Показания со стороны матери.

1) угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т. п.;

2) признаки начавшегося разрыва промежности также требуют выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;

3) необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, миопия и др.).

Показания, связанные с состоянием плода. К ним относятся: гипоксия плода, которая требует укорочения II периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна.

Во многих случаях имеются сочетанные показания для рассечения промежности в интересах, как матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.

Оснащение: 0,25% новокаин, стерильные ножницы, 1% иодонат, палочки с ватой стерильные, стерильные перчатки, одноразовый шприц.

Подготовительный этап: Информировать беременную о необходимости выполнения и сущности манипуляции, получить письменное согласие.

Наружные половые органы и кожу промежности обработать 1% иодонатом.

Операция производится под местной анестезией 0,25% новокаина, раствор лидакаина в виде спрея.

Основной этап: Техника рассечения промежности. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртовым раствором йода. Вне потуги одна бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см.

Эпизиотомия — разрез, выполненный на 2—3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков.

Перинеотомия — рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3—3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени.

Срединно-латеральная перинеотомия, при которой разрез производится под углом 30—40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности.

Выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Эпизиотомия, учитывая ее неблагоприятные последствия, показана только в случаях, когда другой вид разреза невыполним. Срединная перинеотомия является операцией выбора при высокой промежности. В большинстве случаев производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.

Рассечение промежности: а — срединно-латеральная перинеотомия; б — срединная перинеотомия; в — эпизиотомия

Заключительный этап: После операции акушерка тщательно защищает промежность и регулирует потуги для предупреждения стремительного прорезывания предлежащей части с угрозой образования разрыва 3 степени.

В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности.

Методы обезболивания:

ü ·Местная инфильтрационная анестезия.

ü ·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

ü ·Внутривенный наркоз (по показаниям).

Порядок наложения швов следующий (перинеораффия и эпизиораффия).

1. Вначале несколькими погружными Z-образными швами соединяют разрезанные мышцы промежности (эти швы недолжны захватывать ни кожи ни слизистой и не располагаться друг над другом).

2. Наложить швы на слизистую влагалища до задней спайки: швы наложить на расстоянии 1 см друг от друга, начиная с верхнего угла раны, на 1 см от краёв раны. Иглу проводят под всей раневой поверхностью, чтобы не остались карманы, где будет скапливаться кровь и мешать заживлению. При завязывании края раны должны вплотную прилегать к друг другу. Для хорошего заживления однородные ткани должны быть сопоставлены с однородными. Затем ушить кожу косметическим швом. Для удобства ушивания кожи нити шва слизистой влагалища не обрезают сразу, а берут на зажим и подтягивают кверху.

3. Затем ушить кожу косметическим швом. Для удобства ушивания кожи нити шва слизистой влагалища не обрезают сразу, а берут на зажим и подтягивают кверху.

4. Линию швов обработать 1% раствором иодоната.