VI. Тематика ситуационных задач.

Примеры.

Задача 1

Больной А., 18 лет, госпитализирован с жалобами на слабость, повышенную температуру тела. В течение 7 дней головная боль,

температура 38°, недомогание. Лечился амбулаторно, диагноз: ОРВИ. На 8-й день болезни появилась темная моча, окружающие заметили желтушность кожи и склер, в связи с чем госпитализирован. Объективно: иктеричность кожи и слизистых. Пульс 60 ударов минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий чувствительный при пальпации эластичного края печени, выступающего на 2,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Моча цвета пива, кал обесцвечен. Известно, что «желтухой» заболели еще несколько человек по месту учебы.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

Гриппоподобный вариант преджелтушного периода в течение 7 дней, клинические проявления экскреторно-билиарного (желтуха, билирубинурия, ахолия кала), холацидемического (умеренные брадикардия и гипотония) и мезенхимально-воспалительного (гепатомегалия) синдромов наряду с данными эпидемиологического анамнеза о возможном контакте с больными желтухой позволяют поставить предварительный диагноз: вирусный гепатит А.

 

Задача 2

Больная К., 24 лет, заболела 04.08. постепенно: снижение аппетита, тошнота и тупые боли в подложечной области. В контакте с инфекционными больными не была, инъекций не получала. В момент госпитализации на 6-й день болезни состояние удовлетворительное. Кожа и склеры умеренно желтушны. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА Постепенное начало, диспепсический вариант преджелтушного периода в

течение 6 дней, проявления желтухи (экскреторно-билиарный синдром), умеренная гипотония (холацидемический синдром) и гепатомегалия (мезенхимально-воспалительный синдром) позволяют диагностировать острый вирусный гепатит неясной этиологии.

 

Задача 3

Больная И., 29 лет, поступила в клинику на 2 день болезни. Заболела остро, когда появился озноб, интенсивная боль в области висков и лба, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, ломота в теле, боли за грудиной, заложенность носа, температура 39°. Принимала аспирин. На следующий день мучительный сухой кашель, 1-кратная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,9°. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Выраженная гиперестезия. Слизистая зева отечная, синюшная, с единичными кровоизлияниями. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы над трахеей, перкуторно – без притупления. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Менингеальных симптомов нет.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.    

ЭТАЛОН ОТВЕТА Острое начало, фебрильная лихорадка и симптомы интоксикации, поражение

респираторного тракта с выраженными изменениями со стороны трахеи свидетельствуют в пользу гриппа. Тяжелое течение болезни обусловлено интоксикацией, гипертермией и проявлениями геморрагического синдрома.

 

Задача 4

Больная Д., 45 лет, в течение 3 дней наблюдалась терапевтом на дому. Заболела остро: озноб, температура 39,6°, резкая головная боль, светобоязнь, давление в глазных яблоках, слабость, боли в мышцах и суставах. На 2-й день присоединился сухой кашель, чувство саднения за грудиной. При первичном осмотре: кожные покровы чистые, бледные. ЧД 18, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы над трахеей. Тоны сердца приглушены, пульс 120 ударов в минуту. АД 100/50 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. На 3-й день болезни состояние резко ухудшилось: появилась адинамия, заторможенность, мышечная гипотония, нерезко выраженные менингеальные знаки. Через несколько часов больная потеряла сознание. Зрачковая реакция ослаблена. Появился симптом «плавающих яблок».

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз:грипп,тяжелаяформа.Осложнение:менингоэнцефалит.

В пользу гриппа свидетельствуют: острое начало, высокая лихорадка, интоксикация, характерные боли в мышцах и суставах, респираторный синдром (о. трахеит). Гипертермия, резко выраженная интоксикация, тахикардия, гипотония позволяют трактовать форму гриппа как тяжелую; нарушение сознания вплоть до потери на 3-й день болезни, симптом «плавающих яблок», нерезкие менингеальные симптомы свидетельствуют о поражении ЦНС в виде менингоэнцефалита с преобладанием поражения вещества головного мозга.

 

Задача 5

Больной Н., 17 лет, учащийся, поступил в стационар через 22 часа от начала заболевания с жалобами на сильную головную боль, озноб, температуру 38,5°, 3-кратную рвоту. Заболевание началось остро, когда появился озноб, температура 39,8°, появилась рвота, головокружение. К вечеру стал заторможенным. При поступлении состояние тяжелое. Больной заторможен. Температура 38,7°. Поза вынужденная: больной лежит на боку с подтянутыми к животу ногами. Лицо гиперемировано. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт.ст. Выражены менингеальные знаки. Патологические рефлексы отсутствуют. Из данных эпиданамнеза: в течение нескольких недель в общежитии было зарегистрировано несколько случаев заболевания менингококковым назофарингитом.

1. Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз

2. Ранние клинические признаки заболевания

3. Сроки появления менингеального симптомокомплекса

4. Диагностика и ожидаемые результаты исследования крови и ликвора.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Менингококковая инфекция, менингококковый менингит, тяжелой степени тяжести.

2. Острое начало на фоне полного благополучия, озноб, высокая температура, сильная головная боль в сочетании со рвотой и менингеальными симптомами; эпиданамнез.

3. Менингеальный симптомокомплекс (сильная головная боль в сочетании с рвотой и менингеальные симптомы) при менингококковом менингите появляются рано, часто в первые часы заболевания, и, как правило, резко выражены к концу первых суток болезни.

4. Микроскопия, ПЦР, гемокультура. Гемограмма: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ.

Люмбальная пункция: ликвор мутный, давление повышено, высокий плеоцитоз (более 1000 в 1 мм куб), нейтрофилов 100%.

 

Задача 6

На амбулаторном приеме больной Н. жалуется на умеренную головную боль, температуру до 37,5°, познабливание, першение в горле, заложенность носовых ходов, скудные выделения из носа слизисто-гнойного характера. При осмотре: застойная гиперемия неба и задней стенки глотки. Пульс 72 удара в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Жыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательны. Известно, что в семье очаг менингококковой инфекции.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Тактика врача.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Предварительный диагноз: менингококковая инфекция, менингококковый назофарингит. Обоснование диагноза: подострое начало

с незначительно выраженной интоксикацией, субфебрильной лихорадкой, симптомами о. назофарингита и данными эпидемиологического анамнеза о контакте с больными менингококковой инфекцией.

2. Госпитализация больного; обследование всех контактных лиц на наличие менингококконосительства; амбулаторное наблюдение за контактными лицами.

    

Задача 7

Больная М. 16 лет поступила в клинику через 12 часов от начала заболевания. Начало болезни острое: озноб, температура 39,5°, головокружение, повторная рвота (сначала съеденной пищей, затем «кофейной гущей»), боли в мышцах, суставах.

При поступлении состояние больной крайне тяжелое: глубокий сопор. Температура 36,8°. Черты лица заострены, на коже лица – липкий пот. На коже туловища, конечностей обильная геморрагическая сыпь, местами сливная, в центре некоторых элементов – некроз. Тотальный цианоз. ЧД 26 в минуту. Пульс нитевидный, АД 50/0 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Менингеальные знаки отрицательные.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Менингококковая инфекция, менингококцемия, молниеносная форма (менингококковый сепсис). Осложнения: ИТШ III ст.

Обоснование диагноза: бурное начало, фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация, геморрагический синдром (желудочное кровотечение), сроки появления геморрагической сыпи с характерной локализацией и некрозом; симптомы инфекционно-токсического шока IIIст.

– снижение температуры, тотальный цианоз, липкий пот, нитевидный пульс, выраженная гипотония, индекс Альговера >3.

Задача 8

Больной Г. 27 лет поступил в клинику в тяжелом состоянии на 6-й день болезни. Заболевание развивалось постепенно. Начало: недомогание, умеренная головная боль, боли в горле, температура в пределах 37,5°. Больной к врачу не обращался и продолжал работать. На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось, температура 39°, усиление головной боли, 1- кратная рвота. Через сутки температура 40,5°, резчайший озноб, повторная рвота, потеря сознания. В анамнезе закрытая черепно-мозговая травма 10 лет тому назад.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Температура 39,8°. Поза вынужденная: лежит на боку с согнутыми в коленях ногами. Периодически наступает резкое возбуждение и появляются клонико- тонические судороги мышц конечностей. Лицо ярко гиперемировано, гиперемия багрового цвета с цианотичным оттенком. Кожа сухая, горячая на ощупь. Сыпи нет. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт.ст. ЧД 32 в минуту. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание непроизвольное. Резко выражена ригидность затылочных мышц, определяются положительные симптомы Кернига и Бабинского справа. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Больной помещен в палату интенсивной терапии.  

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Тактика врача в момент поступления больного.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, резкоположительные менингеальные знаки, потеря сознания, психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги, миоз, повышение АД, брадикардия, тахипноэ, багрового цвета лицо с цианотичным оттенком и нарастающий цианоз свидетельствуют о наличии у больного гнойного менингита, осложненного отеком мозга.

Подострое начало заболевания, умеренная интоксикация, субфебрильная температура, боли в горле дают основание полагать, что заболевание началось специфическим менингококковым назофарингитом с последующей генерализацией процесса.

2. Наличие у больного клиники отека мозга (психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги, миоз, тахипноэ, гипертония, относительная брадикардия, характер гиперемии лица) являются противопоказанием к проведению срочной люмбальной пункции.

3. Неотложная терапия: дегидратация – фуросемид внутривенно, затем осмотические диуретики;

Дальнейшая терапия: антибиотики широкого спектра, проходящие через гематоэнцефалический барьер (цефтриаксон) внутривенно; кристаллоиды, коллоиды, ГКС и др.

 

Задача 9

Больная В. заболела остро – озноб, температура 37,9°, исчез аппетит, общее недомогание. На второй день болезни тошнота и однократная рвота, температура 38,5°. Госпитализирована на 6-й день болезни в состоянии средней тяжести. Температура 38,6°, умеренная головная боль. Слизистые зева бледные, на губах герпес. Кожа чистая. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество сухих рассеянных хрипов, перкуторно – легочный звук. Тоны сердца приглушены, пульс 74 удара минуту, удовлетворительных качеств. Язык обложен густым белым налетом, по бокам видны отпечатки зубов. Живот умеренно вздут. Печень и селезенка не пальпируются. При пальпации живота урчание в правой подвздошной области. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки. Через 2 дня стала пальпироваться селезенка. Температура держится в пределах 37,7-39°.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Оcтрое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, характерный налет на языке с отпечатками зубов на боковой поверхности, герпес, синдром гастроэнтерита, метеоризм, спленомегалия на 8-й день болезни позволяют заподозрить септическую форму сальмонеллеза.   

2. Бактериологическое исследование крови (3-кратный с интервалами 6 часов посев крови 10 мл на 10% желчный бульон), серологическое исследование (РНГА с эритроцитарными брюшнотифозными и сальмонелезными диагностикумами, реакция Видаля – парные сыворотки). Эспресс-методы – РИФ, ПЦР.

Задача 10

У больной 32 лет заболевание началось с повышения температуры до 38°, слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней температура утром 38°, вечером 39°, нарастала головная боль, слабость, исчез аппетит, отмечалась задержка стула, беспокоила бессонница. При осмотре участковым врачом на 7-й день болезни: состояние средней тяжести. Температура 38,4°, вялая, адинамичная, несколько заторможена. Кожа бледная, сухая, сыпи нет. Пульс 84 удара в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен густым серым налетом у корня, на боковых поверхностях опечатки зубов. Живот вздут, мягкий, при пальпации безболезненный, отмечаются увеличенные печень и селезенка, притупление перкуторного тона в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательны. Стул задержан 3 дня.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Тактика участкового врача.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Фебрильная лихорадка, синдром интоксикации (головная боль, адинамия, слабость, бессонница), симптомы поражения ЖКТ (снижение аппетита, метеоризм, запор, характерный налет на языке), со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная брадикардия, глухость тонов, гипотония; гепатолиенальный синдром - позволяют заподозрить брюшной тиф средней степени тяжести.

2. Госпитализация в инфекционную больницу, экстренное извещение в СЭС.

 

Задача 11

Больной К., 32 лет, заболел остро 28 августа. В первый день болезни температура с ознобом повысилась до 38,5°, исчез аппетит, умеренная головная боль, слабость, сухой кашель. В течение 4-х дней находился на амбулаторном лечении с диагнозом «бронхит». На 5 день болезни госпитализирован. При поступлении температура 39°. Больной активен, сознание ясное. Лицо гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер. На губах герпетические высыпания. Слизистые глотки без воспалительных явлений. Кожа без сыпи. Над легкими умеренное количество сухих хрипов, перкуторно - без притупления. Тоны сердца ясные чистые. Пульс ритмичный, 72 удара в минуту. АД – 100/70. Язык обложен белым налетом,  

суховат, отечен. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчание в слепой кишке. На 6-й день болезни на коже живота появились 8 элементов мономорфной розовой сыпи. Пальпируется край селезенки. Сформулировать и обосновать наиболее вероятный клинический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. В пользу брюшного тифа свидетельствуют лихорадка, интоксикация, характерный налет на языке, относительная брадикардия, метеоризм, урчание в слепой кишке, розеолезная сыпь, спленомегалия. Против этого диагноза говорит наличие ознобов, активность больного, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес, раннее появление сыпи (6-й день болезни).

2. Учитывая острое начало, отсутствие тифозного статуса, ремитирующий характер лихорадки, гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, раннее появление характерной экзантемы с типичной локализацией, наличие спленомегалии, можно заподозрить паратифозную инфекцию, возможно, паратиф А.

3. Уточнение диагноза: бактериологическое исследование крови, серологические исследования (см. задачу 9), с 12-14 дня болезни – бактериологическое исследование кала и мочи.

 

Задача 12

Больной Р. доставлен в клинику вместе с другими членами семьи. Заболели через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалуется на слабость, урчание в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, частый жидкий стул. Рвоты не было. Температура 38,5°. Пульс 88 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, частота дыхания 20 в минуту, АД

– 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации – урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, жидкий, обильный, зловонный с зеленью, слизь и кровь не обнаружены.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Групповой характер заболевания, связанного с употреблением одного

продукта несколькими членами семьи и сроки инкубационного периода характерны для пищевой токсикоинфекции. Острое начало, фебрильная лихорадка, умеренная интоксикация, судороги в икроножных мышцах, болезненность при пальпации кишечника, интактная сигмовидная кишка, синдром энтерита (частый жидкий стул с характерным цветом и запахом) позволяют заподозрить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму по типу о. энтерита, средней степени тяжести.

2. Экспресс- методы – РИФ, ПЦР. Бактериологическое исследование - посев кала на тифо-паратифозную группу (среда Эндо), гемокультура – посев крови в 10% желчный бульон; серологическое исследование - РНГА с эритроцитарными сальмонеллезными диагностикумами (диагностический титр 1:160), РА с сальмонеллезными диагностикумами (диагностический титр 1:200).

 

Задача 13

Больной П., 19 лет, обратился с жалобами на резкие схваткообразные боли

в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39°. Заболел остро 6 часов назад, когда появились вышеуказанные жалобы. При осмотре: состояние больного тяжелое. Вялый, бледный, кожные покровы сухие чистые. Пульс 100 ударов

в минуту удовлетворительных качеств. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, АД 90 /60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы. Стул скудный, с примесью слизи и крови.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острое начало, выраженная интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, гипотония; стул без счета, спазмированная сигмовидная кишка, тенезмы, «ректальный плевок» (синдром дистального колита) позволяют предположить дизентерию (клинически), тяжелое течение

2. Лабораторная диагностика: бактериологический метод – посев кала на дизентерийную группу (среда Плоскирева); серологический метод – РНГА с эритроцитарным дизентерийным диагностикумом (диагностический титр 1:160). Экспресс-метод – РИФ. Копрологическое исследование - более 30-50 лейкоцитов, эритроциты и измененные эпителиальные клетки.

 

Задача 14

Больная Ю., 36 лет, поступила в клинику с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в 1-й день болезни с жалобами на общую слабость, рвоту, жидкий стул. Утром у больной появились неприятные ощущения в животе, частый жидкий стул вначале каловый, затем водянистый. Вскоре присоединилась многократная рвота. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 36,2°. Сухость слизистых. Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/ 60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в области эпигастрия, Стул водянистый с белыми хлопьями до 15 раз в день. Частые судороги конечностей. Сосед пациентки госпитализирован 3 дня назад с подозрением на холеру.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Холера, средней степени тяжести. Осложнения: обезвоживание III степени. Гиповолемический шок I ст.

Диагноз основан на характерных жалобах (слабость, частый жидкий стул, предшествующий рвоте), данных эпидемиологического анамнеза (контакт с соседом, госпитализированным с подозрением на холеру), сроках инкубационного периода (3 дня), данных объективного осмотра: синдром острого гастроэнтерита, тахикардия, гипотония, судороги конечностей.

Тяжесть состояния обусловлена обезвоживанием Ш степени (сухость слизистых, стул до 15 раз в день, признаки гиповолемического шока I степени, о чем свидетельствуют показатели гемодинамики (индекс Альговера 1,4).

 

Задача 15

Врач скорой помощи, осматривая больного на дому, выявил у последнего энтерит с признаками обезвоживания. Из эпидемиологического анамнеза известно, что 7 дней назад больной прибыл из Пакистана, где в течение года наблюдалась эпидемическая вспышка холеры.

Предварительный диагноз. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Наличие у больного синдрома о. энтерита с обезвоживанием,

пребывание пациента на эндемичной территории по холере (Пакистан) заставляет заподозрить холеру. Холера относится к группе ООИ.

2. При обнаружении больного с подозрением на холеру, врач обязан провести в очаге следующие мероприятия:

а) предпринять все меры личной профилактики с учетом механизма передачи (фекально-оральный); б) сообщить о подозрении на ООИ по телефону своему начальнику

в) составить список контактных лиц; г) незамедлительно сообщить в эпидбюро города (Отдел учета и

регистрации инфекционных и паразитарных заболеваний) об угрозе распространения ООИ, получить единый эпидемиологический номер очага (на больного и всех контактных, включая врача, который выявил очаг); д) вызвать санитарный транспорт через бюро госпитализации;     

е) госпитализировать больного с подозрением на холеру одним транспортным средством, контактных - другим транспортным средством; ж) эпидемиолог Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ проводит обследование очага и разрабатывает схему мероприятий; е) заключительная дезинфекция проводится Городской станцией дезинфекции.

 

Задача 16

Больная А., 41 года, заболела остро 15.09., когда появился «туман и сетка» перед глазами (не смогла читать газету), несколько часов спустя появилось двоение предметов перед глазами. Каких-либо иных проявлений болезни не отмечала. Обратилась к окулисту. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Наблюдается снижение остроты зрения вблизи на оба глаза, диплопия, птоз, мидриаз. Зрачки одинаковой величины и формы, хорошо реагируют на свет. Цветоощущение в норме. Среды глаз прозрачны. Глазное дно без патологии. Глазное давление нормально. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что за 10 часов до заболевания ела маринованные грибы собственного консервирования (открыла новую банку). Вместе с ней ели грибы муж и мать, у которых отмечалось кратковременное послабление стула, затем развились подобные симптомы.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Перечислить необходимые лабораторные методы обследования.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острое начало заболевания, короткий инкубационный период (10 часов), отсутствие лихорадки, офтальмоплегический синдром и данные эпидемиологического анамнеза – употребление продукта домашней консервации и одновременное заболевание 3 членов одной семьи, свидетельствуют в пользу ботулизма, легкой степени тяжести.

2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать промывные воды, кал, мочу и кровь больной и членов ее семьи на наличие ботулотоксина. Если возможно, исследовать на наличие ботулотоксина остатки грибов.

 

Задача 17

Больной 42 лет, работник свинофермы, заболел остро: озноб, температура 39,8, ломота в теле. В последующие дни температура колебалась в пределах 38,5-40°. Жаловался на сильные боли в мышцах спины и нижних конечностей. Госпитализирован на 4-й день болезни. 

При поступлении: интенсивная гиперемия и одутловатость лица. Склерит. Коньюктивит. Кровоизлияния в склеры. На 5-й день болезни температура 37,5°, появилась желтушность кожи и склер. Пульс 140 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких без патологических изменений. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка.не пальпируется. Постукивание по пояснице болезненно с обеих сторон. Моча цвета пива, за сутки около 500 мл. пальпация икроножных мышц резко болезненна. Менингеальные симптомы отрицательны.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Лептоспироз, желтушная форма, средней степени тяжести.

Обоснование диагноза: острое начало болезни, сопровождающееся высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией, миалгии, в том числе в мышцах ног, гиперемия лица, склерит, коньюктивит и кровоизлияния в склеры, возникновение желтухи на 5-й день болезни на фоне снижения температуры и артериального давления, гепатоспленомегалия, холурия, олигурия свидетельствуют в пользу желтушной формы лептоспироза.

Предполагаемый диагноз подтверждают данные эпидемиологического анамнеза (профессия больного).

2. Темнопольная микроскопия крови и мочи; гемокультура, уринокультура; серологическая диагностика – РАЛ, РМА с живыми лептоспирами, РНГА с лептоспирозными антигенами в парных сыворотках, взятых на первой неделе болезни и затем через 10-14 дней; биологическая проба (морские свинки).

 

Задача 18

Больной М, 34 года, поступил в инфекционную клинику 3.08 в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Со слов жены, был в командировке в Нигерии, домой прибыл 28.07, а в ночь на 31.07. появился озноб, температура 39,4°, однократно - рвота, 5 раз - жидкий стул, обильно потел. В последующие 3 дня температура колебалась в пределах 39-41,5°, что сопровождалось ознобами и потами. К вечеру 3.08 стал беспокойным, бредил, затем потерял сознание. В прошлом ничем не болел. При осмотре: больной без сознания, реакция зрачков на свет отсутствует. Температура 40,5°. Одышка, ЧД 38, дыхание поверхностное, рассеянные сухие хрипы. Пульс 130 ударов минуту, ритмичный, АД 90/60. Кожа без сыпи; цвет лица землистый, склеры иктеричны. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, на пальпацию живота больной не реагирует. Увеличены печень и селезенка. Выражена ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз. 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Основной диагноз: малярия тропическая.

Осложнения: малярийная кома.

Обоснование диагноза: поскольку больной прибыл из эндемичного региона, при возникновении любой лихорадки в первую очередь следует думать о тропической малярии. Отсутствие сознания и фотореакции свидетельствуют о коме.

2. Микроскопия крови («толстая капля» и мазок); кровь для исследования берется в любой момент независимо от температуры. Для выявления антигенов малярийных плазмодиев возможно использование тестов для экспресс-диагностики на основе ИФА.

 

Задача 19

Больной А., 53-х лет заболел остро, когда появилось затрудненное открывание рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, живота. К концу первых суток появились клонические судороги, которые вначале повторялись через 1-1,5 часа, затем участились до 2-3 раз в течение часа. Экстренно госпитализирован. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 40°. Бледен, резкая потливость кожных покровов. Дисфагия. Частые клонические судороги с нарушением дыхания. Пульс 160 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 140/95 мм рт.ст. В легких картина двухсторонней пневмонии. Доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание затруднены. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.

Сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Столбняк, тяжелое течение.

Обоснование диагноза: травма конечности, короткий инкубационный период (6 дней), тризм, спазм глотательной мускулатуры, ригидность всех групп мышц, судорожный синдром, нарушения сердечной деятельности, двухсторонняя пневмония, нарушение стула и мочеиспускания.

Задача 20

Больной Н., пастух верблюдов, заболел внезапно, когда появился резкий озноб, температура 40°, сильная головная боль, головокружение, рвота. В этот же день был госпитализирован. Установлено, что среди верблюдов был падеж. При осмотре состояние больного крайне тяжелое. Возбужден, лицо гиперемировано, коньюктивит, речь невнятная. Температура 40,5°. кожа влажная, сыпи нет. ЧД 36 в минуту. Над легкими в задних отделах    

прослушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. При глубоком вдохе отмечается боль в груди с обеих сторон. Кашель редкий, мокрота жидкая, кровянистая, обильная. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. АД 90/60 мм р.ст. Пульс 120 в минуту. Язык сухой, покрыт густы белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки отсутствуют.

Сформулировать и обосновать предварительный клинико- эпидемиологический диагноз. Лабораторное подтверждение диагноза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Чума, первично-легочная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза: данные эпидемиологического анамнеза: падеж верблюдов, которые могут болеть чумой (легочной формой). Заражение больного произошло воздушно-капельным путем. В пользу диагноза говорят клинические данные: внезапное начало, резко выраженная интоксикация, скудные аускультативные данные при обильной жидкой кровянистой мокроте, снижение сердечно-сосудистой деятельности.

2. Для подтверждения диагноза необходимо выделить и идентифицировать чистую культуру возбудителя. Обязательно биологическое исследование выделенной культуры. У данного больного необходимо бактериологически исследовать мокроту и кровь. Серологические реакции (агглютинации, РСК и РПГА) используют для постановки ретроспективного диагноза, а также при обследовании природных очагов чумы.