Продемонстрировать классический наружновнутренний поворот плода на ножку.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. Данная операция может применяться при необходимости быстро закончить роды,когда кесарево сечение по каким – либо причинам не может быть выполнено.

Показания:

1. Поперечные положения плода.

2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода(лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,задний асинклитизм.

3. Выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях.

4. Осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода(ПОНРП и др.)

Условия:

1. Полное открытие маточного зева.

2. Подвижность плода в полости матки полностью сохранена.

3. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.

4. Соответствие между величиной плода и размерами таза матери.

Противопоказания:

1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода

2. наличие рубцовых изменений на матке

3. угрожающий разрыв матки

4. сужение размеров таза

5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.)

6. мёртвый плод

7. Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Оснащение: в клинических условиях: родильная кровать, катетер, наркозный аппарат, все необходимое для приема родов.

Подготовительный этап: уложить роженицу на родильную кровать, сделать короткий стол, обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, анальную область1% иодонатом, положить стерильную пеленку на живот роженицы.

1. Опорожнить мочевой пузырь

2. Дать наркоз (анестезиолог)

3. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер), предварительно обработав руки и одев перчатки.

4. Произвести влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, вида плода.

Операция состоит из трех этапов:

1. Введение руки в полость матки.

2. Отыскивание и захватывание ножки плода.

3. Собственно поворот плода.

Нельзя забывать, что внутренний поворот – операция двуручная. Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте:

ü помогает отодвиганию предлежащей части кверху;

ü препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента.

ü способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.

Первый этап: Начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая считается более сильной, - чаще правую, для введения в полость матки. М.С. Малиновский формулирует правило выбора руки следующим образом: при поперечном положении следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода - при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) – правой; при продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при 1 позиции - левую, при 2 - правую).

1. левой рукой раздвигают малые половые губы

2. правую руку с вытянутыми и собранными конусом пальцами осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, тыльной стороной кзади, надавливая на заднюю его стенку, когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь и выпустив небольшое количество ОВ.

Второй этап: Отыскивание и захватывание ножки

Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь

1. при коротком пути направляют находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно

2. при длинном пути внутренняя рука, нащупав бок плода, скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе

Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор.

3. обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую

Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания

4. обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке

5. ножку захватывают за голень всей кистью, четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки. Реже голень захватывают в области лодыжек 2-м и 3-м пальцем. Это способ захвата голени может привести к перелому голени, при этом рука оперирующего быстро устает

Третий этап: Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, можно делать только вне схватки.

1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки

2. «внутренней» рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низводят ее во влагалище и выводят ножку из половой щели

3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение

ПОМНИТЕ! Пяточка (или подколенная ямка) плода должна быть обращена кпереди, что указывает на передний вид. Если обнаружен задний вид (пяточка - кзади), то необходимо перевести его в передний. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

Заключительный этап: После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.

При повороте плода на ножку могут возникнуть осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода:

1. разрыв матки

2. гипоксия плода

3. травма плода, вплоть до его гибели

4. выведение ручки вместо ножки.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.

Общие сведения: Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.

Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.

Оснащение: 1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).

Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:

1. информировать женщину, получить письменное согласие,

2. убрать ножной конец кровати Рахманова;

3. катетеризация мочевого пузыря;

4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;

5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;

6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;

7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.

8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°

9. Обезболивание: определить с анестезиологом.

Основной этап ( проводят под обезболиванием)

1. левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;

2. левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;

3. следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;

4. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;

5. «наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.

ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;

после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;

6. правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;

7. при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;

8. после сокращения матки, руку из нее удаляют

ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Заключительный этап:

1. Одновременно восполнение кровопотери.

2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.

3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).