Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава

Растяжения, надрывы, разрывы су­ставной сумки и связок. Существуют два принципиально отличных друг от друга механизма возникновения повреж­дения сумочно-связочного аппарата ко­ленного сустава. Один из них вызыва­ет растяжение в результате превышения физиологических границ обычных дви­жений в суставе. Этот механизм в его «чистом» виде не характерен для растя­жений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, редко встречаясь при чрезмерном сгибании или разгибании. Как пример действия такого механизма можно привести движения, иногда встречающиеся в футболе: удары нос­ком или тыльной поверхностью стопы по встречному мячу, летящему с боль­шой скоростью, особенно если он тяжелее обычного вследствие сырой по­годы.

Другой тип механизма повреждения сумочно-связочного аппарата коленно­го сустава встречается часто при трав­мах медиальной боковой связки и яв­ляется основным для этой группы спортивных повреждений. Эти насиль­ственные пассивные движения в суста­ве по оси, необычной его физиологи­ческой функции. К таким движениям относятся пассивное приведение и осо­бенно отведение голени. Эти движения встречаются, например, при занятиях борьбой, когда на отставленную в сто­рону прямую в коленном суставе ногу одного из борцов неожиданно прикла­дывается большая сила — вес тела его партнера. «Чистое» пассивное отведение в коленном суставе отмечается при раз­личных игровых ситуациях в футболе.

Наряду с частыми повреждениями, вызванными абдукцией голени, повреж­дения сумочно-связочного аппарата ко­ленного сустава в спортивной практике не менее часто происходят при сочета­нии отведения, реже — приведения го­лени с ее ротацией и одновременным сгибанием в суставе.

В занятиях некоторыми видами спорта у спортсменов встречается особенно много положений, способствующих воз­никновению повреждения коленного су­става с этим механизмом; к ним следует отнести все виды спортивной борьбы. В горнолыжном спорте при спуске с горы нередко одна из лыж спортсмена зацепляется за торчащий пень разметки дистанции слалома или небольшое де­рево. При этом внезапная остановка одной ноги при весьма значительной инерции всего тела вызывает наружную ротацию голени в сочетании с ее отве­дением и сгибанием в суставе, так как во время спуска лыжник находится в глубокой стойке за счет большего или меньшего сгибания в коленных суста­вах (рис. 37).

Часто такие повреждения возникают при различных игровых положениях вфутболе. Схематически в этом случае можно разделить, повреждения колен­ного сустава на две основные группы.

1. Повреждаемая конечность — не опорная, тяжесть тела игрока приходится на другую. Игрок ударяет внутренней поверхностью стопы по мячу, катящемуся по земле. Если при этом он зацепляет ногой за поверхность грунта или мокрый мяч очень тяжел или, наконец, в силу общего утомления у игрока нарушена в определенной степени координация движений, то при ударе не происходит одновременного сокращения мышц. У игрока может произойти повреждение в условиях изолированного отведения голени или сочетанного отведения и наружной ротации при одновременном сгибании сустава.

2. Повреждаемая конечность — не порная, по ее оси центрируется основная тяжесть тела игрока. При определенной игровой ситуации игрок неожи­данно меняет направление своего дви­жения и производит резкое движение туловища с вращением его в противо­положную от опорной ноги сторону. Это вызывает скручивание бедра опор­ной ноги и его внутреннюю ротацию при голени фиксированной на поверх­ности грунта.

При анализе механизма описываемых повреждений следует особо подчерк­нуть, что в обеспечении его устойчи­вости весьма значительную роль играет активное сокращение всех мышц, су­хожилия которых расположены в обла­сти коленного сустава. Волокна неко­торых сухожилий даже тесно вплетаются в толщу фиброзного слоя суставной кап­сулы, например, волокна полуперепон­чатой и подколенной мышцы. Большое значение имеет связь четырехглавой мышцы бедра с различными элемента­ми сустава. Механизм повреждения медиального сумочно-связочного аппа­рата коленного сустава связан с отве­дением голени.

Отведение голени в разогнутом по­ложении сустава вызывает повреждение длинной поверхностной порции меди­альной связки в месте ее прикрепления, а наряду с этим и на ее протяжении, при большей силе, вызывающей трав­му, повреждаются и менее натянутые при разгибании глубокие прямые, а также глубокие косые пучки волокон этой связки.

Однако эти пучки бывают повреж­дены значительно чаще, если коленный сустав, согнутый под углом 100—140°.

Исходное положение сустава при возникновении травмы при частичном сгибании значительно отличается от его положения в фазе полного разгибания. Если сустав согнут под углом 140—100°, то максимально натягиваются глубокие короткие прямые пучки и, что еще важ­нее, косые верхние и нижние пучки волокон медиальной связки, образую­щие треугольную ее часть, тесно сра­щенную с сумкой сустава и наружнозадней окружностью медиального ме­ниска. Если при этом исходном поло­жении сустава сила, вызывающая трав­му, будет отводить голень, то в этих условиях в первую очередь будут по­вреждены натянутые пучки связки, об­разующие ее треугольную часть.

Этот участок медиальной поверхно­сти сустава в области суставной щели имеет большое значение в развитии по­вреждений коленного сустава (рис. 38). Повреждение всех этих элементов сус­тава начинается обязательно с наруше­ния целости медиальной боковой связ­ки, причем чаще всего в области ее срединного прикрепления к суставной сумке и прилегающих к этому участку волокон связки. Если сила имеет боль­шую интенсивность или действует бо­лее длительно, то нарушается целост­ность суставной сумки. Завершающим этапом при еще большем насилии яв­ляется вовлечение в сферу повреждения едиального мениска. Естественно, что этапы, характеризующие механизм по­вреждения коленного сустава, если они все имеют место, могут развиваться од­новременно.

Если в момент травмы конечности, сопровождающейся отведением голени, имеется наружная ротация ее, это зна­чительно усиливает повреждение. Мы­шечный тонус, а тем более активное сокращение мышц может значительно ослабить действие силы, вызывающей травму, потому что мышцы, ротирую­щие голень внутрь, сильнее, чем роти­рующие ее кнаружи (Н.М. Волкович). Однако при расстройстве координации вследствие общего утомления спортсме­на выключение мышечной защиты ве­дет к тому, что все действие силы, вызывающей травму, падают на сумоч-но-связочный аппарат сустава.

Повреждение медиальной боковой связки сопровождается умеренным уве­личением количества жидкости в сус­таве в первые часы за счет гемартроза, а уже через сутки — в результате раз­вития выпота. При повреждении связ­ки в области дистального прикрепления ее к большеберцовой кости развитие ге­мартроза и выпота также возможно, но в меньшей степени. В отличие от это­го локализация повреждения медиаль­ной боковой связки в области прокси­мального прикрепления ее к бедру может и не сопровождаться гемартро­зом и последующим выпотом, так как в этом случае вероятность повреждения синовиальной оболочки сустава мень­ше. Следует помнить, что иногда вы­пот в суставе может появиться и без по­вреждения синовиальной оболочки — в результате рефлекторного механизма.

Повреждение латеральной боковой связки коленного сустава. Приведение голени без одновременной ее внутрен­ней ротации приводит к изолированно­му повреждению латеральной боковой связки коленного сустава. Обычно по­вреждается проксимальное или дисталь-ное прикрепление этой связки. Чащеотрывается часть волокон, прикрепляю­щихся к надкостнице; полные отрывы прикрепления связки отмечаются редко и являются весьма тяжелой травмой. При повреждении дистального прикреп­ления латеральной боковой связки в об­ласти головки малоберцовой кости в па­тологический процесс вовлекается и малоберцовый нерв. Процесс лечения становится при этом более трудным.

При типичном течении травмы по­страдавший жалуется на боли в лате­ральной поверхности области коленно­го сустава, усиливающиеся при полном разгибании голени. Пальпацией лате­ральной поверхности сустава выявляет­ся наибольшая болезненность в облас­ти прикрепления связки соответственно ее повреждению — в области латераль­ного мыщелка бедра или в области го­ловки малоберцовой кости. Болезнен­ность может отмечаться и по ходу связки. При травмах, механизм кото­рых связан только с приведением голе­ни, а поврежденной оказалась лишь ла­теральная боковая связка, пальпация латерального сегмента суставной щели будет безболезненна. Гемартроз, или в дальнейшем выпот, в суставе при по­вреждении латеральной боковой связки наблюдается редко. Решающим диагно­стическим приемом для установления ее повреждения является осторожное пас­сивное приведение голени травмирован­ного. При разогнутом суставе и расслаб­ленной мускулатуре бедра, фиксируя рукой бедро в его дистальной трети, другой рукой осторожно делают попыт­ку приведения голени. При поврежде­нии латеральной боковой связки у по­страдавшего возникает боль в том или ином участке этой связки. Этот диаг­ностический прием должен проводиться очень осторожно, так как он основан на воспроизведении механизма травмы.

Повреждение крестообразных связок коленного сустава. Передняя крестооб­разная связка коленного сустава повреж­дается чаще, чем задняя. Из механиз­мов ее повреждения следует отметить:

1) резкое переразгибание коленного cустава;

2) внутреннюю ротацию голени при несколько согнутом суставе.

Одновременное повреждение лате­ральной боковой и передней крестооб­разной связок делает травму значитель­но более тяжелой и ухудшает прогноз. Обязательное возникновение гемартро­за является ранним и одним из веду­щих симптомов повреждения передней крестообразной связки. Свежее повреж­дение распознается с большим трудом, и диагноз в большинстве случаев мо­жет быть установлен с достаточной до­стоверностью только после стихания (хотя бы частичного) острых явлений. Всегда сопровождающий повреждение крестообразной связки симптом так на­зываемого переднего выдвижного ящи­ка при значительном гемартрозе, пос­ледующем выпоте может быть еще не отчетливо выражен. К тому же выяв­ление этого симптома в первые дни после травмы затруднительно вследствие рефлекторного сокращения мышц—сги­бателей голени (A.M. Ланда). Нужно отметить, что иногда симптом передне­го «выдвижного ящика» наблюдается и у спортсменов, у которых не было трав­мы коленного сустава. Некоторая раз­болтанность сустава в переднезаднем направлении возникает у них, по-ви­димому, в результате повторяющегося при упражнениях форсированного доп­редельного сгибания сустава.

Первая помощь при растяжении сумоч-но-связочного аппарата коленного сус­тава включает следующие мероприятия: орошение области коленного сустава струей хлорэтила вплоть до образования на поверхности кожи инея или холод (пузырь со льдом) на 10 мин. На об­ласть коленного сустава накладывают давяще-фиксирующую повязку. После этого производится иммобилизация по­страдавшей конечности, для чего лучше всего использовать шину. Шину укла­дывают на задней поверхности конечно­сти от стопы до верхней трети бедра.

Повреждение менисков (полулунных хрящей коленного сустава). Это по­вреждение получило печальную извест­ность среди спортсменов ввиду его не­благоприятного прогноза в том смысле, что лечение этой травмы без оператив­ного вмешательства в большинстве слу­чаев не дает полноценного функцио­нального выздоровления, особенно при повышенных требованиях к опорно-дви­гательному аппарату у спортсменов. Только в относительно небольшой части повреждений менисков, да и то только при локализации тканевого разрушения в паракапсуальной зоне полулунного хряща при своевременном и рациональ­ном безоперационном лечении возмож­но получить достаточно хорошие, а главное, стойкие функциональные ре­зультаты (В.И. Рокитянский).

Повреждения медиального мениска происходят при занятиях спортом зна­чительно чаще, чем повреждения лате­рального. Причину этого большинство авторов видят в форме латерального мениска (он более круглый, чем меди­альный) и, главное, в его значитель­но большей подвижности. Это позво­ляет латеральному мениску свободнее перемещаться по суставной поверхнос­ти большеберцовой кости при сгибании и разгибании в суставе, а также при ротационных движениях.

Основным механизмом повреждения медиального мениска является форси­рованное отведение голени при одно­временной ее наружной ротации и сги­бании в суставе. При этом неопорная конечность страдает реже. Значительно чаще при таком механизме происходит повреждение опорной ноги — при сги­бании ее в коленном суставе и одно­временном резком вращении корпуса внутрь вместе с тазом и бедром опор­ной конечности. При этом бедро роти­руется внутрь по отношению к голени, или, что все равно, голень ротирует­ся кнаружи по отношению к бедру. В обоих случаях поверхность больше­берцовой кости тянет мениск кпереди и в латеральную сторону, в то время как под давлением медиального мыщел­ка бедра одновременно происходит тяга назад и в медиальную сторону. Мениск сильно вытягивается и, если движение выполняется форсированно, происходит разрыв мениска. Возможно и ущемле­ние смещенного и разорванного менис­ка между суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости, переме­щающихся в суставе в противоположных направлениях. Вес тела спортсмена в этих условиях является дополнительным фактором, который может усилить раз­давливание или размозжение оторвав­шегося мениска. М.О. Фриданд пред­ложил классификацию повреждения менисков:

1) паракапсулярный отрыв мениска;

2) частичный или полный разрыв переднего рога мениска;

3) продольный разрыв тела хряща мениска — «ручка лейки» (эта форма повреждения чаще других ведет ко вклиниванию медиального мыщелка бедра в место разрыва мениска и к последующей «блокаде» сустава);

4) неполный или полный разрыв мениска в его средней части;

5) частичный или полный разрыв заднего рога мениска.

Травмы менисков почти всегда со­четаются с повреждениями других сег­ментов коленного сустава. Так, напри­мер, латеральный мениск часто страдает при повреждении передней крестообраз­ной связки. Повреждение медиального мениска почти никогда не обходится без травмы медиальной поверхности сустав­ной сумки и повреждения глубоких ко­сых пучков медиальной боковой связ­ки. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения медиальной бо­ковой связки — насильственное отве­дение голени или сочетание этого дви­жения с наружной ротацией голени при сгибании сустава — является одновре­менно и основным механизмом повреж­дения медиального мениска. Поэтому при каждой травме с таким механизмомперед врачом, обследующим спортсмена, стоит основной вопрос: ограничилась ли травма только суставной сумкой и меди­альной боковой связкой или в поврежде­ние вовлечен и медиальный мениск.

Первая помощь при повреждении мениска полностью аналогична прово­димой при травмах сумочно-связочного аппарата коленного сустава.