют работу голосового аппарата.

Предлагается произносить м кратко при спокойном положении гортани, направляя звук в «маску». Добиться сразу не только длительного, но достаточно звучного произнесения звука м затруднительно, так как часто при поражении нижнего гортанного нерва наблюдается афония. Иногда это упражнение приходится выполнять около двух недель и только тогда удается получить звучные прорывы голоса. По мере тренировок длительность фонации увеличивается, и голос становится более ясным, громким.

Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, осуществляется переход к произнесению открытых слогов. После длительного м слитно с ним произносится кратко звук а при резком опускании нижней челюсти: ма, затем проводятся упражнения со всеми гласными звуками.

Упражнение 3: ма, мо, му, мэ, мы. Гласные звуки добавляются в следующей последовательности: а, о, у, э, ы, т. е. по мере увеличения импеданса. Из шести русских гласных а наименьшего импеданса, ы наибольшего. Звук а считается самым простым звуком. При его образовании расширяется объем ротовой полости, он является самым громким гласным, не требует плотного смыкания голосовых складок, поэтому для лиц с патологией голосового аппарата фонация его более доступна. При фонации ы наблюдается наиболее плотное смыкание голосовых складок. В процессе тренировки достигается нормальная фонация всех сочетаний.

Постепенно длительность звучания гласных звуков увеличивается, становится полноценной: ма, мо, му, мэ, мы.

Однако предпочтение в длительности отдается звуку м, который произносится более длительно, чем главный.

После закрепления кинестезий голосоведения аналогичные упражнения проводятся со всеми звонкими согласными звуками.

Следующим моментом в ходе фонопедических занятий является произнесение пар слогов.

Упражнение 4.

ма-ма	на-	-на	ла-ла	ва-	-ва	ба-ба	да-да	за-за	жа-	-жа
ма-мо	на-	-но	ла-ло	ва-	-во	ба-бо	да-до	за-зо	жа-	-жб
ма-му	на-	-ну	ла-лу	ва-	-ву	ба-бу	да-ду	за-зу	жа-	-ку
ма-мэ	на-	-нэ	ла-лэ	ва	-вэ	ба-бэ	да-дэ	за-зэ	жа	-же
ма-мы	на-	-ны	ла-лы	ва	-вы	ба-бы	да-ды	за-зы	жа-	-жй

Произносятся слоги с ударением на втором слоге при плавности и слитности произнесения, затем два и три слога при перемещении ударений.

 

По достижении громкого полноценного звучания вышеприведенных упражнений можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с j.

Звук j произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Очень большой импеданс этого звука оказывает активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Сочетание его с гласными звуками, произносимыми на твердой атаке, является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнении гласный звук должен звучать коротко, а j — длительно.

Упражнение 6. ай—яй уй—юй ой—ёй эй—ей.

Предпосылкой для установления правильного фонационного дыхания служит нормализация физиологического дыхания на первом этапе восстановительного обучения. Однако в дальнейшем, после получения звучного голоса, необходимо тренировать правильное сочетание дыхания с голосообразованием, т. е. выработку правильных дыхательных кинестезий в момент фонации.

Для этой цели после образования полноценного звучания голоса следует переходить к длительному произнесению гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять па одном выдохе.

Упражнение 7.

а	о	У	э	ы
ао	оа	уа	эа	ыа
аУ	оу	УО	эо	ыо
аэ	оэ	уэ	эу	ыу
аы	оы	уы	эы	ыэ
аоу	оау	уао	эао	ыао
аоэ	оаэ	уаэ	эау	ыау
аоы	оаы	уаы	эаы	ыаэ
аоуэ	оауэ	уаоэ	эаоу	ыаоу
аоуы	оауы	уаоы	эаоы	ыаоэ
аоуэы	оауэы	уаоэы	эаоуы	ыаоуэ

Звуковые и слоговые сочетания произносятся сначала отраженно за логопедом, с «голоса», затем спонтанно. Данный этап занятий можно считать законченным, если задания выполняются легко, без напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный.

По завершении работы над звуковыми и слоговыми упражнениями начинается закрепление навыка правильного голосоведения в словах. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов: ма, мо, му, мэ, мы. При произнесении этих слов легко включается верхний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосоведения.

Упражнение 8.

мама	моль	мука	мел	мыло
манка	море	муха	мель	мылить
маг	мост	мудро	мельница	мыть
магма	молот	мудрый	мелко	мыс
мазь	молча	муж	мебель	мыши
мак	мопс	музыка	мебельщик	мыза
маковый	мокнуть	мужество	медик	мысль
май	можно	мумия	медь	мыслить
майский	мода	мусор	мера	мыкать
магия	модно	муфта	мелочь
магний	мойщик	мутный	месяц	мыто
майка	модуль	мучить	место	мытарь
маклер	молвить	мускул	метод	мызгать
манго	море	муза	метр	мышца
мания	морфий	мул	метко	мыльница
набело	новость	нудный	небо	нива
навзничь	нож	нутрия	невод	низ
наволочка	ноль	нюхать	нега	ниппель
навык	норма	нюнить	негде	нитка
наглость	норов		недоросль	нищий
наглухо	нос		недра	нимфа
наглый	нота		неженка	нимб
наголо	ночка		нельма	низка
надвое	ноша		немец	нижний
наземь	норд		немощь
наискось	ножницы		ненависть
накипь	новшество		нерв
накрепко	ноздри		нерпа
наледь	ноги		неслух
лава	лоб	луб	лебедь	ливень
лавка	лобзик	луг	лев	ливер
лавр	лов	лужа	левый	ливневый
лаг	лог	луза	легче	лига
лагерь	лодка	лук	леди	лидер
лад	логика	лунка	ледник	лик
ладно	логово	лунь	леечка	лилия
лаз	лодырь	лупа		лимфа
лай	ложа	луч	лезвие	линза
лак	ложка	луковица	лезть	линия
лакомый	лозунг	лунный	лейка	линь
лал	локон	лупленый	лекарь	липа
лама	локоть	лучник	лексика	лира
лампа	лом	лузгать	лектор	лист
лапа	лоно	луковка	лемех	личность

Далее можно приступать к фразовой речи. Первоначально это вопросо-ответная речь. Логопед задает вопросы из повседневной жизни, например: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода?» и т. д. Ответы на подобные вопросы не отвлекают своим содержанием от контроля за голосоведением, однако требуют большего внимания к своей речи, нежели при произнесении звуковых сочетаний и отдельных слогов. С началом тренировок в вопросо-ответной речи осуществляется постепенный переход на правильное голосоведение в быту.

В этот же период предлагается чтение хорошо знакомых стихотворений («Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывки из «Евгения Онегина» А. С. Пушкина и др.). Потом берутся для тренировки любые малознакомые стихотворения и отрывки прозы по выбору логопеда или самого ученика. Здесь уже речевой материал подбирается не по фонетическому или лексическому признаку, а с учетом интересов и вкусов обучающихся, эмоционального воздействия текста. Работа над текстами занимает не более 10—14 дней.

Обширный речевой материал, длительная работа с ним необходимы лишь при очень затяжных расстройствах голоса. В этих случаях патологический навык голосоведения стойко закрепляется, и для образования новых связей даже при наличии возможности правильного голосоведения необходима длительная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи, когда самоконтроль снижается, появляется охриплость.

Для данной группы обучающихся особое значение имеет последний этап восстановительных занятий — вокальные упражнения. Помимо их основной задачи — расширения диапазона голоса, увеличения звучности, они позволяют автоматизировать восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки.

Диапазон вокальных упражнений — одна, полторы октавы, малой или первой,— зависит от высоты голоса больного.

Оцениваются результаты обучения по качеству восстановленного голоса, хотя двигательная функция гортани также улучшается.

Восстановленным считается громкий звучный голос при правильном речевом дыхании и отсутствии жалоб на различные неприятные ощущения в горле. Врач при непрямой ларингоскопии отмечает смыкание голосовых складок за счет компенсации здоровой половины гортани. Ларингостробоскопия констатирует появление колебательных движений голосовой складки па пораженной стороне, исчезновение асинхронности колебательных движений правой и левой голосовых складок, увеличение длительности фонации.

Глоттография после фонопедических занятий выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами, где фазы максимального раскрытия голосовых складок почти равны фазам их контакта.

Анализ отдаленных результатов фонопедии подтверждает стойкую реабилитацию голосовой функции. Эффективность восстановления находится в прямой зависимости от времени начала занятий с момента заболевания. К восстановительным занятиям необходимо приступать в ранние сроки в комплексе с другими видами лечения. Своевременно начатые функциональные тренировки при соблюдении этапов занятий и строгой дозировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные возможности гортани, предупреждают образование патологического рефлекса голосоведения и развитие невротических реакций.

Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.

Больной С. 3. И., 67 лет, обратился в логопедическое отделение 27/VII—71 г. с диагнозом паралич левой половины гортани неясной этиологии.

При обращении жаловался на отсутствие голоса, ощущение инородного тела в горле, затрудненное дыхание. С окружающими общался тихим шепотом, который утомлял больного. Голос у больного пропал внезапно.

В 27 лет у больного пропадал голос, но через 1,5—2 месяца восстановился после амбулаторного лечения у отоляринголога. Больному объяснили, что заболевание спровоцировано работой в сильно загрязненном помещении.

В 47 лет перенес резекцию желудка по поводу прободной язвы. Наследственность не отягощена.

После всестороннего обследования, исключающего паталогию внутренних органов, приступил к занятиям по восстановлению голоса.

Больной контактен, уравновешен, внешне спокоен. Он верит в восстановление, надеется на успех, однако отсутствие голоса крайне его угнетает и, по его словам, дома в одиночестве часто плачет.

Ларингостробоскопическое исследование 26/IX—71 г.: полная неподвижность левой половины гортани в медиальной позиции. Голосовые складки ровные, обычного цвета. Правая половина гортани подвижна, но при фонации голосовые складки не смыкаются за счет дугообразной вогнутости правой. Колебательные движения голосовых складок не определяются из-за большого просвета между ними (3—5 мм), и электронная лампа не зажигается.

Диагноз: паралич левой половины и внутренних мышц гортани.

С 29/IX—71 по 22/X—71 г. пациент занимался дыхательными упражнениями и упражнениями для активизации внутренних и наружных мышц гортани, а также выполнял упражнение «дутье в губную гармошку», начиная с 0,5 мин за прием по 8— 10 раз в день. Постепенно продолжительность дутья увеличили до 1,5 мин за прием по 12 раз в день.

11/Х—71 г. было рекомендовано упражнение — длительное произнесение звука м. Первоначально звучных прорывов голоса не образовывалось, но по мере тренировок появился низкий хриплый звук. Постепенно голос при произнесении сонанта обретал силу и звучность. Далее были предложены слоговые упражнения: ма, мо, му, мэ, мы. В спонтанной шепотной речи начали прорываться грубые низкие звуки. Больной больше не жаловался на ощущение инородного тела в горле, меньше стал утомляться при разговоре.

8/XII—71 г. приведено динамическое ларингостробоскопическое наблюдение. Относительно первичного исследования положительным признаком явилось кратковременное зажигание лампы, но малая длительность фонации не позволяла определить характер колебательных движений голосовых складок.

24/1—72 г. было проведено глоттографическое исследование. На глоттограмме не выявилось периодичности кривой, фазы колебаний голосовых складок практически не определились.

Больной продолжал занятия, комплекс фонопедических упражнений выполнял правильно, голос постепенно улучшался.

Ларингостробоскопия 12/11—72 г.: при фонации правая голосовая складка почти полностью смыкается с левой. Колебательные движения голосовых складок синхронные, с хорошей амплитудой справа и несколько меньше слева. Некоторая атоничность их выражается в «парусном» движении. Колебательные движения левой голосовой складки по всей длине. Длительность фонации несколько укорочена.

Больной в быту перешел на громкий звучный голос. 26/II—72 г. приступил к вокальным упражнениям, которые проводились в диапазоне октавы в течение двух недель.

По окончании восстановительных занятий голос стал громкий, звучный, по тембру (со слов больного и его близких) не отличался от голоса до болезни.

Проведенное глоттографическое исследование выявило равномерные колебания голосовых складок, но фаза их максимального раскрытия несколько превышала фазу контакта, что подтвердило положительный результат коррекционно-логопедических занятий.

Выписка из логопедической карты больного с функциональными нарушениями голоса.

Больной П-к, 1938 г. р., инженер. Обратился 7/XII—72 г. с диагнозом направившего учреждения: гипокинетическая дисфония.

Со слов больного, в течение трех лет голос хриплый, временами пропадает совсем. Лечился без эффекта. При поступлении голос охриплый, по словам больного «чужой», сильная утомляемость при речевой нагрузке, ощущение першения, инородного тела в горле. Больной испытывает глубокое беспокойство по поводу дефекта голоса, не верит в восстановление.

При общении контактен, свою обеспокоенность старается скрыть, к логопедическим занятиям относится настороженно, скептически.

При лариностробоскопии 11 /XII—72 г. отмечено: голосовые складки бледные, ровные, неполное их смыкание в задней комиссуре. Колебательные движения голосовых складок синхронные с малой амплитудой. Длительность фонации укорочена.

Глотографическое исследование выявило медленное закрытие голосовых складок фаза их контакта существенно меньше фазы максимального раскрытия.

Сила эмоциональных переживаний больного не соответствовала степени функциональных расстройств голосового аппарата, поэтому он был направлен на консультацию к психиатру. Заключение психиатра: астенические реакции, назначено лечение.

На первых занятиях по восстановлению голоса большое внимание уделялось убеждающим беседам. Настроение больного улучшилось, тревожные мысли его покинули. Правильно выполнял фонопедические упражнения по принятой методике. В течение двух месяцев голос полностью восстановился, субъективных жалоб нет.

Ларингостробоскопия 16/II—73 г.: подвижность обеих половин гортани нормальная, голосовые складки смыкаются при фонации. Колебательные движения их синхронные с хорошей амплитудой. Длительность фонации удовлетворительная.

Данные глотографии после завершения восстановления голоса: фазы раскрытия голосовых складок и закрытия раны. Фазы максимального раскрытия и контакта тоже практически равны, т. е. функция голосовых складок нормальная.

Больной прослежен в течение последующих пяти лет. Жалоб нет, свободно выполняет большую голосовую нагрузку.