Речевые и неречевые симптомы дизартрии

Речевые симптомы. Речь детей, страдающих выраженной формой дизартрии, и в самом деле теряет свою членораздельность и становится почти непонятной для окружающих ("как каша во рту"). В чем же здесь дело? Как ранее уже отмечалось, двигательные команды из центрального отдела речедвигательного анализатора к периферическим органам речи передаются по проводящим нервным путям. При органическом поражении этих речевых отделов головного мозга или непосредственно двигательных нервов полноценная передача нервных импульсов становится невозможной, и в самих мышцах развиваются явления паралича или пареза. А поскольку эти парезы могут распространяться не только на мышцы языка и губ, но также и на мышцы мягкого нёба, голосовых связок и органов дыхания, то при дизартрии нарушается не только артикулирование звуков, но и голосообразование, и речевое дыхание.

При выраженных парезах языка страдает артикуляция практически всех звуков речи, включая и гласные. Парез мягкого нёба обусловливает появление носового оттенка голоса, парез голосовых связок — нарушение процесса голосообразования и изменение тембра голоса, парез дыхательных мышц — нарушение функции речевого дыхания, которое становится поверхностным и аритмичным, а значит, не обеспечивающим полноценной воздушной струи для голосообразования.

Помимо нарушения двигательной функции речевых мышц, обусловленной наличием параличей и парезов, страдает также и чувствительность этих мышц, в связи с чем ребенок недостаточно хорошо ощущает положение своих артикуляторных органов. По этой причине он затрудняется в нахождении нужных артикуляций, что создает дополнительные трудности как при овладении звукопроизношением, так и при его коррекции.

Все это вместе взятое приводит к тому, что дизартрия по своим внешним проявлениям резко отличается от дислалии. Так, если при дислалии (за исключением механической дислалии на почве врожденных нёбных расщелин) дефекты звукопроизношения проявляются на фоне нормального темпа и ритма речи, нормального речевого дыхания и голосообразования, то при дизартрии наблюдается картина общего фонетического неблагополучия речи в целом, вследствие чего она и теряет свою внятность, членораздельность.

Постоянное слышание ребенком собственной нечленораздельной речи во многих случаях приводит к появлению у него вторичных нарушений слуховой дифференциации звуков.

Несовершенство слуховой дифференциации звуков, в свою очередь, вторично обусловливает трудности овладения фонематическим анализом слов.

Слабая ориентировка в звуковом составе речи, связанная с нарушением слуховой дифференциации звуков и трудностями фонематического анализа слов, неизбежно приводит к появлению у детей специфических нарушений письма — соответствующих видов дисграфии.

Трудностью и недостаточностью речевого общения вторично может быть обусловлена также бедность словарного запаса ребенка и несформированность у него грамматического строя речи.

Таким образом, при выраженной дизартрии речь первично или вторично страдает, по сути, во всех своих звеньях, а не только в отношении непосредственно звукопроизношения.

Неречевые симптомы. Для дизартрии на фоне детского церебрального паралича характерно наличие не только рассмотренных выше речевых симптомов, но и целого ряда неречевых симптомов, которые в конечном итоге тоже так или иначе затрудняют овладение речью. К таким симптомам относятся следующие.

1. Параличи и парезы мышц конечностей и туловища. Парезы ног резко ограничивают (или даже полностью исключают) возможность передвижения ребенка в пространстве, что нарушает развитие у него зрительно-пространственньх представлений, поскольку он познает пространство мерой собственных шагов. В противном случае он не может судить даже о степени удаленности от него тех или иных предметов, поэтому далеко не случайно еще не овладевший навыком ходьбы ребенок пытается достать с неба луну, протягивая к ней свою ручонку, — ему кажется, что она находится совсем близко.
Параличи и парезы рук ограничивают (или исключают) возможность манипулирования с предметами, что на втором году жизни ребенка играет решающую роль в познании им окружающего мира (деятельность "познающей руки"). Держа в руках различные игрушки, а также нередко поднося их ко рту и пытаясь лизнуть и даже "попробовать", ребенок постепенно получает представление об их форме, величине, гладкости или шероховатости поверхности, температуре, которая различна у холодных металлических предметов и значительно более теплых деревянных и плюшевых и т.п.

Вполне понятно, что если в своем чувственном опыте ребенок не получил представления о пространственных и иных характеристиках предметов, то он будет затрудняться и в словесном обозначении этих характеристик. Ему будет очень сложно не только самому выразить словами, что находится дальше и что ближе, какой предмет выше и какой ниже и т.п., но даже и понять эти пространственные отношения между предметами.

2. Часто наблюдающиеся парезы глазодвигательных мышц. При парезах этих мышц у ребенка нарушаются такие важнейшие зрительные функции, как фиксация взора на предмете, "ощупывание" его взглядом, "прослеживание" глазами движущегося предмета и его активный зрительный поиск. Это также приводит к задержке в развитии познавательной деятельности ребенка, в том числе и к задержке формирования у него зрительно-пространственных представлений, которые формируются при активном участии не только упомянутого выше двигательного, но также и зрительного анализатора. В дальнейшем это может приводить к специфическим нарушениям чтения и письма, к трудностям усвоения таких предметов, как геометрия, география, черчение, рисование и др.

3. Нередко имеющиеся эмоционально-волевые расстройства, степень выраженности и особенности проявления которых во многом зависят от локализации и времени поражения головного мозга.

4. Вторичные психические наслоения, связанные с переживанием ребенком своей речевой и иной неполноценности. При дислалии подобные наслоения встречаются несравненно реже.

Понятно, что наличие всей этой сложной неречевой симптоматики не может не оказывать дополнительного отрицательного влияния на состояние речевой функции ребенка и на сам ход и эффективность коррекционной работы с ним.

 

Среди разнообразных речевых нарушений в детском возрасте большую трудность для дифференциальной диагностики и логопедической работы представляют функциональная дислалия и легкая форма дизартрии.

При выборе адекватной методики коррекции и для достижения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений фонетической стороны речи актуальными являются вопросы дифференциальной диагностики внешне сходных по проявлениям артикуляторных расстройств.

Обзор данных литературы свидетельствует, что стертые формы дизартрии остаются недостаточно изученными, недостаточно освещен вопрос дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и сложной дислалии, не разработан системный подход к коррекции данного речевого нарушения (3, с. 11).

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных.

Изучение дифференциальной диагностики стертой формы дизартрии и дислалии представляет интерес для неврологии и логопедии, и требует дальнейшей разработки приемов ранней неврологической и логопедической диагностики, совершенствования методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальные поражения мозга, и с детьми группы риска, совершенствования методов коррекционной работы с детьми 5-6 лет, а также усиления взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда.

Для рассмотрения вопроса дифференциальной диагностики данных нарушений речи мне показалось интересным изучить взгляды отечественных логопедов, таких как Поваляева М.А., Архипова Ф.Е., Мартынова Р.И. на данную проблему.

 

1. Поваляева М.А.

Широкий анализ практики показал, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии довольно часто смешивают с дислалией (12, с. 102-103). Однако коррекция звукопроизношения при дизартрии вызывает определенные трудности. Анализ случаев детей с дислалией и легкой дизартрией показал, что для понимания данных речевых расстройств недостаточно изучение особенностей собственно речевого нарушения. Патология речи (нарушение звукопроизношения) ограничивает способности и социальные возможности ребенка, отражается на всей его личности, в ряде случаев является причиной отрыва от коллектива. Стесняясь своего речевого дефекта, ребенок становится замкнутым, неуверенным в своих силах и возможностях. Дефекты речи в большинстве случаев являются причиной неуспеваемости его в школе

Поваляева М.А.рассмотрела вопрос о схожести двух нарушений, доказав, что стертую форму дизартрии по праву можно отождествлять со сложной дислалией. Это явилось одним из главных шагов на пути изучения данной проблемы.

2. Мартынова Р.И. Благодаря этому логопеду было проведено всестороннее клинико-педагогическое исследование детей с функциональной дислалией, легкой дизартрией и детей с нормальной речью. Результаты данного исследования представлены в таблице (9).

По окончанию исследования можно сделать несколько выводов, о том, что:

1. Отставание в физическом развитии выявлялось значительно больше у детей с легкой формой дизартрии, чем у детей с функциональной дислалией… и детей с нормальной речью.

2. У детей с нормальной речью с функциональной дислалией отклонений со стороны центральной нервной системы не выявлялось. При легких формах дизартрий неврологическая симптоматика в речевой системе выявлялась негрубо: в виде стертых парезов, гиперкинезов и нарушения мышечного тонуса в артикуляционных и мимических мышцах. Нарушение со стороны вегетативной нервной системы особенно отмечалось у детей с легкой формой дизартрии, в меньшей степени при функциональной дислалии.

3. Сравнительное исследование психических процессов (внимания, памяти мышления) у исследуемых детей показало, что различие между исследуемыми группами проявляется не только в нарушении одной локальной функции - нарушении речи, но и в совокупности всех психических процессов. Нарушение нервно-психических функций значительно больше выявлялось при легких формах дизартрии, чем при функциональной дислалии.

4. Подобное исследование нервной системы и выявление симптомов органического поражения (при стертых формах дизартрии) показало, что в этих случаях задерживается темп психического развития ребенка, что требует более активного медико-педагогического воздействия.

5. Проведенное исследование психологических особенностей у детей с легкой формой дизартрии и функциональной дислалией показало, что работа логопеда не должна ограничиваться постановкой и исправлением только дефектных звуков, но должна иметь более широкий диапазон коррекции личности ребенка в целом.

3. Архипова Ф.Е. Именно Архипова Ф.Е. разработала параметры сравнения детей со стертой формой дизартрии и дислалией, внеся тем самым вклад в вопрос дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии.

Общая моторика

· У детей с легкой формой дизартрииотмечается моторная неловкость. Они плохо бегают, неловко переступают по ступенькам лестницы, часто спотыкаются. Отмечается некоторая недостаточность координации движений. У логопеда в кабинете при обследовании ребенок плохо стоит на одной ноге, не может прыгать на одной ноге.

· У ребенка с дислалиейнет никаких нарушений со стороны моторики. Невропатолог при обследовании не обнаруживает у него неврологической симптоматики.

Мелкая моторика

· У ребенка с дизартриейпоздно формируются навыки самообразования. Плохо держат карандаш, сильно напрягают мышцы руки. И, наоборот, из-за снижения тонуса мышц рук, ребенок недостаточно нажимает на карандаш, линии рисунка вялые. При работе с вырезной картинкой сложенный рисунок сдвигается с места, части его точно не смещаются одна с другой. Кажется, что ребенок неаккуратен при выполнении работы, но на самом деле это нарушение моторики. Впервые проявляется дефект нарушения ориентировки на листе бумаги вследствие нарушения пространственных представлений. В школьном возрасте это приводит к зеркальному письму, недостаточной ориентировки в тетради. Дети могут испытывать трудности на уроке черчения в старшем возрасте при выполнении геометрических заданий. При обследовании ребенок не выполняет пальчиковые упражнения. Характерным является поиск движений, требующих тонкой дифференцированной работы пальцев: «замок», «коза».

· У ребенка с дислалиейсо стороны моторики таких нарушений нет.

Артикуляционный аппарат

· У ребенка со стертой дизартрией выявляются:

- гипертонус: лицо ребенка маскообразное, мышцы при пальпации твердые; губы - характерно положение верхней губы - она натянута и прижата к верхней десне, а во время речи она неподвижна; язык всегда толстый (или меняет форму «осеннего огурчика»); голос ослабленный, отсутствуют модуляции (не может изобразить как мычит корова); не выполняет задание «Эхо»; речь немного ускоренная; ослаблен речевой выдох; страдают согласные и гласные звуки.

- гипотонус: лицо гипомимично (мимика недостаточная); при пальпации мышцы лица дряблые; рот приоткрыт; ребенок не удерживает позу закрытого рта (но надо исключить лорпатологию); речевое дыхание поверхностное; ребенок не договаривает окончаний слов, как бы допускает грамматические ошибки, страдают обычно согласные.

- гиперсаливация: (повышенное слюноотделение) особенно при увеличении нагрузки. При этом надо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, состояние голода).

- девиация языка (отклонение языка от средней линии) при функциональной нагрузке на речевой аппарат. Например, при выполнении упражнения «маятник» нужно посмотреть в какую сторону отклоняется язык.

- гиперкинезы: (насильственные движения языка) выделяются степени гиперкинезов: тяжелая (язык подергивается в переднее-заднем направлении), средняя (по языку пробегают волны, то в продольном, то в поперечном направлении, иногда, это наблюдается только при функциональной нагрузке), легкая (тремор кончика языка при функциональной нагрузке, иногда сопровождается цианозом - посинением).

- нарушение качества артикуляционных движений: движения выполняются, но страдает их качество; ослаблена мышечная сила (много щелчков языком сделать не может, страдает ритмичность); сокращено время удержания артикуляционной позы.

· У ребенка с дислалиейобычно нет таких симптомов.

Звукопроизношение

· При стертой дизартриипостановка звуков ведется по классической схеме, т.е. способы те же, приемы, можно использовать фонетическую ритмику. Причем здесь звуки ставятся легко, но длителен процесс автоматизации. Иногда, приходится отрабатывать в спонтанной речи каждую позицию звука в слове.

· При дислалиипостановка звука также ведется по классической схеме, но поставленный звук усваивается в речи ребенка надолго и не требует длительного процесса автоматизации.

Общее речевое развитие

· Детей со стертой дизартриейусловно можно разделить на три группы:

- дети, у которых нарушено звукопроизношение, просодика, но у них хороший фонематический слух, богатая лексика, не нарушен грамматический строй языка - ФН (нарушение погранично с дислалией, их трудно дифференцировать).

- дети, у которых не закончился процесс формирования фонематического слуха. Это группа ФФН + стертая форма дизартрии. Таких детей может быть до 50%.

- дети, у которых недоразвитие фонематического слуха сказывается на недоразвитии слоговой структуры слова; бедный словарный запас, агграматизмы в речи. В 5 лет такой ребенок может сказать «на санок» вместо «на санках». Эта группа детей у которых формируется ОНР + стертая форма дизартрия. Их в группе с ОНР может быть 80%.

Просодика

· У детей со стертой формой дизартрииотмечается невнятная, неразборчивая речь - «каша во рту». Бедные интонации, тихий голос, иногда нозальный оттенок речи. Чаще темп речи быстрый, ускоренный, ребенок не договаривает окончаний слов и очень сокращает произношение гласных звуков (редуцирует до минимума). У ребенка угасающий голос, начинает говорить громко, спадает по мере речевой нагрузки. Интонационная окраска ухудшается. Для детей с дизартрий характерно ухудшение качества речи с увеличением нагрузки.

· У дислаликовс повторением упражнений качество речи улучшается.

Выводы:

1. Целым рядом наблюдений было установлено, что дети, страдающие неясной, непонятной, на первый взгляд как бы имеют тождественные дефекты. Однако глубокое изучение позволило выделить среди этих детей две группы (дизартрии и дислалии ), имеющие совершенно различную природу речевого дефекта.

2. Более детальное обследование необходимо при дизартрии, т.к. этот вид расстройства звукопроизношения обусловлен не только нарушением артикуляционной моторики, но и нарушением других компонентов речи. А двигательные расстройства артикуляционного аппарата более грубые и тяжелые по сравнению с дислалией. При дислалии грубых нарушений артикуляционного аппарата нет, а в ряде случаев артикуляционные нарушения отсутствуют вообще.

3. При дизартриях (за исключением стертых форм) выступает неврологическая симптоматика. Дети со стертой формой дизартрии напоминают дислаликов. Однако при обследовании обнаруживаются неблагоприятные факторы в анамнезе, органическая микросимптоматика в неврологическом статусе, а также затруднения при проведении логопедических мероприятий. Если при дислалии речевой дефект связан с неправильным произношением отдельных звуков или групп, то при дизартриях страдает не только звукопроизношение, но и голос, темп, плавность, модуляция, дыхание и т.д.

4. Случаи расстройства звукопроизношения, сочетающиеся с нарушением голоса и дыхания, нельзя рассматривать как сложную дислалию или задержку речевого развития. В этих случаях правильным является заключение: стертая форма дизартрии, при которой необходимо вести специальную комплексную коррекционную работу, сочетающуюся с массажем, ЛФК, специальной артикуляционной гимнастикой, направленной на развитие и укрепление артикуляционной мускулатуры, массажем артикуляционного аппарата.

5. Обобщив выводы всех авторов, которые занимались изучением вопросов, посвященных дизартрии и дислалии, отметим, что стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. Это хорошо иллюстрирует таблица.